劉建，何苗

（重慶市急救醫(yī)療中心 骨科，重慶400014）

對多節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術(shù)治療首選頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，通過離斷、掀開及固定C3～6或C7側(cè)椎板達(dá)到治療目的[1]。但患者術(shù)后較易發(fā)生軸性疼痛，同時頸椎曲度丟失，活動度下降幅度較大，不利于臨床預(yù)后改善[2]。流行病學(xué)報道提示[3]，為糾正以上缺陷，超過15%的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者頸后路常規(guī)椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后需接受二次手術(shù)；而術(shù)后再關(guān)門患者療效明顯遜于未再關(guān)門患者，約30%～45%出現(xiàn)頸椎曲度恢復(fù)欠佳；此外，常規(guī)術(shù)式對頸后肌群、韌帶等軟組織損傷導(dǎo)致術(shù)后固定時間延長，難以實現(xiàn)早期頸椎鍛煉[4]。如何有效解決上述問題，以及提高≥3 個節(jié)段脊髓型頸椎病患者癥狀和功能的恢復(fù)效果，改善遠(yuǎn)期預(yù)后越來越受到人們的重視。部分國外學(xué)者認(rèn)為保留C2肌肉附著和C7半棘肌有助于保護(hù)頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者的軟組織功能，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)活動功能恢復(fù)，同時小樣本報道中亦證實該微創(chuàng)術(shù)式療效[5]。本文通過觀察探討頸后路微創(chuàng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)對≥3 個節(jié)段脊髓型頸椎病患者療效及安全性的影響，旨在為微創(chuàng)手術(shù)方案應(yīng)用積累更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年12月重慶市急救醫(yī)療中心收治的≥3 個節(jié)段脊髓型頸椎病患者80 例作為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和微創(chuàng)組，每組40 例。納入的患者均確診為脊髓型頸椎病[6]，同時存在≥3 個節(jié)段受累，年齡18～75 歲，排除既往行頸椎手術(shù)、嚴(yán)重椎間盤退變、后方韌帶復(fù)合體損傷、頸前凸消失、頸后凸畸形、頸椎失穩(wěn)、急性脊髓損傷、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎及其他手術(shù)禁忌證者。對照組：男性26 例，女性14 例；平均年齡（64.30±7.86）歲，平均病程（40.78±6.17） 個月，平均VAS評分（6.14±1.27）分；微創(chuàng)組：男性24 例，女性16 例；平均年齡（64.72±7.99） 歲，平均病程（41.23±6.30）個月，平均VAS 評分（6.04±1.23）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均行全身麻醉，常規(guī)擺放俯臥位并固定頭部，維持頸椎略向前屈和雙肩后拉狀態(tài)；手術(shù)選擇后正中入路，作C2～7縱切口，沿白線有效分離椎旁肌，充分減壓病變節(jié)段棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。

1.2.1 頸后路微創(chuàng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)（微創(chuàng)組）首先咬除C3～6棘突頂端，于癥狀較重側(cè)開門，對于癥狀相當(dāng)者首選左側(cè)開門；骨槽位于雙側(cè)小關(guān)節(jié)距內(nèi)側(cè)緣2～3 mm 處，磨鉆椎板達(dá)開門側(cè)椎板內(nèi)側(cè)及硬脊膜囊，同時在對側(cè)椎板處骨槽開鑿至深層皮質(zhì)；如合并C2～3脊髓壓迫，應(yīng)完整切除C3椎板和C2～3黃韌帶下緣；如合并C6～7脊髓壓迫，應(yīng)切除C6～7黃韌帶及C7穹頂部分椎板，對椎管進(jìn)行潛行減壓，同時保留完整C7椎板，最后掀開C4～6椎板咬除小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣；選擇適宜大小微型鈦板置入并固定在椎板及側(cè)塊，徹底止血后放置引流管、縫合切口。

1.2.2 頸后路常規(guī)椎管擴(kuò)大成形術(shù)（對照組）于C3～6間行椎管擴(kuò)大成形，保留C7椎板，于兩側(cè)開鑿骨槽后再處理C6～7（具體操作同微創(chuàng)組），掀開C3～6椎板后選擇適宜大小微型鈦板逐個固定對應(yīng)椎板，其他手術(shù)操作均同微創(chuàng)組。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水劑及激素應(yīng)用，同時采用抗生素靜脈滴注48 h 預(yù)防感染；術(shù)后引流量＜50 ml/d 時拔除引流管；術(shù)后第3 天起在頸托保護(hù)下離床活動，行圍領(lǐng)固定2 周，2 周后行主動頸部肌肉鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后均隨訪12 個月，觀察指標(biāo)包括：①手術(shù)時間；②術(shù)中失血量；③術(shù)后住院時間；④總治療費用；⑤神經(jīng)活動功能改善評分，評價采用日本骨科協(xié)會評估治療（JOA 評分），分值越高提示療效越佳[7]；⑥頸椎曲度，計算采用Harrison法[7]；⑦頸椎曲度指數(shù)，計算采用CCI 法[7]；⑧頸椎活動度，計算采用Gore 公式[7]；⑨術(shù)后軸性疼痛判定，標(biāo)準(zhǔn)采用17 分評分法即為可、差[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間及總治療費用比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組總治療費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），微創(chuàng)組低于對照組。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后JOA評分、頸椎曲度、頸椎曲度指標(biāo)及頸椎活動度比較

兩組手術(shù)前后JOA 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后高于術(shù)前；兩組術(shù)后JOA 評分組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)前后頸椎曲度、頸椎曲度指標(biāo)及頸椎活動度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后低于術(shù)前；兩組術(shù)后頸椎曲度、頸椎曲度指數(shù)及頸椎活動度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），微創(chuàng)組高于對照組。見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間及總治療費用比較 （n=40，±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間及總治療費用比較 （n=40，±s）

組別手術(shù)時間/min 術(shù)中失血量/ml 術(shù)后住院時間/d 總治療費用/元對照組微創(chuàng)組t 值P 值149.27±35.86 157.82±37.44 1.024 0.341 165.49±36.98 157.90±33.65 0.365 0.729 10.85±1.93 10.40±1.85 0.510 0.624 37 204.60±6 952.64 26 461.33±4 736.90 12.236 0.000

表2 兩組手術(shù)前后JOA評分、頸椎曲度、頸椎曲度指標(biāo)及頸椎活動度比較 （n=40，±s）

表2 兩組手術(shù)前后JOA評分、頸椎曲度、頸椎曲度指標(biāo)及頸椎活動度比較 （n=40，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別頸椎曲度/（°）術(shù)前25.39±7.81對照組JOA評分術(shù)前7.35±1.08術(shù)后12個月13.82±2.04?術(shù)后12個月16.10±3.79?術(shù)后12個月14.62±3.92?頸椎曲度指數(shù)/%術(shù)前22.98±5.29頸椎活動度/%術(shù)前37.70±5.53術(shù)后12個月23.78±3.09?25.57±7.95 0.275 0.782微創(chuàng)組t 值P 值7.20±1.02 0.311 0.764 14.20±2.13?2.635 0.028 18.84±5.32?2.679 0.037 17.18±4.65?4.17 0.000 22.73±5.42 0.173 0.871 38.04±5.57 0.267 0.804 29.40±3.86?4.335 0.000

2.4 兩組軸性疼痛發(fā)生率比較

對照組和微創(chuàng)組軸性疼痛發(fā)生率分別為37.50%（15/40）和7.50%（3/40），兩組軸性疼痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.513，P=0.015），微創(chuàng)組低于對照組。

3 討論

采用頸后路常規(guī)椎管擴(kuò)大成形術(shù)多節(jié)段脊髓型頸椎病患者術(shù)后軸性疼痛發(fā)生率在部分人群高達(dá)50%～60%，所形成的頸肩部疼痛和肌肉痙攣狀態(tài)嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，不利于術(shù)后早期康復(fù)[8]；同時術(shù)中對軟組織明顯損傷，導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷加重，且術(shù)后需長時間固定，可能是導(dǎo)致術(shù)后軸性疼痛發(fā)生重要原因[9]。如何通過改進(jìn)手術(shù)操作從而保護(hù)患者頸椎后部軟組織結(jié)構(gòu)及功能完整性，已逐漸成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題。

以往頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)中在剝除棘突兩側(cè)椎旁肌肉同時，還需對部分棘突及棘間韌帶進(jìn)行切除方可完成治療，但以上處理往往造成頸后部生物力學(xué)穩(wěn)定性喪失，易誘發(fā)術(shù)后頸椎生理曲度丟失[10]；而術(shù)后對頸部長時間固定，亦嚴(yán)重影響頸椎曲度及活動度恢復(fù)進(jìn)程[11]。本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后頸椎曲度、頸椎曲度指數(shù)及頸椎活動度均低于術(shù)前；微創(chuàng)組術(shù)后頸椎曲度、頸椎曲度指數(shù)及頸椎活動度高于對照組，提示頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)用于≥3 個節(jié)段脊髓型頸椎病患者術(shù)后可出現(xiàn)程度不一頸椎曲度及活動度損傷，但微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)用更有助于保護(hù)頸椎曲度及活動度，療效優(yōu)于常規(guī)術(shù)式；微創(chuàng)術(shù)式操作過程中通過切除C3椎板，避免C3椎板掀開繼發(fā)周圍肌群異常刺激，保護(hù)頸半棘肌結(jié)構(gòu)功能完整，這對改善術(shù)后頸椎曲度和活動度丟失具有重要意義[12]。同時兩組術(shù)后JOA 評分高于術(shù)前；兩組術(shù)后JOA 評分組間比較有差異，證實3 個及以上節(jié)段脊髓型頸椎病患者行頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)可有效改善頸椎神經(jīng)活動功能，且微創(chuàng)術(shù)式療效與常規(guī)術(shù)式接近。

多項臨床報道證實[13-14]，椎管擴(kuò)大成形術(shù)中采用微型鋼板進(jìn)行固定可有效預(yù)防脊髓再壓迫現(xiàn)象，同時小關(guān)節(jié)囊鋼板固定還能夠避免頸部神經(jīng)誤傷；此外微型鋼板的置入通過提高更為堅強(qiáng)支撐力，可縮短圍領(lǐng)保護(hù)時間，實現(xiàn)早期頸部肌肉功能鍛煉。但微型鋼板費用較高，常規(guī)術(shù)式中需要置入多塊，往往加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而微創(chuàng)術(shù)式僅需1 或2 塊微型鋼板即可完成固定，較常規(guī)術(shù)式顯著減少，這對降低總治療費用具有重要意義；本研究結(jié)果中，微創(chuàng)組總治療費用低于對照組，進(jìn)一步證實以上觀點。

頸后路常規(guī)椎管擴(kuò)大成形術(shù)中對頸半棘肌進(jìn)行廣泛剝離以保證C3椎板顯露滿意、達(dá)到良好的開門效應(yīng)；但對頸椎周圍軟組織復(fù)合體損傷易影響頸椎正常后伸，引起生理前凸丟失、頸椎活動度下降，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)術(shù)后軸性疼痛[15]；同時C3椎板掀開操作還可能損傷頸半棘肌功能，降低頸后側(cè)肌肉穩(wěn)定性，增加軸性疼痛發(fā)生率[16]。而本研究所采用頸后路微創(chuàng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)在常規(guī)術(shù)式操作上進(jìn)行優(yōu)化，即已翻轉(zhuǎn)C4～6椎板后成形、切除C3椎板等措施，一方面可實現(xiàn)椎板有效暴露及充分減壓，另一方面還有助于保護(hù)病變椎體周圍半棘肌正常結(jié)構(gòu)功能，促進(jìn)頸椎神經(jīng)活動功能恢復(fù)。本研究結(jié)果中，微創(chuàng)組軸性疼痛發(fā)生率低于對照組，表明頸后路微創(chuàng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)應(yīng)用有助于避免3 個及以上節(jié)段脊髓型頸椎病患者術(shù)后軸性疼痛發(fā)生，這對提高總體療效及避免再次手術(shù)具有重要意義。

綜上所述，頸后路微創(chuàng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療≥3 個節(jié)段脊髓型頸椎病可有效保護(hù)頸椎曲度，提高頸椎活動度，降低治療費用和軸性疼痛發(fā)生風(fēng)險，且對頸椎神經(jīng)活動功能改善效果不遜于常規(guī)術(shù)式。因納入樣本量不足，隨訪時間相對較短，單中心等制約，所得結(jié)論仍需更深入研究確證。