吳瑤，林燕銘，郭愷，吳明

近40年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率明顯增加，給個(gè)人及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病病程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢，患者若得不到系統(tǒng)規(guī)律的治療和管理，易導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者可致殘或死亡。良好的服藥依從性可減少血糖波動(dòng)對(duì)患者身體的損害，有助于實(shí)現(xiàn)血糖控制目標(biāo)［1］。但既往研究表明，一方面我國(guó)糖尿病患者自我管理處于中低水平［2］；另一方面糖尿病患者服藥依從性影響因素研究多集中于人口經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，且不同研究中各影響因素的作用大小及方向存在不一致，甚至相互矛盾的現(xiàn)象［3-5］。隨著國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，以及2型糖尿病患者規(guī)范管理率和控制率目標(biāo)的提出，糖尿病健康管理服務(wù)逐漸在社區(qū)得到普及，可能影響患者服藥依從性。因此有必要繼續(xù)對(duì)2型糖尿病患者服藥依從性影響因素進(jìn)行研究，尤其是識(shí)別糖尿病健康管理服務(wù)的影響。計(jì)劃行為理論用于預(yù)測(cè)個(gè)體在特定時(shí)間和地點(diǎn)發(fā)生某行為的意向，已成功用于預(yù)測(cè)和解釋各種健康行為和意圖，包括吸煙、飲酒、健康服務(wù)利用等，具有良好的解釋力和預(yù)測(cè)力［6-7］。因此，本研究基于計(jì)劃行為理論，從糖尿病社區(qū)管理的角度，研究患者的服藥依從性及其主要因素，從而提出有針對(duì)性的干預(yù)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年7—8月，通過(guò)方便抽樣法選取分布于北京市西城區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、海淀區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為調(diào)查地點(diǎn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心候診室、取藥處采用偶遇抽樣抽取2型糖尿病患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為2型糖尿病；（2）目前正在采取糖尿病藥物治療；（3）糖尿病藥物治療時(shí)長(zhǎng)不少于2個(gè)月；（4）35周歲及以上的北京市常住居民（北京市常住居民指實(shí)際居住在北京半年及以上的居民）；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有危重疾??；（2）存在交流障礙；（3）無(wú)法簽署知情同意書(shū)。共發(fā)放問(wèn)卷1 218份，回收有效問(wèn)卷1 156份，問(wèn)卷有效回收率為94.91%。

1.2 研究方法 在社區(qū)協(xié)調(diào)員安排的房間內(nèi)，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過(guò)一對(duì)一詢問(wèn)的方式實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷系自行設(shè)計(jì)，共分為3個(gè)部分，包括一般人口學(xué)情況、社區(qū)糖尿病管理服務(wù)利用情況、服藥依從性情況。（1）一般人口學(xué)情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、就業(yè)狀況。（2）社區(qū)糖尿病管理服務(wù)利用情況，包括接受社區(qū)醫(yī)務(wù)人員面對(duì)面隨訪次數(shù)、用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)等情況。（3）服藥依從性情況，結(jié)合計(jì)劃行為理論相關(guān)文獻(xiàn)和已有量表，并經(jīng)過(guò)專家論證，將服藥依從性問(wèn)卷分為服藥依從性和服藥意向情況兩部分。服藥依從性的測(cè)量采用8項(xiàng)Morisky藥物依從性量表（MMAS-8）［8］。MMAS-8是當(dāng)前使用范圍最廣的一種服藥依從性評(píng)價(jià)量表，該量表共有8道題，得分區(qū)間為0～8分，得分<6分為低依從性，6～<8分為中等依從性，8分為高依從性。本研究將中等依從性和高依從性視為服藥依從。服藥意向問(wèn)卷的設(shè)計(jì)基于計(jì)劃行為理論。根據(jù)計(jì)劃行為理論，患者愿意遵從醫(yī)囑服藥的前提是有服藥依從的意向，服藥依從意向主要受到患者對(duì)服藥的態(tài)度、主觀規(guī)范、控制能力的影響，控制能力也可直接影響患者服藥依從行為［9］。問(wèn)卷設(shè)計(jì)完畢后，通過(guò)預(yù)調(diào)查，利用探索性因子分析確定最終納入問(wèn)卷的因子數(shù)和測(cè)量條目，共析出4個(gè)因子，分別為：（1）對(duì)服藥的態(tài)度，詢問(wèn)糖尿病患者對(duì)堅(jiān)持服用降糖藥物的看法，包括4道題目；（2）主觀規(guī)范，詢問(wèn)患者聽(tīng)從家人、糖尿病病友的建議堅(jiān)持服藥的可能性，包括2道題目；（3）控制能力，詢問(wèn)患者克服自身記憶能力、藥物副作用、血糖波動(dòng)等因素造成的困難堅(jiān)持服藥的能力，包括3道題目；（4）行為意向，詢問(wèn)患者未來(lái)堅(jiān)持定時(shí)定量服用降糖藥物的意向，包括3道題目。最終共12道題目納入服藥意向問(wèn)卷，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，每道題目有5個(gè)程度選項(xiàng)，分別為非常不贊成、比較不贊成、中立、比較贊成、非常贊成。服藥意向問(wèn)卷各條目除對(duì)服藥的態(tài)度的平 均提 取 方 差 值（AVE）=0.490（<0.5）外，其他潛變量的 AVE（>0.5）、CR（>0.7）、Cronbach's α（>0.5）均達(dá)到要求，且測(cè)量指標(biāo)對(duì)潛變量的因子載荷均 >0.5，測(cè)量指標(biāo)信度較好。進(jìn)一步做因子分析，檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度得 KMO 值為 0.655，Barlett 球形檢驗(yàn)的 P 值 <0.001，認(rèn)為可以做因子分析。因子分析結(jié)果顯示，除行為意向中的“即使服藥給生活造成不便，仍打算堅(jiān)持”載荷為 0.429外，其他條目在各公因子上的載荷均 >0.5，整體來(lái)看服藥意向問(wèn)卷的效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.2軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙錄入保證質(zhì)量；采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。結(jié)構(gòu)方程模型適用于大樣本的分析，當(dāng)樣本不滿足多元正態(tài)分布時(shí)，可采用廣義最小二乘法（generalized least squares，GLS）進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，通常樣本數(shù)需在1 000以上［10］。本研究樣本量滿足結(jié)構(gòu)方程模型分析要求。應(yīng)用Amos 24.0軟件，采用GLS［10］對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行估計(jì)與檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 1 156例2型糖尿病患者中，男507例（43.86%）、女649例（56.14%），平均年齡（67.5±9.2）歲，965例（83.48%）患者為在婚，1 041例（90.05%）已離退休（表1）。

表1 北京市1 156例2型糖尿病患者的一般人口學(xué)特征Table 1 General demographic characteristics of 1 156 Beijing communitydwelling residents with type 2 diabetes

2.2 糖尿病患者社區(qū)健康管理服務(wù)利用情況 1 156例2型糖尿病患者中，820例（70.94%）患者表示過(guò)去1年沒(méi)有接受過(guò)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的面對(duì)面隨訪，分別有572例（49.48%）和605例（52.34%）患者表示過(guò)去1年接受過(guò)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病用藥指導(dǎo)和生活方式指導(dǎo)，見(jiàn)表2。

表2 北京市1 156例2型糖尿病患者的社區(qū)健康管理服務(wù)利用情況Table 2 Utilization of community health management services in 1 156 Beijing community-dwelling residents with type 2 diabetes

2.3 服藥依從性情況 1 156例2型糖尿病患者中，264例（22.84%）MMAS-8量表得分<6分，546例（47.23%）得分為6～<8分，346例（29.93%）得分為8分。892例（77.16%）服藥依從性為中等依從和高依從性（即服藥依從）。

2.4 糖尿病社區(qū)健康管理服務(wù)利用情況與服藥依從性的關(guān)系 基于計(jì)劃行為理論和理論分析構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，將對(duì)服藥的態(tài)度、主觀規(guī)范、控制能力、行為意向、服藥依從性作為潛變量納入模型，納入面對(duì)面隨訪次數(shù)、是否接受過(guò)糖尿病用藥指導(dǎo)、是否接受過(guò)生活方式指導(dǎo)作為協(xié)變量，進(jìn)行初始模型擬合（圖1），根據(jù)各項(xiàng)擬合指標(biāo)進(jìn)行模型修正，直至模型擬合程度可接受（圖2）。路徑為：面對(duì)面隨訪、糖尿病用藥指導(dǎo)和生活方式指導(dǎo)作用于對(duì)服藥的態(tài)度、主觀規(guī)范、控制能力，對(duì)服藥的態(tài)度、主觀規(guī)范、控制能力作用于行為意向，控制能力和行為意向作用于服藥依從行為。

圖1 北京市2型糖尿病患者社區(qū)健康管理服務(wù)影響服藥依從性路徑Figure 1 Path diagram of the impact of community-based health management services on medication adherence in Beijing communitydwelling residents with type 2 diabetes

圖2 修正后的北京市2型糖尿病患者社區(qū)健康管理服務(wù)利用影響服藥依從性結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑Figure 2 The standardized path regression coefficient of the modified structural equation model on the impact of community-based health management services on medication adherence in Beijing communitydwelling residents with type 2 diabetes

結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，面對(duì)面隨訪與對(duì)服藥的態(tài)度存在正向關(guān)系，糖尿病用藥指導(dǎo)與主觀規(guī)范存在正向關(guān)系，對(duì)服藥的態(tài)度、主觀規(guī)范和控制能力與行為意向存在正向關(guān)系，行為意向、控制能力與服藥依從性行為存在正向關(guān)系（P<0.05），見(jiàn)表3～4。模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果：χ2/df=2.956，擬合優(yōu)度指標(biāo)（GFI）=0.893，Tucker-Lewi 指數(shù)（TLI）=0.858，簡(jiǎn)約規(guī)范適配指標(biāo)（PNFI）=0.639，近似殘差均根（RMSEA）=0.041，臨界樣本數(shù)值（CN）=499，模型擬合程度在可接受范圍內(nèi)。

表3 修正后的社區(qū)健康管理服務(wù)利用影響服藥依從性結(jié)構(gòu)方程模型的標(biāo)準(zhǔn)化回歸路徑系數(shù)Table 3 Estimated path coefficients of modified structural equation model for the impact of community-based health management services on medication adherence in Beijing community-dwelling residents with type 2 diabetes

表4 結(jié)構(gòu)方程模型潛變量間的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值Table 4 Standardized effect size value among latent variables of the structural equation model

3 討論

行為意向是預(yù)測(cè)行為的關(guān)鍵指標(biāo)，指?jìng)€(gè)體計(jì)劃或決定采取某行為的傾向，使用行為意向作為服藥依從行為測(cè)量指標(biāo)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度取決于行為意向能在多大程度上轉(zhuǎn)化為實(shí)際行為。OUELLETTE等［11］指出，行為意向和未來(lái)行為的相關(guān)系數(shù)為0.54，態(tài)度和行為意向、未來(lái)行為的相關(guān)系數(shù)分別為0.47、0.33，主觀規(guī)范和行為意向、未來(lái)行為的相關(guān)系數(shù)分別為0.31、0.23，控制能力和行為意向、未來(lái)行為的相關(guān)系數(shù)分別為0.49、0.70 。

本研究中行為意向和服藥依從行為的相關(guān)系數(shù)為0.66，態(tài)度和行為意向、服藥依從行為的相關(guān)系數(shù)分別為0.23、0.15，主觀規(guī)范和行為意向、服藥依從行為的相關(guān)系數(shù)分別為0.10、0.07，控制能力和行為意向、服藥依從行為的相關(guān)系數(shù)分別為0.26、0.74，和OUELLETTE等［11］的研究結(jié)果大體一致。根據(jù)COHEN［12］提出的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)系數(shù)為0.1表示低相關(guān)，0.3表示中等相關(guān)，0.5表示高相關(guān)，行為意向、控制能力與服藥依從行為呈高相關(guān)。本研究驗(yàn)證了控制能力是糖尿病患者服藥依從性的主要影響因素，既直接影響服藥依從性，也通過(guò)間接作用于行為意向?qū)Ψ幰缽男袨楫a(chǎn)生影響。行為意向是糖尿病患者服藥依從性的次要影響因素，行為意向受個(gè)體服藥態(tài)度、個(gè)體主觀規(guī)范和控制能力的影響。

本研究中結(jié)構(gòu)方程模型基于計(jì)劃行為理論構(gòu)建，并納入是否接受過(guò)糖尿病用藥指導(dǎo)和面對(duì)面隨訪次數(shù)作為協(xié)變量，用藥指導(dǎo)和面對(duì)面隨訪對(duì)服藥依從性的影響主要通過(guò)間接效果產(chǎn)生。從間接效果來(lái)看，糖尿病用藥指導(dǎo)通過(guò)影響主觀規(guī)范間接正向作用于行為意向，最終間接正向作用于服藥依從行為；面對(duì)面隨訪通過(guò)對(duì)服藥的態(tài)度間接正向作用于行為意向，最終間接正向作用于服藥依從行為。除根據(jù)COHEN標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)效應(yīng)值大小以外，效應(yīng)值在臨床實(shí)踐中的重要性取決于提高服藥依從性的現(xiàn)實(shí)意義［13］。根據(jù)非標(biāo)化路徑系數(shù)，糖尿病管理服務(wù)可以改善3%～4%的行為意向，可以改善約1%的服藥依從行為，雖然這一效應(yīng)較小，但既往研究指出對(duì)糖尿病患者早期進(jìn)行血糖、血壓和血脂的強(qiáng)化治療可降低其發(fā)生嚴(yán)重臨床結(jié)局（包括死亡）的風(fēng)險(xiǎn)［14-16］；同時(shí)，SOKOL等［17］根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持服藥的天數(shù)占比（服藥依從性）將糖尿病患者等分為5組，隨著糖尿病服藥依從性的增加（從服藥依從性20%以下增至80%以上），住院率從30%線性下降到13%，雖然糖尿病相關(guān)藥物成本增加了708美元，但因住院率下降導(dǎo)致糖尿病相關(guān)平均年總成本下降了4 297美元。根據(jù)筆者掌握的文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)尚未有服藥依從性和醫(yī)療保健支出關(guān)系的類似報(bào)道。我國(guó)約有1.14億的糖尿病患者［18］，一些全國(guó)性大規(guī)模調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)糖尿病患者的治療達(dá)標(biāo)率低［19］、許多患者未定期復(fù)診或接受藥物治療［20］，因此提升服藥依從性對(duì)于節(jié)約和優(yōu)化糖尿病相關(guān)的醫(yī)療保健支出存在巨大潛力。同時(shí)，一方面，基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目中的糖尿病管理服務(wù)還有進(jìn)一步完善的空間；另一方面，糖尿病管理服務(wù)需要一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間才能發(fā)揮作用，因此，本研究估計(jì)的糖尿病管理服務(wù)對(duì)于依從性的影響存在一定程度的低估。此外，由于許多糖尿病患者可能還同時(shí)患有其他需要服藥治療的慢性病，提高其服藥依從性除了節(jié)約糖尿病相關(guān)醫(yī)療保健支出，也能夠節(jié)約其他慢性病相關(guān)的醫(yī)療支出。

根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為糖尿病患者提供每年≥4次的面對(duì)面隨訪、糖尿病用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)等健康管理服務(wù)，本研究將這3個(gè)變量納入研究。面對(duì)面隨訪測(cè)量過(guò)去1年內(nèi)個(gè)體接受面對(duì)面隨訪的頻率；糖尿病用藥指導(dǎo)和生活方式指導(dǎo)作為面對(duì)面隨訪的具體內(nèi)容，測(cè)量個(gè)體是否接受了相應(yīng)的指導(dǎo)服務(wù)；3個(gè)變量共同反映了個(gè)體在過(guò)去1年內(nèi)是否接受了糖尿病健康管理服務(wù)及接受過(guò)的服務(wù)內(nèi)容。研究結(jié)果顯示，影響糖尿病服藥依從性的健康管理變量為面對(duì)面隨訪和糖尿病用藥指導(dǎo)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)面對(duì)面隨訪為患者傳遞正確的糖尿病知識(shí)，提高患者對(duì)堅(jiān)持服藥重要性的認(rèn)知，間接提高患者的服藥意向，從而提高其服藥依從行為發(fā)生的可能性；因醫(yī)生的專業(yè)性，相比于周?chē)说慕ㄗh，患者一般更愿意相信醫(yī)生根據(jù)病情提供的有針對(duì)性的指導(dǎo)，因此醫(yī)生的用藥指導(dǎo)提高了患者服藥依從行為發(fā)生的可能性。

結(jié)構(gòu)方程模型可識(shí)別變量間的共變方向和大小，本研究和既往研究［13，16］均證實(shí)，糖尿病健康管理服務(wù)有利于提高患者的服藥依從性，但效應(yīng)大小存在一定差別。服藥依從性采取國(guó)際通用的服藥依從性量表，信效度較好，能較為準(zhǔn)確地識(shí)別患者的服藥依從性。本研究測(cè)量糖尿病患者健康管理服務(wù)利用情況是直接詢問(wèn)患者是否接受過(guò)相關(guān)服務(wù)，存在一定的回憶偏倚和測(cè)量偏倚，致使得到的糖尿病管理率較低，一定程度上削弱了兩者間的相關(guān)性。本研究以1年內(nèi)接受過(guò)≥4次面對(duì)面隨訪的人數(shù)占比來(lái)計(jì)算糖尿病患者的規(guī)范管理率，得出糖尿病患者規(guī)范管理率為16.8%，將本研究結(jié)果依據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)≥35歲糖尿病患者年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)化后得到的糖尿病患者規(guī)范管理率為5.84%，低于全國(guó)調(diào)查得到的糖尿病規(guī)范管理率16.7%［21］。問(wèn)卷的測(cè)量偏倚可能影響到糖尿病患者規(guī)范管理率：一是問(wèn)卷調(diào)查存在回憶偏倚，問(wèn)卷中需要患者回憶過(guò)去1年接受面對(duì)面隨訪的次數(shù)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，再加上研究人群總體年齡偏大，患者很難記住精確的隨訪次數(shù)；二是醫(yī)生對(duì)患者的面對(duì)面隨訪通常融入日常診療行為中，伴隨患者定期來(lái)社區(qū)就診取藥發(fā)生，患者可能意識(shí)不到接受了醫(yī)生的隨訪服務(wù)；三是研究中患者過(guò)去1年接受過(guò)糖尿病用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)的人數(shù)均遠(yuǎn)高于接受過(guò)面對(duì)面隨訪的人數(shù)，而對(duì)患者有針對(duì)性的指導(dǎo)是隨訪服務(wù)的內(nèi)容之一，側(cè)面反映患者無(wú)意識(shí)地接受了隨訪服務(wù)。

本研究的調(diào)查對(duì)象為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心候診室、取藥處偶遇的≥35歲的2型糖尿病患者，并非隨機(jī)抽樣抽取所得。研究對(duì)象平均年齡為（67.5±9.2）歲，65歲及以上者占62.4%，與2013—2014年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［21］相比，納入患者年齡偏高，≥65歲糖尿病患者占比遠(yuǎn)高于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。而年齡對(duì)患者的就診意向有影響，老年人更傾向于選擇到社區(qū)就診［22］。同時(shí)，年齡也會(huì)促進(jìn)患者在社區(qū)接受健康管理服務(wù)，鄧茜等［21］研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，糖尿病患者健康管理率、規(guī)范管理率和血糖控制率均隨之提高。除年齡外，患者的個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、就醫(yī)預(yù)期、基本藥物制度［23］及有無(wú)糖尿病并發(fā)癥［24］等因素也會(huì)影響糖尿病患者對(duì)就診機(jī)構(gòu)的選擇?？傊挲g作為混雜因素，可能影響糖尿病社區(qū)健康管理服務(wù)利用和糖尿病服藥依從性相關(guān)性的大小，但并不影響兩者間的正相關(guān)方向。

總體而言，根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員為糖尿病患者提供健康管理服務(wù)，包括面對(duì)面隨訪、糖尿病用藥指導(dǎo)，有利于提高患者服藥依從行為發(fā)生的可能性。

作者貢獻(xiàn)：吳瑤負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)、論文修訂，并文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；吳瑤、林燕銘負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；吳瑤、林燕銘、郭愷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；吳瑤負(fù)責(zé)英文的修訂；吳明負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。