秦江梅，王芳，林春梅，張艷春，張麗芳

2020年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕9號(hào)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》）［1］，拉開(kāi)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國(guó)家監(jiān)測(cè)、省級(jí)考核的序幕。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核從2010年“兩衛(wèi)”實(shí)施績(jī)效工資開(kāi)始，已經(jīng)走過(guò)10年之路，績(jī)效考核指標(biāo)體系不斷完善，對(duì)考核作用認(rèn)識(shí)不斷深化，考慮到全國(guó)層面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備、人力資源和服務(wù)能力差異較大，基層績(jī)效考核工作由國(guó)家提出指導(dǎo)意見(jiàn)，省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、中醫(yī)藥主管部門(mén)科學(xué)合理設(shè)置指標(biāo)權(quán)重和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)會(huì)同中醫(yī)藥主管部門(mén)具體組織實(shí)施。為了指導(dǎo)各地完善考核方案、確定標(biāo)準(zhǔn)值、細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本文通過(guò)對(duì)績(jī)效考核理論與方法介紹、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核政策梳理、對(duì)各地績(jī)效考核實(shí)踐總結(jié)，針對(duì)我國(guó)基層績(jī)效考核實(shí)施層面關(guān)鍵和難點(diǎn)提出針對(duì)性的政策建議。

1 績(jī)效考核理論與方法

1.1 績(jī)效概念及內(nèi)涵 績(jī)效（performance）也稱(chēng)業(yè)績(jī)、效績(jī)、成效等，反映的是機(jī)構(gòu)或個(gè)人從事某一活動(dòng)所產(chǎn)生的成效和成果。關(guān)于績(jī)效的定義主要有3種觀點(diǎn)：一種認(rèn)為績(jī)效是行為，一種認(rèn)為績(jī)效是產(chǎn)出（結(jié)果），還有一種將績(jī)效看作素質(zhì)或勝任特征。（1）績(jī)效是行為：代表人物是坎貝爾（Campbell，1990年），認(rèn)為“績(jī)效是員工在完成工作過(guò)程中表現(xiàn)的一系列行為特征，是員工自己能夠控制的與組織（機(jī)構(gòu)）目標(biāo)相關(guān)的行為，如工作能力、責(zé)任心、工作態(tài)度和協(xié)作意識(shí)等”。（2）績(jī)效是產(chǎn)出（結(jié)果）：代表人物是伯納?。˙ernadin，1995年），認(rèn)為“績(jī)效是員工最終行為的結(jié)果，是員工行為過(guò)程的產(chǎn)出，一項(xiàng)工作績(jī)效在總體上相當(dāng)于某一關(guān)鍵職能或基本工作職能績(jī)效的總和，結(jié)果績(jī)效可以用如產(chǎn)出、指標(biāo)、任務(wù)、目標(biāo)等詞表示”。（3）績(jī)效作為素質(zhì)：代表人物是伯姆瑞（Brumbrach，1998年），該觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)員工潛能與績(jī)效的關(guān)系，更關(guān)注員工的素質(zhì)，關(guān)注未來(lái)發(fā)展［2］，可通過(guò)測(cè)量個(gè)體的勝任力來(lái)說(shuō)明個(gè)體的績(jī)效。近年來(lái)，人們趨向于認(rèn)為：績(jī)效是指具有一定素質(zhì)的員工圍繞職位的應(yīng)負(fù)責(zé)任所達(dá)到的階段性結(jié)果，以及在進(jìn)行過(guò)程中的行為表現(xiàn)，即績(jī)效包括整個(gè)過(guò)程和結(jié)果［3］。

1.2 績(jī)效考核概念及內(nèi)涵 從不同來(lái)源的定義看，績(jī)效考核、績(jī)效評(píng)估和績(jī)效評(píng)價(jià)概念內(nèi)涵無(wú)太大的區(qū)別，只是側(cè)重點(diǎn)不同，績(jī)效考核和績(jī)效評(píng)估側(cè)重對(duì)人員，績(jī)效評(píng)價(jià)側(cè)重對(duì)單位和地區(qū)，也包括人員。根據(jù)評(píng)價(jià)主客體的不同，西方績(jī)效考核理論的研究對(duì)象主要包括兩方面，即組織（機(jī)構(gòu)）績(jī)效評(píng)價(jià)和個(gè)人績(jī)效評(píng)價(jià)。組織（機(jī)構(gòu)）績(jī)效評(píng)價(jià)：通常由出資人或者該組織的上級(jí)管理者作為考核主體，按照組織績(jī)效考核評(píng)價(jià)模式和指標(biāo)體系，考核組織的運(yùn)營(yíng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，落實(shí)組織的戰(zhàn)略目標(biāo)，提高組織的績(jī)效，考核結(jié)果是對(duì)組織進(jìn)行薪酬總量?jī)冬F(xiàn)和對(duì)最高層領(lǐng)導(dǎo)者的薪酬兌現(xiàn)，以及作為其職務(wù)任免的重要依據(jù)［4］。個(gè)人績(jī)效評(píng)價(jià)：是指考評(píng)主體對(duì)照工作目標(biāo)或績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，采用科學(xué)的考評(píng)方法，評(píng)定員工的工作任務(wù)完成情況、工作職責(zé)履行程度及發(fā)展情況，并將評(píng)定結(jié)果反饋給員工的過(guò)程。績(jī)效評(píng)價(jià)（考核）一般包括4個(gè)環(huán)節(jié)：（1）選擇考核對(duì)象，確立考核目標(biāo)；（2）建立考核系統(tǒng)，確定考核主體、考核指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)及考核方法；（3）收集相關(guān)信息；（4）形成價(jià)值判斷。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，績(jī)效考核可以分為3個(gè)層次：一是以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為對(duì)象的績(jī)效考核；二是以科室為對(duì)象的績(jī)效考核；三是以員工為對(duì)象的績(jī)效考核。

1.3 績(jī)效考核（評(píng)價(jià)）相關(guān)理論 （1）績(jī)效管理理論。完整的績(jī)效管理應(yīng)該是一個(gè)循環(huán)流程，包括績(jī)效目標(biāo)制定、績(jī)效輔導(dǎo)、績(jī)效考核及績(jī)效激勵(lì)等內(nèi)容。從過(guò)程看，績(jī)效考核是績(jī)效管理的一個(gè)環(huán)節(jié)，績(jī)效管理是一個(gè)完整且連續(xù)不斷進(jìn)行循環(huán)的管理過(guò)程；從時(shí)間看，績(jī)效考核指特定時(shí)期（年底），績(jī)效管理伴隨績(jī)效活動(dòng)的全過(guò)程；從重點(diǎn)看，績(jī)效考核側(cè)重對(duì)機(jī)構(gòu)（員工）績(jī)效的判斷和評(píng)價(jià)，績(jī)效管理注重管理部門(mén)（人員）和機(jī)構(gòu)（員工）持續(xù)的溝通及機(jī)構(gòu)（員工）績(jī)效的提高；從方式看，績(jī)效考核是事后的評(píng)價(jià)，績(jī)效管理是事先的溝通和承諾；兩者最大的不同在于，績(jī)效考核是在年底對(duì)過(guò)去績(jī)效情況的回顧，而績(jī)效管理則是向前看，側(cè)重過(guò)程。（2）績(jī)效工資理論?？?jī)效工資是在績(jī)效考核的基礎(chǔ)上，根據(jù)工作業(yè)績(jī)和貢獻(xiàn)而計(jì)付的除基本工資之外的一種分配形式，是對(duì)過(guò)去工作行為和已取得成就的認(rèn)可?？?jī)效工資的前身是計(jì)件工資，最早出現(xiàn)于美國(guó)19世紀(jì)晚期的米德沃爾鋼鐵公司，其是由“科學(xué)管理”之父泰勒發(fā)明差別工資制后逐漸發(fā)展起來(lái)的?？?jī)效工資不是簡(jiǎn)單意義上的工資與產(chǎn)品數(shù)量掛鉤的工資形式，而是在科學(xué)的工資標(biāo)準(zhǔn)和管理程序基礎(chǔ)上的工資體系，指依據(jù)個(gè)人或組織工作績(jī)效發(fā)放工資的一種工資制度。其建立在對(duì)員工進(jìn)行有效績(jī)效評(píng)估的基礎(chǔ)上，關(guān)注重點(diǎn)為工作“產(chǎn)出”，如銷(xiāo)售量、產(chǎn)量、質(zhì)量、利潤(rùn)額及實(shí)際工作效果等。

1.4 常用績(jī)效考核方法 常用的績(jī)效考核方法包括目標(biāo)管理（management by objective，MBO）、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（key performance indicator，KPI）、平衡計(jì)分卡（balance score card，BSC）、360度績(jī)效考核法（360 degree performance appraisal）等。（1）目標(biāo)管理法是由現(xiàn)代管理學(xué)之父彼得-德魯克在《管理實(shí)踐》中最早提出目標(biāo)管理思想，把目標(biāo)分解為一個(gè)個(gè)小目標(biāo)。目標(biāo)管理的核心是將組織的整體目標(biāo)逐級(jí)分解直至個(gè)人目標(biāo)，最后根據(jù)被考核人完成工作目標(biāo)情況來(lái)進(jìn)行考核。（2）關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的核心是根據(jù)二八原理將考核工作的主要精力放在關(guān)鍵的結(jié)果和關(guān)鍵的過(guò)程上。（3）平衡計(jì)分卡是哈佛大學(xué)羅伯特-卡普蘭教授和復(fù)興全球戰(zhàn)略集團(tuán)總裁大衛(wèi)-諾頓1996年提出，包括財(cái)務(wù)維度、顧客維度、內(nèi)部業(yè)務(wù)維度及學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度。（4）360度績(jī)效考核法是愛(ài)德華和埃文等于20世紀(jì)80年代提出，后經(jīng)1993年美國(guó)《華爾街時(shí)報(bào)》與《財(cái)富》雜志引用后，開(kāi)始得到廣泛關(guān)注與應(yīng)用，其核心是由被考核者的上級(jí)、同級(jí)、下級(jí)及客戶(hù)綜合評(píng)價(jià)，同時(shí)結(jié)合自我評(píng)價(jià)綜合而成。在設(shè)計(jì)一個(gè)科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系時(shí)，首先應(yīng)基于一個(gè)科學(xué)適用的績(jī)效指標(biāo)模型框架。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，不像一般的企業(yè)那樣具有普遍性的評(píng)估尺度，在具體實(shí)施考核時(shí)，必然是多種方法的結(jié)合應(yīng)用，有時(shí)并未具體應(yīng)用到某一種方法，但卻應(yīng)用了該種方法的思路。在制定各種考核方案時(shí)，一定要有此種開(kāi)闊的思維，這樣考核出的結(jié)果才能客觀、準(zhǔn)確、全面。

《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕9號(hào)）分別構(gòu)建《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（試行）》（2015年）和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系（試行）》（2020年）?！痘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（試行）》（2015年）一級(jí)指標(biāo)包括社會(huì)效益、服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展，《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系（試行）》（2020年）一級(jí)指標(biāo)包括服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，均是按照“平衡計(jì)分卡”基本原理將一級(jí)指標(biāo)分為4個(gè)維度；在二、三級(jí)指標(biāo)構(gòu)建過(guò)程中采用的是“關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)”方法確定核心和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)；社會(huì)效益中的患者和職工滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)遵循的是“360度績(jī)效考核法”；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多數(shù)指標(biāo)都有目標(biāo)導(dǎo)向，如《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系（試行）》（2020年）中10個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、病床使用率、門(mén)診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用等均可以分解為對(duì)省級(jí)、縣級(jí)、機(jī)構(gòu)、科室及對(duì)職工的考核。

2 我國(guó)績(jī)效考核政策文件進(jìn)展

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的提出 2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）明確提出建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及公立醫(yī)院的績(jī)效考核。要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)和完善內(nèi)部管理，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任和績(jī)效為基礎(chǔ)的考核與激勵(lì)制度，形成保障公平效率的長(zhǎng)效機(jī)制［5］?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)建立科學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)評(píng)價(jià)體系［6］。黨的十八屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》對(duì)加快公立醫(yī)院改革、落實(shí)政府責(zé)任、建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制做出部署［7］。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核政策 為配合公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資政策，原衛(wèi)生部人事司于2010年制定出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)人發(fā)〔2010〕98號(hào)），該文件分別對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院3類(lèi)衛(wèi)生事業(yè)單位提出不同的績(jī)效考核內(nèi)容。其中，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核提出應(yīng)體現(xiàn)履行基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)職能、綜合管理和服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度等方面情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)職能具體考核國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展數(shù)量、質(zhì)量等；基本醫(yī)療服務(wù)職能具體考核醫(yī)療工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥及醫(yī)療費(fèi)用控制等［8］。2010年以后，原衛(wèi)生部各業(yè)務(wù)司局制定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督、院前急救、采供血機(jī)構(gòu)等各類(lèi)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核文件。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因隸屬不同業(yè)務(wù)司局，相應(yīng)業(yè)務(wù)司局分別出臺(tái)了《關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實(shí)施績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕34號(hào)）、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法（試行）》（衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2011〕83號(hào)），兩類(lèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核文件的主要原則、考核內(nèi)容、指標(biāo)體系等均有所不同，具體異同點(diǎn)不再贅述。2015年12月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號(hào)），該文件分別構(gòu)建了公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核指標(biāo)體系，4類(lèi)機(jī)構(gòu)均以社會(huì)效益、服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展為一級(jí)指標(biāo)，分別下設(shè)二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)參考指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)包括4個(gè)方面：（1）社會(huì)效益指標(biāo)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)公眾滿(mǎn)意、健康素養(yǎng)提高等情況。（2）服務(wù)提供指標(biāo)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)提供情況。其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展數(shù)量、質(zhì)量等；醫(yī)療服務(wù)包括醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和效率、醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)療費(fèi)用控制，以及中醫(yī)藥、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)等服務(wù)開(kāi)展情況，通過(guò)評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范診療。（3）綜合管理指標(biāo)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理、藥品管理、服務(wù)模式、信息管理，以及黨建工作、行風(fēng)建設(shè)等情況。（4）可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)人才隊(duì)伍建設(shè)等情況［9］。

2.3 近期出臺(tái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核文件2020年8月印發(fā)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，目的是通過(guò)建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制，推動(dòng)其持續(xù)提升服務(wù)能力、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。該文件從服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)4個(gè)維度構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系：（1）服務(wù)提供，重點(diǎn)評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全；（2）綜合管理，重點(diǎn)評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)管理、信息管理、協(xié)同服務(wù)；（3）可持續(xù)發(fā)展，重點(diǎn)評(píng)價(jià)人力配置和人員結(jié)構(gòu)；（4）滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)患者滿(mǎn)意度和醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度［1］。

3 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)踐

在原衛(wèi)生部制定出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)》及業(yè)務(wù)司局制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核文件后，我國(guó)各地相繼出臺(tái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)施辦法與工作細(xì)則，河北省、山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、浙江省、江西省、安徽省、山東省、河南省、廣西壯族自治區(qū)、四川省、陜西省、甘肅省及青海省14個(gè)省份以“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”為名出臺(tái)績(jī)效考核辦法，廣東省、海南省、新疆維吾爾自治區(qū)、黑龍江省分別出臺(tái)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核文件，上海市、江蘇省出臺(tái)以“公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位”為名的績(jī)效考核文件，各地出臺(tái)文件與國(guó)家出臺(tái)文件內(nèi)容類(lèi)似，沒(méi)有太多創(chuàng)新和突破。北京市在全市范圍內(nèi)建立市－區(qū)縣－機(jī)構(gòu)三級(jí)考核制度；天津市建立市區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)轄區(qū)衛(wèi)生事業(yè)單位、事業(yè)單位對(duì)工作人員的兩級(jí)考核體系；山西省加強(qiáng)績(jī)效考核，縣級(jí)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每半年考核一次；內(nèi)蒙古自治區(qū)完善了以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率和綜合滿(mǎn)意度為重點(diǎn)的自治區(qū)、盟市、旗縣三級(jí)考核制度和獎(jiǎng)優(yōu)罰劣制度；吉林省建立了以醫(yī)療服務(wù)任務(wù)完成情況、群眾滿(mǎn)意度等為指標(biāo)的綜合性指標(biāo)考核體系，實(shí)行縣（市、區(qū)）政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核制度；江蘇省、安徽省等地建立了“雙考核、雙掛鉤”機(jī)制，把對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的考核結(jié)果與個(gè)人收入掛鉤；浙江省全面建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度和績(jī)效考核辦法，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占比在50%以上；重慶市建立“三級(jí)管理，分類(lèi)考核，量化分配”的基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效管工作模式。各地進(jìn)行了大量的探索與實(shí)踐，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)展績(jī)效考核工作。2001年上海市出臺(tái)《上海市公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)》（滬衛(wèi)人事〔2011〕59號(hào)），要求績(jī)效考核在注重績(jī)效的同時(shí)，突出職業(yè)道德、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度，嚴(yán)禁將績(jī)效考核結(jié)果直接與經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收指標(biāo)掛鉤［10］。以上海市長(zhǎng)寧區(qū)為例，長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生健康委成立由委主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核小組，建立多維度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從功能任務(wù)、基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、業(yè)務(wù)管理、綜合管理五大板塊進(jìn)行績(jī)效考核，考核結(jié)果作為機(jī)構(gòu)年度等級(jí)評(píng)定、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約費(fèi)撥付的重要依據(jù)。2019年長(zhǎng)寧區(qū)90%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)，2020年簽約覆蓋率達(dá)到44.9%，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率達(dá)到66.4%，有效簽約比例達(dá)到74.1%［11］。2010年北京市出臺(tái)《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位績(jī)效考核指導(dǎo)方案》，近年來(lái)不斷加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員績(jī)效考核的力度，在全市范圍內(nèi)建立三級(jí)考核制度（市－區(qū)縣－機(jī)構(gòu)），加強(qiáng)日常監(jiān)督管理與考核。以北京市東城區(qū)為例，2008年以來(lái)東城區(qū)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核、機(jī)構(gòu)對(duì)職工考核均包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)評(píng)價(jià)3個(gè)維度，2017年組建“東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理專(zhuān)家技術(shù)指導(dǎo)組”，每年對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作質(zhì)量進(jìn)行2次全面考核，加大績(jī)效考評(píng)系統(tǒng)中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的分值權(quán)重，并且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核內(nèi)容和方法與時(shí)俱進(jìn)，利用強(qiáng)大的社區(qū)衛(wèi)生信息化管理平臺(tái)直接抓取數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了考核結(jié)果自動(dòng)生成［12］。2017年浙江省為配合全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革，制定《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)基本服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作當(dāng)量參考標(biāo)準(zhǔn)》（浙財(cái)社〔2017〕63號(hào)）》。以浙江省江山市為例，江山市按“2+3”模式搭建三級(jí)績(jī)效評(píng)估體系，即醫(yī)共體牽頭醫(yī)院績(jī)效考評(píng)細(xì)則、醫(yī)共體分院績(jī)效考評(píng)細(xì)則、分院內(nèi)部績(jī)效考核方案，績(jī)效評(píng)估指標(biāo)包括行政管理、能力建設(shè)、業(yè)務(wù)管理、分配激勵(lì)、服務(wù)滿(mǎn)意度5個(gè)方面，對(duì)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的評(píng)估側(cè)重行政管理、能力建設(shè)，對(duì)衛(wèi)生院分院的評(píng)估側(cè)重業(yè)務(wù)開(kāi)展、分配激勵(lì)等，衛(wèi)生院分院內(nèi)部評(píng)估側(cè)重業(yè)務(wù)開(kāi)展和服務(wù)滿(mǎn)意度等。在績(jī)效評(píng)估中充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)管理優(yōu)勢(shì)，衛(wèi)生健康行政部門(mén)、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、衛(wèi)生院分院均可通過(guò)績(jī)效考評(píng)系統(tǒng)直接抓取數(shù)據(jù)，做到對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每個(gè)崗位、每個(gè)人的實(shí)時(shí)績(jī)效評(píng)估，助推當(dāng)量購(gòu)買(mǎi)明細(xì)延伸到醫(yī)生個(gè)人［13］。從全國(guó)層面來(lái)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核制度尚不完善，存在考核結(jié)果應(yīng)用與財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)保支付不緊密、第三方參與考核不夠等突出問(wèn)題。

4 討論與政策建議

4.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核文件的考核內(nèi)容一脈相承，指標(biāo)體系逐步完善 2010年《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核要履行基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能（數(shù)量和質(zhì)量）、基本醫(yī)療服務(wù)職能（醫(yī)療工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥及醫(yī)療費(fèi)用控制）、綜合管理和服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度；2015年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)考核社會(huì)效益（重點(diǎn)評(píng)價(jià)公眾滿(mǎn)意、健康素養(yǎng)提高等）、服務(wù)提供（基本公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展數(shù)量和質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和效率、醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)療費(fèi)用控制，以及中醫(yī)藥、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)等）、綜合管理（財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理、藥品管理、服務(wù)模式、信息管理，以及黨建工作、行風(fēng)建設(shè)等）、可持續(xù)發(fā)展（人才隊(duì)伍建設(shè)等）；2020年《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)考核服務(wù)提供（功能定位、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全）、綜合管理（經(jīng)濟(jì)管理、信息管理、協(xié)同服務(wù)）、可持續(xù)發(fā)展（人力配置、人員結(jié)構(gòu)等）、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)（患者滿(mǎn)意度、醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度等）。不同時(shí)期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核文件的績(jī)效考核框架均包括服務(wù)提供（功能定位或者職責(zé)）、綜合管理及滿(mǎn)意度，2015年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中績(jī)效考核增加了1個(gè)維度，即可持續(xù)發(fā)展（人才隊(duì)伍建設(shè)），2020年《指導(dǎo)意見(jiàn)》中對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系進(jìn)一步完善和優(yōu)化。

4.2 2020年《指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)化指標(biāo)可操作性，關(guān)注經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和信息化 （1）《指導(dǎo)意見(jiàn)》在指導(dǎo)性和可操作性上進(jìn)一步加強(qiáng)?？紤]基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，不同地區(qū)發(fā)展水平差異較大，考核工作由國(guó)家層面給出指導(dǎo)意見(jiàn)，省級(jí)層面結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化完善，縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和中醫(yī)藥主管部門(mén)具體組織實(shí)施，同時(shí)，確定國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)10項(xiàng)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核以定量客觀指標(biāo)為主，定量指標(biāo)占88.1%（37/42），并且多數(shù)指標(biāo)可從衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年報(bào)、衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)、中醫(yī)醫(yī)療管理統(tǒng)計(jì)年報(bào)中獲取，加強(qiáng)了績(jī)效考核的可操作性，降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作壓力。（2）考核指標(biāo)多維度，關(guān)注經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和分配激勵(lì)?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》的績(jī)效考核指標(biāo)體系從服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)方面對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效進(jìn)行多層面、多角度的分析和評(píng)判，在重視公平的同時(shí)，進(jìn)一步關(guān)注運(yùn)行效率，如醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日、病床使用率、平均住院日等指標(biāo)引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高管理能力。在保持公益性前提下，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和分配激勵(lì)。將醫(yī)療收入變化情況、醫(yī)療服務(wù)收入占比（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）、收支結(jié)余和人員支出占業(yè)務(wù)支出比例納入考核指標(biāo)，落實(shí)“兩個(gè)允許”，必須有結(jié)余，并且明確基層人員支出占比，才能保障醫(yī)務(wù)人員工資水平。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核以信息化為支撐?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)多來(lái)源于現(xiàn)有相關(guān)年報(bào)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)抓取，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)大數(shù)據(jù)處理技術(shù)、統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)在績(jī)效考核中的應(yīng)用。

4.3 對(duì)開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的建議 績(jī)效考核作為一種管理手段，目的是更好地調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)護(hù)人員的積極性、創(chuàng)造性，為患者提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各地應(yīng)借助2020年發(fā)布的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，從以下幾方面著手，積極推動(dòng)本地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作。（1）在省級(jí)層面完善指標(biāo)體系，明確各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值并細(xì)化評(píng)分方法。從完善指標(biāo)體系方面看，各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鶎庸ぷ髦攸c(diǎn)，有的放矢增減指標(biāo)，如浙江省在國(guó)家42個(gè)指標(biāo)基礎(chǔ)上，增加10個(gè)與標(biāo)準(zhǔn)化工作當(dāng)量相關(guān)指標(biāo)。從各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)定方面看，各地確定時(shí)應(yīng)主要參考國(guó)家已出臺(tái)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)、臨床診治指南、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、重大疾病防治工作規(guī)范、重大公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目實(shí)施方案等方面的規(guī)范性文件和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)值；部分沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)值的，應(yīng)結(jié)合各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展情況確定，如診療人次數(shù)、住院人數(shù)等重點(diǎn)是考核與上年相比變化情況，增長(zhǎng)幅度確定要適宜，可用全?。▍^(qū)、市）平均增長(zhǎng)幅度（或平均增長(zhǎng)幅度的3/4等）作為標(biāo)準(zhǔn)值，也可以按照不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域的平均增長(zhǎng)幅度分別確定。如醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日、病床使用率等指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值，在按照全省平均水平（或3/4等）確定標(biāo)準(zhǔn)值的同時(shí)，也應(yīng)將指標(biāo)變動(dòng)幅度作為評(píng)分維度，只要指標(biāo)值較上年增長(zhǎng)，沒(méi)有達(dá)到確定的標(biāo)準(zhǔn)值也應(yīng)得分。（2）指標(biāo)值和評(píng)分方法要利用歷史數(shù)據(jù)模擬，并且持續(xù)完善和優(yōu)化。各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值和評(píng)分方法應(yīng)該利用往年相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬，經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證后確定適宜的標(biāo)準(zhǔn)值和評(píng)分辦法。指標(biāo)體系沒(méi)有最好只有更好，《指導(dǎo)意見(jiàn)》及各?。▍^(qū)、市）確定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系需要在實(shí)踐和實(shí)施中不斷完善和持續(xù)優(yōu)化，以達(dá)到評(píng)判結(jié)果符合預(yù)期、接近實(shí)際情況。（3）明確省級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，加強(qiáng)分級(jí)考核，重視績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系確定了診療人次數(shù)、出院人數(shù)等10個(gè)指標(biāo)作為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。省級(jí)相關(guān)部門(mén)也應(yīng)從本省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)中明確省級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，建立不同層面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系，加強(qiáng)省對(duì)地市、對(duì)縣（區(qū)）和對(duì)縣域醫(yī)共體基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果的應(yīng)用如果做得不到位，會(huì)讓考核工作“含金量”打折扣，各地縣市衛(wèi)生健康行政部門(mén)要高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用，發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核“指揮棒”作用，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)行、提高效率，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。（4）依靠信息化平臺(tái)和信息化技術(shù)，量化指標(biāo)直接抓取，為基層減負(fù)。目前國(guó)家層面已經(jīng)建立“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及績(jī)效考核評(píng)價(jià)”子系統(tǒng)，省級(jí)層面應(yīng)建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核信息系統(tǒng)，對(duì)于能夠從各類(lèi)年報(bào)數(shù)據(jù)獲取的定量指標(biāo)數(shù)據(jù)，應(yīng)建立數(shù)據(jù)對(duì)接接口，采取數(shù)據(jù)直接抓取，加強(qiáng)對(duì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析，確?？?jī)效考核信息互聯(lián)互通，為省級(jí)層面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核順利實(shí)施保駕護(hù)航，為基層減負(fù)。

作者貢獻(xiàn)：秦江梅負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)；王芳負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)踐整理，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；林春梅、張艷春、張麗芳參與資料收集。

本文無(wú)利益沖突。