楊志剛， 王澤穎

(1.山東中醫(yī)藥大學， 山東 濰坊 261041；2.濰坊市中醫(yī)院， 山東 濰坊 261041)

唐容川為晚清著名醫(yī)家，中西醫(yī)匯通學派代表人物，所著《血證論》是第一部關于血證治療的專著，使中醫(yī)在血證理論及研究方面得到了進一步的充實與完善。與之幾近的同時代著名醫(yī)家張錫純亦為中西醫(yī)匯通學派代表人物，所著《醫(yī)學衷中參西錄》中多有對唐容川書中內(nèi)容的摘錄，包括對后世影響極其深遠的“治血四法”[1]，可見對其學術思想之尊崇，二者對于吐衄證的論治均有獨到見解并做出了突出貢獻。

1 病因病機

1.1 病因

縱覽《血證論》對于吐衄證病因的探究論述，大致可總結為七個方面：一是飲食不節(jié)，饑飽不均；二是外感傷寒、暑邪、瘟疫等；三是情志失調，憂思抑郁、驚恐等；四是勞倦內(nèi)傷，色欲過度；五是跌仆外傷；六是傷寒衄血作解；七是其他，如中毒等。通過對《醫(yī)學衷中參西錄》全書的總結，引起吐衄證的病因亦可大致分為七個方面：一是情志不調，或勞心過度，或稟性褊急；二是素體虛弱，稟賦不足；三是勞力太過，操勞過甚；四是飲食不節(jié)；五是婦人倒經(jīng)；六是大氣下陷；七是外感誤治，如風熱卻誤用桂枝。二者差異主要集中于傷寒衄血作解、大氣下陷、外感誤治三個方面，唐容川更注重體質壯實的病人患有太陽傷寒表實證時可能會出現(xiàn)鼻衄作解的情況，強調不應再誤用藥物治療。張錫純更注重外感熱病應用桂枝可引起吐衄，同時強調所有的吐衄證均應禁用桂枝。“大氣下陷”學說為張錫純首創(chuàng)，在其臨床辨證及治療中廣泛應用。

1.2 病機

唐容川在《血證論》中將吐衄證分為吐血、嘔血、鼻衄、腦衄、目衄、耳衄、齒衄、舌衄、大衄逐一論述，認為血證總的病機為氣血失和，血失循經(jīng)之常道。張錫純指出吐衄之證無論為虛為實為涼為熱，皆以胃氣、沖氣上逆導致血不歸經(jīng)由吐衄而出：“蓋吐血之證，多由于胃氣挾沖氣上逆；衄血之證，多由于胃氣、沖氣上逆，并迫肺氣亦上逆”[1]233。故吐衄證總以“沖胃氣逆”為病機關鍵。由此可見，二者均于書中強調沖氣上逆、陽明不降的病理機制在吐衄證中起到的重要作用。唐容川謂“未有沖氣不逆上，而血逆上者也”“血雖非胃所生，然同是吐證，安得不責之于胃”[2]，張錫純謂胃腑“其中氣化，原以息息下行為順……其上逆之極，可將胃壁之膜排擠破裂，而成嘔血之證；或循陽明之經(jīng)絡上行，而成衄血之證”[1]796。由此可以看出，二者均十分重視氣機變化尤其是氣逆對于吐衄證的影響。

二者的差異在于：在唐容川九類吐衄證的病機中氣逆占有重要地位，如吐血主要病機為胃火亢盛、血隨氣逆，嘔血病機為胃氣不降、血隨氣逆，目衄的主要病機包括肝經(jīng)氣逆，耳衄的病機均為少陽氣逆火盛，結合臨床推斷氣機上逆、血隨氣逆是大部分吐衄證的共同病機，因而通過這一共同病機將吐血證與衄血證合二為一，共同論之具有重要的理論依據(jù)。而張錫純“沖脈上逆證”的提出實際就是對諸氣逆證的概括總結，以此串聯(lián)解釋了臨床氣逆證中諸多錯綜復雜的癥狀與體征，其中“吐衄證總以沖胃氣逆為病機關鍵”這一學術思想即是其一大創(chuàng)見。但是吐衄證中亦有不具備氣逆病機特點者，就不可再用“沖胃氣逆”以偏概全，對此張錫純書中并未言明。針對吐衄證病機，將二者的理論相互結合則更為完備，在臨床中亦更具有實用價值，即氣機上逆是吐衄證的主要病機，沖胃氣逆是病機關鍵，此外尚有因陽虛失攝、太陽郁熱者。

2 治法治則

2.1 關于治血四法的運用

唐容川以“治血四法”為通治血證的大綱，吐衄證亦不例外，并認為出血之時惟以止血為第一要法，止血令經(jīng)脈中已動欲離之血復還經(jīng)脈；血止之后，經(jīng)脈中已動離經(jīng)不能隨吐衄出亦不能復還之血變?yōu)轲鲅?，瘀血不去新血則不生，日久變證迭出，此時以消瘀為要法；止血消瘀之后恐血再次潮動，需用藥安之，寧血為第三法；血家多虛，運用止血消瘀祛邪治法亦可耗傷正氣，故補血補虛為收功之法。由此可見，唐容川治療吐衄證基本依從于止血、消瘀、寧血、補血的次序進行，并具有一定的先后順序。張錫純則將止血、消瘀、寧血、補血四法靈活寓于“降胃鎮(zhèn)沖”之中，治療欲求一步到位，四法的運用沒有特定的先后順序。

張錫純稱贊唐容川論述“治血四法”“此論甚精當”[1]236，可見其治血思想與“治血四法”實乃不謀而合。雖然張錫純在自創(chuàng)治療吐衄證諸方時“猶未見唐氏書”[1]236，但實則將“消瘀、寧血、補血”三法均融入“止血”治法當中并一步到位，不拘泥于其先后順序，止血而不留瘀，扶正而不助逆氣實邪，是對唐容川“止血其法獨取陽明”思想的進一步貫徹與實踐，是將“治血四法”具體運用于吐衄證的進一步深化及發(fā)揮。

2.2 主要治療方法的不同

唐容川十分重視調理氣機在血證治療過程中的作用，尤善運用降氣法，“止血之法雖多，而總莫先于降氣”[2]84“治病之法，上者抑之，必使氣不上奔，斯血不上溢，降其肺氣，順其胃氣，納其腎氣，氣下則血下，血止而氣亦平復”[2]80。認為六經(jīng)概念包含臟腑、經(jīng)脈和腧穴三層，治療吐衄證時重視分經(jīng)論治，如認為吐血止血應獨取陽明，嘔血多與少陽肝膽相關，鼻衄、腦衄多責之太陽、陽明等。并尚擅長運用外治法治療衄證：“衄血病在經(jīng)脈，兼用外治法，亦能取急效”[2]98，如列舉了11種鼻衄的外治法，包括十灰散塞鼻、煅指甲為末吹鼻、壁錢窠塞鼻、龍骨吹鼻等。這些外治方法簡便廉驗，滲透著古樸的論治思想，均是唐容川親眼所見或躬身實踐所得，因此具有一定價值，值得進一步深入研究。綜上，唐容川治療吐衄證善于運用降氣法、外治法以及分經(jīng)論治法。張錫純則將“降胃鎮(zhèn)沖”確立為治療吐衄證之大法及通法。

張錫純“降胃鎮(zhèn)沖”治法與唐容川治療吐血“止血其法獨取陽明”“止血以降氣為先”的思想具有異曲同工之妙，均十分重視調理氣機，尤其是降氣法在吐衄證治療過程中的重要地位。張錫純雖執(zhí)簡馭繁，然唐容川對吐衄證分類、分經(jīng)、各自病機、外治法的詳盡探究則是其所不具備的。

3 辨證分型

唐容川根據(jù)對各類吐衄證病理機制的探究，吐血胃火亢盛證以張仲景瀉心湯為主方，輕證給予十灰散，血虛氣脫證給予獨參湯，陽虛失攝證給予甘草干姜湯加減；嘔血少陽氣逆證給予大柴胡湯或丹梔逍遙散，肝膽火旺證給予當歸龍薈丸加減，輕證給予犀角地黃湯，陰虛火旺證以柴胡清骨散加減；鼻衄、腦衄太陽郁熱證隨證選用麻黃人參芍藥湯、人參瀉肺湯、丹溪止衄散加減，陽明燥熱證給予瀉心湯或犀角地黃湯加減，腎虛火旺證給予止衄散加減；目衄陽明燥熱證給予犀角地黃湯或通脾瀉胃湯加減；肝經(jīng)氣逆證給予丹梔逍遙散或地骨皮散加減；耳衄均為少陽火逆證，小柴胡湯加五苓散通治之，主治肝膽宜龍膽瀉肝湯，主治三焦宜柴胡梅連散，主治小腸宜導赤飲加減；齒衄胃腑熱盛證給予通脾瀉胃湯加減或犀角地黃湯加減，胃腑虛熱證給予甘露飲加蒲黃合玉女煎，腎虛火旺證給予六味地黃湯加減；舌衄心火亢盛證選用導赤散、瀉心湯、安神丸加減，胃火亢盛證選用玉燭散、竹葉石膏湯加減，肝火上炎證應選用當歸龍薈丸、龍膽瀉肝湯、四物湯加減；大衄因猝受驚恐者可給予朱砂安神丸加減。

張錫純根據(jù)引起“沖胃氣逆”的病理基礎以及臨床癥狀表現(xiàn)的不同，將吐衄證主要分為6個證型，如陽明熱盛證、脾胃虛寒證、肝膽火旺證、沖胃氣逆證、陰虛陽亢證、氣隨血脫證。陽明熱盛證一般給予寒降湯加減，脾胃虛寒證給予溫降湯加減，肝膽火旺證給予瀉肝降胃湯或秘紅丹加減，沖胃氣逆證給予鎮(zhèn)沖降胃湯加減，陰虛陽亢證給予滋陰清降湯加減，氣隨血脫證給予保元寒降湯或保元清降湯加減。

唐容川與張錫純基于各自對吐衄證病因病機的獨到認識，均從不同角度出發(fā)構建起系統(tǒng)的吐衄證辨證分型體系，并提供了行之有效的對證方藥，幾乎涵蓋了《中醫(yī)內(nèi)科學》中吐衄證的相關內(nèi)容且更加深入和全面，對于錯綜復雜的臨床極具指導與參考意義。

4 遣方用藥

唐容川遣方用藥以張仲景經(jīng)方為主，尤其善于運用小柴胡湯治療各類血證?！堆C論》方解篇共載方201張，其中53張為張仲景方，同時博采各家所長，力求選方與吐衄證各類各證病機精準對應，并擅于隨證加減化裁，是運用各家方藥論治吐衄證的集大成者。張錫純則匠心獨運，創(chuàng)立了13張專門治療吐衄證且行之有效的方劑，包括寒降湯、溫降湯、清降湯、保元寒降湯、保元清降湯、滋陰清降湯、瀉肝降胃湯、鎮(zhèn)沖降胃湯、秘紅丹、二鮮飲、三鮮飲、化血丹、補絡補管湯、化瘀理膈丹，其基本組方思路一者以鎮(zhèn)沖平胃降逆之品為主，如生赭石、半夏、竹茹等，二者善用補虛收斂之味，如生山藥、生白芍、山萸肉等，而生龍骨、牡蠣等藥則兩擅其功，三者多用涼血止血活血之品，如鮮白茅根、三七、血余炭等，四者隨癥加減靈活變通。這些方劑在當今臨床實踐中運用廣泛并取得了較為理想的療效。

4.1 各自善用的特色藥物

治療吐衄證，唐容川善于運用大黃平?jīng)_降胃，而張錫純則獨重生赭石。唐容川認為大黃既是氣藥又為血藥，止血而不留瘀，同時能推陳致新、損陽和陰，其性又可外達經(jīng)脈、肌膚、軀殼，故是治療沖胃氣逆致血證的妙藥。《中醫(yī)內(nèi)科學》中指出，現(xiàn)代藥理證實大黃具有多方面的止血作用，故可作為治療急性上消化道出血的首選藥物[3]。與之相應，張錫純認為降沖胃氣逆力量最強的是生代赭石，“降胃之最有力者，莫赭石若也”[1]796，認為其藥性十分平和，降逆氣而不傷正氣，通燥結卻毫無開破。張錫純總結生赭石治療此病證有六大特長：一者重墜之力可引胃氣下行，二者可鎮(zhèn)安沖氣，三者可引胃氣直達腸中以通便，四者可制肝木之橫恣，五者可引浮越之相火下行，六者分毫不傷氣分而利血分。張錫純發(fā)前人之未發(fā)擅長大劑量應用生赭石治療吐衄證。

4.2 如何應用活血化瘀藥

唐容川多在血止之后運用活血化瘀之品：“今醫(yī)動言止血，先要化瘀。不知血初吐時，尚未停蓄，何處有瘀？若先逐瘀，必將經(jīng)脈中已動之血，盡被消逐，則血愈枯而病愈甚，安能免于虛損乎”[2]84。而張錫純則在血未止時即多有運用祛瘀藥物，尤其善用活血止血之品，如三七、花蕊石、血余炭等。張錫純認為三七不是強止吐衄之藥，而是與花蕊石同為止血化瘀圣藥，用于治療吐衄證“愈后必無他患”[1]240。血余炭化瘀之力雖不如三七、花蕊石，但補血之力勝過它們，同時具有止血活血補血的功效，遠勝于十灰散中諸藥。

4.3 止血可否單用涼藥炭藥

唐容川認為，治療血證初時惟以止血為第一要法，故不排斥只用涼藥及藥炭強止其血，而張錫純則撰有專篇論述治療吐衄證不可只用涼藥及藥炭止血，否則因血止成瘀而極易變生他病，“如此治法，雖不難隨手奏效，使血立止，迨血止之后，初則有似發(fā)悶，繼則飲食減少，繼則發(fā)熱勞嗽”[1]804。二者此處見解的不同是因其治法的不同而決定的，唐容川血止之后即以祛瘀為治血要法，故雖然只用涼藥及藥炭會導致體內(nèi)瘀血阻滯，但立即用祛瘀之法除去，防止變證的出現(xiàn)。張錫純則從根本上杜絕了因為藥物治療而造成的體內(nèi)瘀血，善用止血活血之品，寓消瘀于止血之中。由是觀之，只用涼藥及藥炭止血并非是吐衄證治療的絕對禁忌，只是須在止血之后活血化瘀以善其后，相比之下張錫純的治法方藥則更為簡便安全實用。

4.4 氣隨血脫可否用獨參湯

對于血證中氣隨血脫證，唐容川一般都運用獨參湯治療。張錫純對此卻持有不同意見，認為二便血證中的氣隨血脫而脈微弱無力者可給予獨參湯，但是對于吐衄證的氣隨血脫者即使脈象微弱也不宜使用，此時張錫純一般給予保元寒降湯及保元清降湯。因為張錫純認為人參具有升浮之性，而吐衄證中氣隨血脫者乃陰血虧損維系無力致孤陽浮越，運用獨參湯愈加助其浮越，“不但其氣易上奔，血亦將隨之上奔而復吐衄矣”[1]802。張錫純治療沖胃氣逆證時善于運用生赭石、人參這一藥對，同時強調生赭石用量至少應為人參的2倍，否則人參的升浮之性轉而補助逆氣，分毫不能補助正氣。

5 兼癥治療

《中醫(yī)內(nèi)科學》中血證的定義是凡血液不尋常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患，凡以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病證，均屬于本證的范圍[3]295。其中吐衄證具有共同且較為特殊的病理特點，故可作為血證中相對獨立的一類疾患來研究和治療，以吐血和衄血為主要臨床表現(xiàn)，同時常可兼有其他癥狀亦常伴見于其他病癥的過程中。

對于吐衄證兼有其他臨床癥狀時的治療，唐容川于《血證論卷六·失血兼見諸證》中予以豐富的系統(tǒng)論述，如唐容川認為咳嗽是吐衄證的常見兼癥，“失血家，十有九咳”[2]126，給予麥門冬湯、桂苓甘草五味湯、小柴胡湯等多方辨證施治。又如吐衄兼有發(fā)熱，因火閉于內(nèi)者給予小柴胡湯加減解其郁，因瘀血者根據(jù)瘀血阻滯的部位不同給予血府逐瘀湯、桃核承氣湯、小柴胡湯等加減。張錫純認為沖胃氣逆是吐衄證的病機關鍵，因而沖胃氣逆可導致的其他癥狀亦可成為吐衄證的常見兼癥，治法總以平?jīng)_降逆為主，遣方用藥亦是在其自擬的鎮(zhèn)沖降逆類方劑基礎上靈活加減化裁。張錫純治療吐衄證幾乎必用生赭石，“降胃之藥莫如赭石，此愚治吐衄恒用之藥也”[1]1066，但當兼有泄瀉時，則每將生赭石換為赤石脂，因為生赭石重墜之力較大具有通便之力，大便不實者不宜使用，而赤石脂重用亦能降胃氣，行至下焦黏滯之力又能固澀大便，且性能生肌可使出血之處盡早愈合，此外若應用鮮白茅根等寒涼藥物則相應減少用量；治療吐衄證兼大氣下陷的喘憋，張錫純自稱行醫(yī)40余年僅遇到過1例，給予升陷湯加生龍骨、生牡蠣治愈。

唐容川重在選方加減以顧護諸多復雜病機與癥狀，同時善于有針對性的治療，而張錫純則重在精研藥物的獨特性能，在其創(chuàng)立的治吐衄證諸方基礎上靈活變通運用，總以平?jīng)_降胃治法為主，乃以不變應萬變之意，兼有大氣下陷等特殊情況下除外。通過兼癥的治療亦可發(fā)現(xiàn)，將“沖胃氣逆”視為吐衄證的病機關鍵，不僅在理論上可執(zhí)簡馭繁，相對應的治法方藥亦可更加法簡力專，較為容易在臨床中掌握及應用，值得進一步的深入探究和臨床推廣。