張楠，姜萬維，劉宏武

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連116001）

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，微創(chuàng)手術(shù)逐漸普及，腹腔鏡下行相關(guān)外科手術(shù)因其切口小、出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快，已經(jīng)逐漸取代開腹手術(shù)[1-2]。雖然微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)面較小，但腹腔鏡下胰十二指腸切除手術(shù)由于其操作時間較開腹手術(shù)長，患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)更加顯著[3]。因此，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及血流動力學(xué)的控制對于改善患者預(yù)后及身體機能的恢復(fù)具有重要意義[4-5]。目前麻醉臨床工作的重點是保障患者圍手術(shù)期生命安全，緩解患者術(shù)后疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)[6]。然而，由于麻醉藥物本身的副作用，臨床用藥要求麻醉藥品適量且合理，盡可能減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，促進患者機能恢復(fù)[7-8]。臨床緩解疼痛的方法較多，如術(shù)后給予自控鎮(zhèn)痛泵，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵取決于圍手術(shù)期的麻醉管理。有研究提出全身麻醉（general anesthesia，GA）聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯（thoracic paravertebral nerve block,TPVB）能夠更好地緩解圍手術(shù)期疼痛[9-12]。TPVB 能夠作用于同側(cè)交感神經(jīng)，阻斷腹腔臟器因組織損傷及氣腹時二氧化碳刺激神經(jīng)末梢引起的疼痛。本研究主要探討GA 聯(lián)合TPVB 用于腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院擇期擬行腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的患者90例。其中，男性48例，女性42例；年齡35～65歲；ASA I、II級。排除標準：①有麻醉藥物過敏史，長期服用精神類藥物者；②穿刺點局部感染；③有凝血功能不全、消化系統(tǒng)潰瘍、內(nèi)分泌疾病、心肝腎等重要臟器功能不全及免疫系統(tǒng)疾病者；④有脊柱側(cè)彎及外傷史者；⑤重度肥胖者；⑥妊娠患者。采用隨機數(shù)字表法將其分為雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯組（TPVB+GA組）和全身麻醉組（GA組），每組45例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行常規(guī)訪視，告知麻醉風(fēng)險，簽署麻醉知情同意書，術(shù)前禁食8 h，禁水4 h。所有患者入室前給予阿托品0.5 mg 肌內(nèi)注射。進入手術(shù)室后予生命體征監(jiān)測[心電圖（ECG）、體溫、心率（HR）、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓]，TPVB+GA 組于麻醉誘導(dǎo)前使用多普勒超聲尋找并確定胸椎T8、T9椎間穿刺點并標記。消毒鋪巾后，穿刺點予1%的利多卡因皮下注射，在超聲引導(dǎo)下將腰麻穿刺針刺入穿刺點，深度≤4 cm，回抽無血后給予10 ml 0.5%的羅哌卡因，對側(cè)相同。兩組患者均行GA。麻醉誘導(dǎo)：給予患者面罩吸氧3 min，丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖2 mg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 靜脈注射，患者呼之不應(yīng)后給予氣管插管通氣，連接麻醉機。麻醉維持：丙泊酚4～7 mg/（kg·h）泵注，瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）泵注，苯磺順阿曲庫銨每隔30 min 靜脈注射。麻醉機設(shè)置：呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg，潮氣量7～8 ml/kg，呼吸頻率維持在16～20 次/min，氣腹壓維持在12～15 mmHg。手術(shù)結(jié)束，送至麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標

分別在入室時（T0）、GA 誘導(dǎo)后5 min（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）時采集患者外周靜脈血2 ml，采用ELISA 法測定皮質(zhì)醇（Cor）、血糖（Glu）及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）濃度，相關(guān)試劑盒均購自武漢基因美生物科技有限公司；記錄兩組患者不同時間點的平均動脈壓（MAP）和HR；視覺模擬評分法（VAS）評定術(shù)后2h、4h、12h 和24 h 的疼痛強度，記錄術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較

兩組患者年齡、體重、身高、手術(shù)耗時和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），瑞芬太尼與丙泊酚用量，TPVB+GA 組低于GA 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較 （n=45，±s）

表1 兩組患者一般情況的比較 （n=45，±s）

組別年齡/歲體重/kg 身高/cm 手術(shù)耗時/min 術(shù)中出血量/ml 瑞芬太尼/mg 丙泊酚/mg GA組TPVB+GA組t 值P 值38.6±8.7 35.6±7.5 6.117 0.761 56.9±10.2 58.3±9.9 4.491 0.621 168.5±20.3 170.2±22.4 11.222 0.493 162.4±20.1 169.3±22.7 8.173 0.161 474.4±25.6 467.2±32.1 32.015 0.070 4.1±0.03 3.6±0.05 1.296 0.027 678±2.52 612±3.16 22.817 0.031

2.2 兩組患者圍手術(shù)期MAP、HR比較

兩組患者在T0、T1、T2、T3和T4時間點的MAP、HR 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的MAP、HR 無差異（F=19.113 和25.126，P=0.079和0.128）；②兩組間MAP、HR有差異（F=76.176 和53.162，均P=0.000），T3和T4時間點TPVB+GA 組的MAP 低于GA 組，T2、T3和T4時間點TPVB+GA 組的HR 低于GA 組，TPVB+GA 組的血流動力學(xué)相對更穩(wěn)定；③兩組MAP和HR的變化趨勢有差異（F=16.261 和19.042，均P=0.000）。見表2、3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期MAP比較 （n=45，mmHg，±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期MAP比較 （n=45，mmHg，±s）

注：?與GA組比較，P ＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4 GA組TPVB+GA組87.36±13.78 80.32±10.04?93.66±10.88 92.45±10.01 83.45±8.99 81.34±8.41 85.05±7.93 63.91±10.39?82.56±12.09 77.67±11.28?

表3 兩組患者圍手術(shù)期HR比較 （n=45，次/min，±s）

表3 兩組患者圍手術(shù)期HR比較 （n=45，次/min，±s）

注：?與GA組比較，P ＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4 GA組TPVB+GA組67.88±11.45 62.45±12.79?79.76±12.89 75.65±10.76 70.98±9.55 67.56±10.43 69.78±11.45 63.20±12.09?69.27±10.06 64.23±11.45?

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

兩組術(shù)后2 h、4 h、12 h 和24 h 的VAS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的VAS無差異（F=6.623，P=0.196），②兩組間術(shù)后VAS 評分有差異（F=43.137，P=0.000），TPVB+GA 組的VAS 評分低于GA 組，TPVB+GA 組的鎮(zhèn)痛效果相對更好；③兩組術(shù)后VAS 評分變化趨勢有差異（F=10.729，P=0.000）。見表4。

2.4 兩組患者不同時間點Cor、Glu 及ACTH 濃度比較

兩組患者T0、T1、T2、T3和T4時間點Cor、Glu及ACTH 濃度的比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的Cor、Glu 及ACTH 濃度有差異（F=118.318、58.813 和11.620，均P=0.000）；②兩組間的Cor、Glu 及ACTH 濃度有差異（F=68.721、22.629 和92.128，均P=0.000），T2、T3和T4時GA 組的Cor、ACTH 濃度高于TPVB+GA 組，T3和T4時GA 組的Glu 濃度高于TPVB+GA 組，TPVB+GA 組應(yīng)激反應(yīng)相對較??；③兩組Cor、Glu 及ACTH 濃度的變化趨勢有差異（F=26.193、29.704和16.931，均P=0.000）。見表5～7。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分比較 （n=45，±s）

表4 兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分比較 （n=45，±s）

?

表5 兩組患者不同時間點Cor的比較 （n=45，nmol/L，±s）

表5 兩組患者不同時間點Cor的比較 （n=45，nmol/L，±s）

注：①與T0比較，P ＜0.05；②與GA組比較，P ＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4 GA組TPVB+GA組367.3±33.8①321.3±40.4②293.6±41.84 282.45±43.1 323.45±48.9 319.34±54.1 385.0±47.93①333.9±40.3②392.5±42.9①337.67±41.2①②

表6 兩組患者不同時間點Glu的比較 （n=45，mmol/L，±s）

表6 兩組患者不同時間點Glu的比較 （n=45，mmol/L，±s）

注：①與T0比較，P ＜0.05；②與GA組比較，P ＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4 GA組TPVB+GA組6.0±0.9①5.5±0.7①②5.1±0.8 4.8±1.0 5.4±0.9 5.2±0.8 5.7±1.1①5.7±0.8 6.3±0.7①5.6±0.9①②

表7 兩組患者不同時間點ACTH的比較 （n=45，ng/L，±s）

表7 兩組患者不同時間點ACTH的比較 （n=45，ng/L，±s）

注：①與T0比較，P ＜0.05；②與GA組比較，P ＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4 GA組TPVB+GA組21.1±2.7①17.6±2.3②14.1±2.8 13.9±2.7 14.8±2.5 14.6±2.4 19.7±2.4 15.4±2.0②23.2±2.9①18.4±2.5①②

2.5 兩組患者不良反應(yīng)的比較

兩組患者術(shù)中低血壓、皮膚瘙癢及頭暈發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），GA 組高于TPVB+GA 組。見表8。

表8 兩組患者不良反應(yīng)的比較 例（%）

3 討論

本研究采用超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TPVB，未發(fā)生血管損傷、氣胸、脊髓麻醉等并發(fā)癥，阻滯效果確切。胸椎的解剖特點為：胸椎棘突與椎體之間呈銳角，整個呈疊瓦狀排列，這造成行胸椎段硬膜外穿刺要求很高，棘突間隙小且進針角度大，同時患者多為老年人，常存在韌帶、骨質(zhì)鈣化，椎間隙更小，其胸段穿刺損傷及失敗發(fā)生率更高。同時，有學(xué)者提出老年患者運用硬膜外鎮(zhèn)痛，容易引起循環(huán)不穩(wěn)，可能增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至延長住院時間。既往行TPVB 常根據(jù)解剖標識定位，因此有報道稱TPVB 的失敗率為6%～10%，與硬膜外穿刺失敗率相似，但導(dǎo)致的一系列合并癥如低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于靜脈及硬膜外麻醉[13]。隨著超聲技術(shù)的運用，TPVB 的失敗案例已很少見到，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低。本研究采用實時超聲引導(dǎo)下短軸平面內(nèi)行TPVB，選用高頻探頭辨認椎旁結(jié)構(gòu)后，采用平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺針至椎旁間隙，在保證神經(jīng)節(jié)阻滯的成功率的同時，極大地減少鄰近組織的損傷，操作中能清晰顯示胸膜，可有效地避免氣胸、全脊髓麻醉的發(fā)生。

TPVB 能夠作用于同側(cè)交感神經(jīng)，阻斷腹腔臟器組織損傷及氣腹時二氧化碳溶解刺激神經(jīng)末梢引起的疼痛[14]。GA 聯(lián)合TPVB 是保持圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定的重要方式之一，TPVB 可有效地阻斷傷害性的刺激向大腦中樞傳遞，從而降低機體內(nèi)去甲腎上腺素與腎上腺素的分泌，從而避免血流動力學(xué)的大幅波動[15]；TPVB 還可以在圍手術(shù)期發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛效果，因此可以降低GA 中藥物的用量。本研究結(jié)果顯示，GA+TPVB 組術(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，而術(shù)中低血壓的發(fā)生率與GA 組無差異，從而進一步保障患者術(shù)中安全。另外，本研究中，TPVB+GA 組不同時間點的VAS 低于GA 組，說明GA 聯(lián)合TPVB 能夠有效地緩解術(shù)后疼痛。

圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)是由于機體在術(shù)中因各種強烈刺激導(dǎo)致的以交感神經(jīng)興奮與下丘腦—垂體前葉—腎上腺皮質(zhì)反饋系統(tǒng)激活為主要方式的一種非特異性防御反應(yīng)。此時機體會分泌更多ACTH，進而使Cor 濃度升高，還會引發(fā)機體的胰島素抵抗，促進肝糖原分解、糖異生出現(xiàn)。機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)是血流動力學(xué)的大幅波動、代謝率驟升、腎上腺激素的大量釋放及出現(xiàn)糖耐量異常[16-18]。本研究結(jié)果顯示，T2～T4時ACTH、Cor 濃度，GA 組高于TPVB+GA 組；T3～T4時Glu 濃度，GA 組高于TPVB+GA 組，間接反映出GA 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TPVB 能夠有效地減輕患者術(shù)后急性疼痛，從而減輕急性疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后的整體恢復(fù)及遠期預(yù)后。除此之外，GA+TVPB 組圍手術(shù)期麻醉藥的使用量及圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于GA 組，進一步說明TVPB 能夠有效地緩解內(nèi)臟疼痛引起的不適。

綜上所述，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)采用GA 聯(lián)合TPVB 能夠有效地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。