黎雯霞，馬珺，杜雪

安寧療護(hù)指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，提高生活質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世［1］。國(guó)外研究表明，有安寧療護(hù)需求的患者日益增加，且越來(lái)越多的患者希望在家中接受安寧療護(hù)［2］。與此同時(shí)，德國(guó)、荷蘭、加拿大等國(guó)的實(shí)踐說(shuō)明，全科醫(yī)生參與了大多數(shù)安寧療護(hù)，是居家安寧療護(hù)的主要提供者［2-5］。然而我國(guó)安寧療護(hù)起步晚，尚處于區(qū)域試點(diǎn)階段，加上國(guó)家政策向安寧療護(hù)病房?jī)A斜，居家安寧療護(hù)得到的支持和關(guān)注較少，導(dǎo)致居家安寧療護(hù)的發(fā)展相對(duì)滯后［6-7］。目前，僅少數(shù)學(xué)者對(duì)居家安寧療護(hù)進(jìn)行了相關(guān)研究，但多局限于終末期患兒、臨終癌癥患者照顧者和寧養(yǎng)院居家安寧療護(hù)［8-11］，缺乏全科醫(yī)生參與安寧療護(hù)的研究。本文主要借鑒英國(guó)、美國(guó)、荷蘭及澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，了解全科醫(yī)生在安寧療護(hù)中所扮演的角色，梳理全科醫(yī)生實(shí)施安寧療護(hù)的障礙和對(duì)策，為政府制定相關(guān)政策提供建議，同時(shí)也為日后全科醫(yī)生提供高質(zhì)量的安寧療護(hù)打下基礎(chǔ)。

1 國(guó)外全科醫(yī)生在安寧療護(hù)中的角色

全科醫(yī)生在安寧療護(hù)中扮演著重要角色，起著舉足輕重的作用。綜合來(lái)看，全科醫(yī)生在安寧療護(hù)中的角色主要為：初級(jí)安寧療護(hù)提供者、多學(xué)科隊(duì)伍協(xié)調(diào)員和臨床“守門(mén)人”。首先，全科醫(yī)生具有廣泛的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，可為患者提供家訪并長(zhǎng)期保持密切聯(lián)系，因此被視為提供初級(jí)安寧療護(hù)的最佳人選［12］。全科醫(yī)生主要工作形式是作為家庭醫(yī)生提供居家安寧療護(hù)。其次，完整的安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)是一支多學(xué)科隊(duì)伍，而多學(xué)科成員之間的協(xié)調(diào)常常成為全科醫(yī)生職責(zé)的一部分。盡管許多全科醫(yī)生認(rèn)為協(xié)調(diào)多學(xué)科隊(duì)伍的關(guān)系比實(shí)施安寧療護(hù)更具挑戰(zhàn)性［13］，但仍然扮演著“協(xié)調(diào)員”的角色。此外，全科醫(yī)生也被稱(chēng)為安寧療護(hù)的臨床“守門(mén)人”，全科醫(yī)生所提供的初級(jí)安寧療護(hù)僅適用于低中度復(fù)雜癥狀的臨終患者，若初級(jí)安寧療護(hù)不足以滿(mǎn)足患者需求，全科醫(yī)生則須將患者轉(zhuǎn)診到安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)接受更為專(zhuān)業(yè)的安寧療護(hù)［2］。

2 國(guó)外全科醫(yī)生參與安寧療護(hù)存在的障礙

全科醫(yī)生在初級(jí)安寧療護(hù)提供中扮演著重要角色，但英國(guó)、澳大利亞、加拿大的文獻(xiàn)顯示全科醫(yī)生在提供安寧療護(hù)方面存在障礙［4-5，14-18］。

2.1 全科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)繁重 相關(guān)文獻(xiàn)顯示，全科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)繁重是不爭(zhēng)的事實(shí)［19］。在英國(guó)，全科醫(yī)生咨詢(xún)?nèi)藬?shù)自2008年以來(lái)逐年遞增，所接收的復(fù)雜病例也在增加［20］，因此全科醫(yī)生普遍超負(fù)荷運(yùn)作；伴隨著安寧療護(hù)的發(fā)展，初級(jí)居家安寧療護(hù)已然成為全科醫(yī)生工作的一部分，大多數(shù)全科醫(yī)生都需要為臨終患者及其家屬提供一定程度的護(hù)理［21］，這無(wú)疑再次加大了全科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)；此外，人們對(duì)全科醫(yī)生抱有極高的期待，希望其能全天無(wú)休地治療患者，尤其是隨時(shí)能為臨終患者提供安寧療護(hù)［22］。

2.2 安寧療護(hù)的復(fù)雜性 安寧療護(hù)所提供的“五全照顧”（全人、全家、全程、全隊(duì)、全社區(qū)）是一個(gè)十分復(fù)雜且漫長(zhǎng)的工程。由于安寧療護(hù)自身的復(fù)雜性，全科醫(yī)生作為安寧療護(hù)的提供者，須全面掌握安寧療護(hù)相關(guān)的知識(shí)與技能，并在明確的安寧療護(hù)指南下實(shí)施安寧療護(hù)，以保障服務(wù)質(zhì)量。但相關(guān)研究顯示，全科醫(yī)生安寧療護(hù)知識(shí)和技能不足，同時(shí)缺乏引導(dǎo)安寧療護(hù)實(shí)施的指南［4，14-15，21］。

2.2.1 全科醫(yī)生安寧療護(hù)知識(shí)、技能欠缺 掌握安寧療護(hù)知識(shí)和技能是提供安寧療護(hù)的基礎(chǔ)。有研究顯示，即使在安寧療護(hù)發(fā)展較好的加拿大和澳大利亞，缺乏安寧療護(hù)知識(shí)也是全科醫(yī)生提供最佳安寧療護(hù)的主要障礙之一［4，14，21］。安寧療護(hù)最重要的任務(wù)之一便是癥狀管理，從而減輕臨終患者的痛苦，但很多全科醫(yī)生在執(zhí)業(yè)中癥狀管理并不理想［23］。究其原因，可能是全科醫(yī)生所接受的安寧療護(hù)教育培訓(xùn)尚不足以支撐其提供安寧療護(hù)。在校期間，現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)課程中缺乏明確的安寧療護(hù)內(nèi)容；工作期間，年輕的全科醫(yī)生很少有機(jī)會(huì)接觸臨終患者和參加安寧療護(hù)培訓(xùn)，因此無(wú)論是安寧療護(hù)教育還是相關(guān)實(shí)踐經(jīng)歷都欠缺。

2.2.2 缺乏全科醫(yī)生安寧療護(hù)指南 在美國(guó)，安寧療護(hù)被全科醫(yī)生視為初級(jí)保健的“自然延伸”，而不是專(zhuān)科護(hù)理［24］。因此，目前全科醫(yī)生大多在提供安寧療護(hù)的過(guò)程中根據(jù)已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題去尋找解決方案，并不認(rèn)為有制定全科醫(yī)生安寧療護(hù)指南的必要。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于全科醫(yī)生安寧療護(hù)指南的缺乏，全科醫(yī)生經(jīng)常在證據(jù)基礎(chǔ)之外提供醫(yī)療服務(wù)［21］，不僅可能導(dǎo)致患者的權(quán)益得不到保障，也可能讓全科醫(yī)生自身陷入困境。例如，全科醫(yī)生認(rèn)為，確定與患者及其家屬開(kāi)展安寧療護(hù)討論的時(shí)機(jī)特別困難，而造成這一困難的原因是安寧療護(hù)缺乏證據(jù)。全科醫(yī)生沒(méi)有指南可以遵照、執(zhí)行，即缺乏有說(shuō)服力的證據(jù)來(lái)支撐安寧療護(hù)工作的開(kāi)展。

2.3 “象征性”的多學(xué)科協(xié)作 安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)本應(yīng)是由多學(xué)科專(zhuān)家共同協(xié)商患者的照護(hù)計(jì)劃，且共同實(shí)施照護(hù)，但現(xiàn)行的多學(xué)科協(xié)作流于形式：團(tuán)隊(duì)融合度不高，多學(xué)科專(zhuān)家只是共存于同一團(tuán)隊(duì)，彼此間協(xié)作程度低。造成這一現(xiàn)象的主要原因如下：（1）由于知識(shí)和技能上的差異，各學(xué)科專(zhuān)家彼此不信任，安寧療護(hù)專(zhuān)家甚至懷疑全科醫(yī)生是否有足夠的能力作為安寧療護(hù)主要提供者；（2）全科醫(yī)生和其他學(xué)科成員在團(tuán)隊(duì)中的角色和職責(zé)不明確［17］，因而無(wú)法高效合作；（3）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間缺乏溝通［5，14，16-17］，溝通不暢導(dǎo)致協(xié)作困難且融合度低。

2.4 相關(guān)支持體系不完善 全科醫(yī)生開(kāi)展安寧療護(hù)不僅需要患者、專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，也離不開(kāi)相關(guān)體系的支持，尤其是預(yù)立護(hù)理計(jì)劃（advance care planning，ACP）和安寧療護(hù)資金。

2.4.1 ACP普及率不高 ACP是指由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師引導(dǎo)患者開(kāi)展的一系列人文關(guān)懷服務(wù)，在患者入院早期對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)，使其了解并接受安寧療護(hù)［25］，ACP側(cè)重于溝通過(guò)程，其溝通結(jié)果的呈現(xiàn)是生前預(yù)囑（advance direction，AD）。在英國(guó)、美國(guó)和澳大利亞，ACP都被認(rèn)為是生命末期實(shí)現(xiàn)以人為本的護(hù)理不可或缺的一部分［26］。且澳大利亞的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧也顯示，ACP可以有效促進(jìn)患者對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的利用［27］。然而，相關(guān)調(diào)查顯示，ACP的普及率并不高：在英國(guó)，只有7%的人記錄了其對(duì)未來(lái)護(hù)理的愿望或偏好；在美國(guó)，只有12%的患者在醫(yī)生的協(xié)助下完成了AD；類(lèi)似地，ACP在澳大利亞老年人中普及率僅為20%［26，28-29］。因此，ACP普及率不高已經(jīng)成為全科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提供安寧療護(hù)的一大障礙［13］。

2.4.2 安寧療護(hù)資金的缺乏 相關(guān)研究顯示，缺乏資金是制約安寧療護(hù)發(fā)展的一大障礙［30］。其中一個(gè)重要表現(xiàn)便是全科醫(yī)生薪酬不匹配［4，14，18］。全科醫(yī)生對(duì)終末期患者采取了全面的護(hù)理方法，比如癥狀管理、家訪、組織家庭會(huì)議、ACP討論等，并投入大量的時(shí)間、精力來(lái)提供這些護(hù)理。然而，現(xiàn)階段的薪酬支付模式未能補(bǔ)償全科醫(yī)生花在家訪、電話、家庭會(huì)議、ACP討論和組織病例會(huì)議上的時(shí)間與精力，薪酬與付出不呈正比，易使全科醫(yī)生心理失衡從而影響從事安寧療護(hù)的積極性。

3 國(guó)外應(yīng)對(duì)全科醫(yī)生參與安寧療護(hù)障礙的策略

3.1 減輕全科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān) 繁重的工作負(fù)擔(dān)已經(jīng)讓全科醫(yī)生不堪重負(fù)，打破了工作和生活的平衡。因此，全科醫(yī)生在實(shí)踐中通過(guò)兩種機(jī)制來(lái)幫助其分擔(dān)工作量：一是靈活的預(yù)約安排［21］，二是組建全科醫(yī)生合作社［22］?！办`活”的預(yù)約安排主要通過(guò)以下兩種方式來(lái)實(shí)現(xiàn)：一是使用電話和在線交流來(lái)提供耗時(shí)長(zhǎng)的、固定的和重復(fù)的預(yù)約，而非傳統(tǒng)的面對(duì)面交流；二是將家訪安排在門(mén)診預(yù)約之后，或安排在回家的路上。這些方式可以更有效地管理時(shí)間，幫助全科醫(yī)生調(diào)整繁忙日程，以保證有足夠的時(shí)間來(lái)提供安寧療護(hù)。另外，為了保證全科醫(yī)生下班后安寧療護(hù)的開(kāi)展，荷蘭全科醫(yī)生組織了大型全科醫(yī)生合作社，并且?guī)缀跛械尼t(yī)生都參加了全科醫(yī)生合作社［22］。全科醫(yī)生合作社可以在下班時(shí)間代替全科醫(yī)生提供初級(jí)護(hù)理，從而確保臨終患者即使在全科醫(yī)生下班后也能得到合適的護(hù)理。此外，也有研究提議，促進(jìn)安寧療護(hù)成為全科醫(yī)生的亞專(zhuān)業(yè)［21］，培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)從事安寧療護(hù)的全科醫(yī)生，將安寧療護(hù)的提供交由專(zhuān)職全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，可有效緩解全科醫(yī)生群體的高負(fù)荷。

3.2 加強(qiáng)安寧療護(hù)教育培訓(xùn)，制定全科醫(yī)生安寧療護(hù)指南 所有參與安寧療護(hù)的醫(yī)生都應(yīng)該具備安寧療護(hù)領(lǐng)域的核心技能和能力［31］，即掌握安寧療護(hù)的知識(shí)和技能，而安寧療護(hù)教育培訓(xùn)是提高全科醫(yī)生安寧療護(hù)知識(shí)和能力的最佳路徑。安寧療護(hù)教育不能只有基于教科書(shū)的正式教育，還要將安寧療護(hù)教育培訓(xùn)整合到日常臨床實(shí)踐中，并提供參與互動(dòng)式的“實(shí)踐學(xué)習(xí)”和指導(dǎo)。比如，組織以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)的小組學(xué)習(xí)和邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生或安寧療護(hù)專(zhuān)家進(jìn)行內(nèi)部培訓(xùn)。此外，遠(yuǎn)程在線學(xué)習(xí)項(xiàng)目［32］學(xué)習(xí)時(shí)間靈活，可以有效克服全科醫(yī)生的時(shí)間壓力，因此深得全科醫(yī)生青睞。

除加強(qiáng)全科醫(yī)生的教育培訓(xùn)外，還須將安寧療護(hù)指南的制定提上日程，從而為安寧療護(hù)的實(shí)施提供證據(jù)基礎(chǔ)。指南的內(nèi)容應(yīng)包括全科醫(yī)生在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的定位、服務(wù)范圍、相應(yīng)責(zé)任及具體操作流程等。但目前尚未確立指導(dǎo)全科醫(yī)生進(jìn)行安寧療護(hù)的指南。

3.3 促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)高效協(xié)作 促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)高效協(xié)作的重點(diǎn)在于保證團(tuán)隊(duì)成員之間的有效溝通，目前主要通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)。

3.3.1 開(kāi)發(fā)在線平臺(tái) 為了確保高效的團(tuán)隊(duì)合作，有必要提供一些方便有效的方式來(lái)保證多學(xué)科成員間的溝通。因此，澳大利亞的全科醫(yī)生建議開(kāi)發(fā)一個(gè)供多學(xué)科成員使用的在線平臺(tái)［21］。該平臺(tái)可以支持全科醫(yī)生與其他醫(yī)療保健提供者之間的交流，以及醫(yī)務(wù)人員與患者之間的交流。即使空間距離遠(yuǎn)，在線平臺(tái)也能保證多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的所有成員之間進(jìn)行透明的溝通和協(xié)作，同時(shí)也可以讓患者積極地參與到自身的醫(yī)療決策中［33-34］。

3.3.2 實(shí)施跨專(zhuān)業(yè)教育 傳統(tǒng)的繼續(xù)教育項(xiàng)目通常只針對(duì)某一特定專(zhuān)業(yè)，因此不能有效促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作［35］。而跨專(zhuān)業(yè)教育可以幫助不同專(zhuān)業(yè)的人員更好地理解本專(zhuān)業(yè)和其他專(zhuān)業(yè)的角色、職責(zé)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，幫助其在團(tuán)隊(duì)中更好地發(fā)揮各自專(zhuān)業(yè)的作用，使其能夠更有效地協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作和照顧患者［35-36］。為滿(mǎn)足上述需求，有多專(zhuān)業(yè)研究小組開(kāi)發(fā)了初級(jí)衛(wèi)生保健繼續(xù)教育模型——ConPrim?。該模型包括網(wǎng)絡(luò)課程、實(shí)踐練習(xí)和案例研討會(huì)三部分，參與者可隨時(shí)隨地在指定網(wǎng)站學(xué)習(xí)涉及安寧療護(hù)相關(guān)學(xué)科知識(shí)并完成測(cè)驗(yàn)，然后在家訪時(shí)進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)，最后基于典型案例進(jìn)行討論以促進(jìn)多學(xué)科間的理解與合作［37］，并且瑞典的研究表明該模型取得了理想的效果［37］，并為良好的團(tuán)隊(duì)合作創(chuàng)造了更好的先決條件。

3.4 完善相關(guān)支持體系

3.4.1 提高ACP普及率 提高ACP普及率的先決條件便是改變忌諱死亡的社會(huì)風(fēng)氣?！八劳隹Х瑞^”［19］便能潛移默化改變這一社會(huì)風(fēng)氣?！八劳隹Х瑞^”是一項(xiàng)鼓勵(lì)參加者在非正式的、支持性的環(huán)境中討論死亡和瀕死的免費(fèi)活動(dòng)，從而提高社會(huì)對(duì)這些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，改變對(duì)死亡諱莫如深的社會(huì)風(fēng)氣。其次，ACP教育可有效提高公眾對(duì)ACP的認(rèn)知，進(jìn)而提高ACP普及率。美國(guó)一項(xiàng)ACP患者教育資源系統(tǒng)評(píng)估確認(rèn)現(xiàn)有20種教育資源可加深患者對(duì)ACP的了解，雖然沒(méi)有一種全面的資源能夠?yàn)樗星闆r下的患者提供ACP指導(dǎo)，但每一種資源都提供了對(duì)ACP過(guò)程的獨(dú)特見(jiàn)解并適用于特定情況下的一類(lèi)患者［28］。此外，英國(guó)所研發(fā)的ACP Triple E（empower，education，engage）模式［26］，在促進(jìn) ACP對(duì)話方面取得了積極的評(píng)價(jià)。ACP Triple E模式即通過(guò)教育鼓勵(lì)個(gè)人參與ACP對(duì)話（empowering individuals through education to engage in ACP conversations），旨在解決ACP的潛在障礙，包括但不僅限于幫助公眾確立ACP的意識(shí)。該模式依托大型大學(xué)健康委員會(huì)，不僅有效提高了相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員提供ACP的技能、知識(shí)和信心，還可提高公眾及專(zhuān)業(yè)人員對(duì)ACP好處的認(rèn)識(shí)［26］。

3.4.2 提供足夠的資金支持 盡管經(jīng)濟(jì)報(bào)酬不是全科醫(yī)生提供安寧療護(hù)的主要?jiǎng)訖C(jī)，但長(zhǎng)時(shí)間的付出和低薪資仍舊使全科醫(yī)生感到沮喪，尤其年輕全科醫(yī)生更容易被影響。越來(lái)越多的全科醫(yī)生要求，專(zhuān)門(mén)發(fā)展一個(gè)針對(duì)全科醫(yī)生安寧療護(hù)的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，并為該項(xiàng)目簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程序［38］。DUCKETT［39］建議采用基于活動(dòng)的捆綁資助模式，該模式結(jié)合了績(jī)效指標(biāo)和報(bào)告，并將其作為薪酬的一部分，可有效補(bǔ)償全科醫(yī)生投入的時(shí)間和精力，確保全科醫(yī)生的薪酬與付出呈正比，從而保證全科醫(yī)生從事安寧療護(hù)的積極性。

4 國(guó)外全科醫(yī)生參與安寧療護(hù)實(shí)踐對(duì)我國(guó)的啟示

在我國(guó)慢性病發(fā)病率不斷升高、人口老齡化不斷加劇的背景下，安寧療護(hù)的需求日益增長(zhǎng)，加上中國(guó)“落葉歸根”傳統(tǒng)思想的影響，在家中接受安寧療護(hù)更符合中國(guó)人的期待和選擇，因此，促進(jìn)全科醫(yī)生提供居家安寧療護(hù)必將成為日后的重要任務(wù)。相對(duì)來(lái)說(shuō)，國(guó)外的相關(guān)研究較為成熟，通過(guò)對(duì)國(guó)外全科醫(yī)生安寧療護(hù)障礙及對(duì)策的梳理，得出以下幾點(diǎn)啟示。

4.1 建立明確的制度框架，制定居家安寧療護(hù)服務(wù)指南 除部分安寧療護(hù)試行政策外，我國(guó)尚未出臺(tái)居家安寧療護(hù)相關(guān)的政策法規(guī)。因此，我國(guó)可以借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，制定明確的制度框架：建立多層次的安寧療護(hù)服務(wù)體系，如常規(guī)居家照護(hù)（routine home care，RHC）和連續(xù)居家照護(hù)（continuous home care，CHC），并設(shè)置不同的收費(fèi)方式［25］；確定安寧療護(hù)的資金來(lái)源、籌資方式，從而保證安寧療護(hù)資金支持；明確規(guī)定受益者資格、安寧療護(hù)主要內(nèi)容、醫(yī)保支付方式、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)［25］；制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入流程、認(rèn)證機(jī)制、退出機(jī)制等。此外，我國(guó)尚未形成統(tǒng)一的居家安寧療護(hù)服務(wù)指南，可以吸取澳大利亞的教訓(xùn)，及時(shí)制定居家安寧療護(hù)指南，明確全科醫(yī)生安寧療護(hù)執(zhí)業(yè)范圍、操作程序和相應(yīng)責(zé)任，并明確多學(xué)科成員在團(tuán)隊(duì)中的角色、服務(wù)范圍和責(zé)任等。

4.2 建立健全安寧療護(hù)支付模式 我國(guó)尚未建立安寧療護(hù)支付機(jī)制，可以參考澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的政策目標(biāo)和臨終患者的實(shí)際需求，參照當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮時(shí)間成本、交通成本和全科醫(yī)生勞務(wù)技術(shù)價(jià)值等因素，建立以活動(dòng)為基礎(chǔ)的支付模式。而且各服務(wù)項(xiàng)目需明碼標(biāo)價(jià)，并進(jìn)行價(jià)格公示。此外，安寧療護(hù)支付模式可以將初級(jí)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，保障初級(jí)安寧療護(hù)項(xiàng)目的可及性；設(shè)立明確的績(jī)效指標(biāo)，將績(jī)效納入全科醫(yī)生薪酬制度；統(tǒng)一管理安寧療護(hù)資金，并根據(jù)政策目標(biāo)設(shè)計(jì)補(bǔ)助水平，若政策向居家安寧療護(hù)傾斜則應(yīng)擴(kuò)大居家安寧療護(hù)的補(bǔ)助水平。

4.3 加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范全科醫(yī)生安寧療護(hù)教育 國(guó)際上對(duì)全科醫(yī)生的普遍衡量單位為每人須負(fù)責(zé)簽約2 000名居民，但我國(guó)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民僅有2～3名全科醫(yī)生，遠(yuǎn)低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)；鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生是我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍的主體，大多數(shù)僅接受過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，職稱(chēng)低、學(xué)歷低、專(zhuān)業(yè)能力低等問(wèn)題普遍存在［40-41］。為解決我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量不足、能力有待提高等問(wèn)題［40］，在加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的同時(shí)，可以規(guī)范全科醫(yī)生安寧療護(hù)教育。加強(qiáng)全科醫(yī)生安寧療護(hù)教育培訓(xùn)，不僅是在校教育，還包括繼續(xù)教育和跨專(zhuān)業(yè)教育。在校教育須將安寧療護(hù)教育培訓(xùn)整合到日常臨床實(shí)踐中；借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，使全科醫(yī)生利用遠(yuǎn)程在線學(xué)習(xí)項(xiàng)目進(jìn)行安寧療護(hù)相關(guān)的繼續(xù)教育；參考瑞典的教育模型（ConPrim?）對(duì)全科醫(yī)生及其他學(xué)科成員進(jìn)行跨專(zhuān)業(yè)教育，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作；在時(shí)機(jī)成熟的時(shí)候，促進(jìn)安寧療護(hù)成為全科醫(yī)生的亞專(zhuān)業(yè)。

4.4 提高ACP認(rèn)知度及普及率以促進(jìn)安寧療護(hù)的利用ACP有助于明確患者的價(jià)值觀、治療偏好和臨終護(hù)理目標(biāo)［19］，并有效促進(jìn)患者對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的利用，因而是提高人們對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知和利用率的有效途徑。借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，其ACP教育資源共20種，可細(xì)分為信息資源、手冊(cè)、交互式網(wǎng)站和ACP會(huì)話指南，其中信息資源旨在提供ACP相關(guān)信息，手冊(cè)可指導(dǎo)患者完成并及時(shí)更新護(hù)理計(jì)劃，交互式網(wǎng)站提供了一個(gè)在線更新、共享護(hù)理計(jì)劃的平臺(tái)，ACP會(huì)話指南通過(guò)對(duì)話和討論促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員及家人溝通護(hù)理計(jì)劃［28］。但上述資源多為外文，需對(duì)其進(jìn)行漢化和文化調(diào)試再加以利用。

作者貢獻(xiàn)：黎雯霞負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料整理、論文撰寫(xiě)；馬珺負(fù)責(zé)文章的可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；黎雯霞、杜雪負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集。

本文無(wú)利益沖突。