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        扶正化濁湯治療老年耐藥菌肺炎氣虛痰濁阻肺證患者的臨床效果

        2021-03-29 13:25:48穆曉靜曲妮妮秦一冰
        中國當代醫(yī)藥 2021年5期
        關(guān)鍵詞:耐藥標準

        高 原 劉 浩▲ 穆曉靜 曲妮妮 秦一冰

        1.大連市中醫(yī)醫(yī)院重癥科,遼寧大連 116013;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科,遼寧沈陽 110032;3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,遼寧沈陽 110032

        耐藥菌肺炎在全球范圍內(nèi)對健康構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn),并給經(jīng)濟帶來了負擔,尤其是在當前人口稠密和老齡化的情況下[1]。老年人常存在功能狀態(tài)的改變,多種合并癥,免疫衰老,營養(yǎng)狀態(tài)差,吞咽障礙,更容易罹患肺炎[2-4]。同時許多老年患者長期居住養(yǎng)老院,因多種原因反復(fù)入院,更多的抗菌素暴露,易形成耐藥菌感染[5]。耐藥菌肺炎已成為威脅我國老年人健康、影響生活質(zhì)量的重要臨床問題。臨床中利用中醫(yī)藥針對老年耐藥菌肺炎進行干預(yù),改善患者臨床癥狀,縮短住院時間,但是缺少高質(zhì)量的臨床證據(jù)。本研究旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療老年耐藥菌肺炎提供科學(xué)的臨床依據(jù),現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2017年10月~2019年5月大連市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例老年耐藥菌肺炎(氣虛痰濁阻肺證)患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組,每組各30例。對照組中,男13例,女17例;年齡67~91歲,平均(75.8±6.59)歲;病程1~10 d,平均(4.3±2.45)d;平均住院時間(13.6±3.38)d;治療組中,男14例,女16例;年齡66~90歲,平均(77±6.73)歲;病程1~9 d,平均(3.86±2.12)d;平均住院時間(11.7±3.12)d。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

        1.2 診斷標準

        多重耐藥細菌性肺炎診斷標準:細菌性肺炎的診斷標準依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》9版[6]教材中的社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準,并結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2018年及2016年制定的醫(yī)院[7]及社區(qū)獲得性[8]肺炎診斷標準。

        病原學(xué)診斷標準:在上述診斷標準基礎(chǔ)上連續(xù)2次標本培養(yǎng)分離出相同多重耐藥致病菌,即可符合多重耐藥菌感染的病原學(xué)診斷。

        中醫(yī)診斷標準:參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[9]喘病的診斷標準和2017年國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)喘病診療方案[10]擬定。

        中醫(yī)診斷標準:①喘息、氣短、動則尤甚;②咳嗽,咳聲低弱,咳痰;③自汗畏風(fēng)、神疲乏力;④便溏、納差;⑤舌質(zhì)淡,苔白膩或有齒痕,脈沉或細弱。氣虛痰濁阻肺診斷標準根據(jù)臨床四診合參擬定標準:需同時具備①②項,并具備③④⑤其中2 項。

        1.3 納入與排除標準

        納入標準:①符合上述中西醫(yī)診斷標準者;②年齡≥65歲;③連續(xù)2次痰培養(yǎng)加藥敏試驗檢驗出耐藥致病菌者;④臨床一般資料完整者。

        排除標準:①合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病以及精神病患者及傳染病者;②有特殊用藥史患者或?qū)χ兴庍^敏的患者;③患者及家屬一致放棄積極搶救治療者。

        1.4 方法

        對照組采用常規(guī)西藥如化痰藥(氨溴索或溴已新)、抗菌藥物(一般選用兩種抗菌素)以及控制性氧療等綜合治療。治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予扶正化濁湯:黃芪30 g,生曬參12 g,熟地15 g,紫苑15 g,麥冬15 g,陳皮15 g,當歸10 g,山藥12 g,山萸肉1 g,肉桂6 g,五味子5 g 等。中藥方劑在大連市中醫(yī)醫(yī)院制劑室煎制,每日溫服200 mL,每日2次,治療時間7 d。

        1.5 觀察指標及評價標準

        觀察兩組患者治療前后免疫學(xué)炎癥指標[血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、高遷移率族蛋白B1(HMBG-1)、白介素-10(IL-10)],臨床肺部感染評分(CPIS)及兩組耐藥清除率。

        兩組患者在治療前后分別采集靜脈血,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清TNF-α、IL-10、HMBG-1濃度。免疫學(xué)炎癥指標中,TNF-α 和肺損傷程度呈正相關(guān)[12],HMBG-1 是作為肺炎感染與危重度評估的指標[13],二者的變化是評估病情輕重和治療效果的指標;IL-10 的升高和肺炎患者病情好轉(zhuǎn)有關(guān)[14]。

        CPIS 是評估感染嚴重程度的評分系統(tǒng),記錄患者入院第1 天及治療結(jié)束前1 d 的體溫、痰液量及性狀、血氣分析、吸氧濃度、胸部X 線和細菌學(xué)檢查結(jié)果。CPIS 標準:①體溫(12 h 平均值,℃):36~38 記0分,>38~39 記1分,>39 或<36 記2 分;②白細胞計數(shù)(WBC,×109/L):4~11 記0分,>11~17 記1分,<4 或>17 記2分;③分泌物(24 h 吸出物性狀數(shù)量):無痰或量少記0分,中量或大量非膿性痰記1分,中量或大量膿性痰記2 分;④氣體交換指數(shù)(PaO2/FiO2,kPa):>33 記0分,≤33 記2 分;⑤X 線胸片浸潤影:無浸潤影記0分,斑片狀浸潤影記1分,融合片狀浸潤影者記2分。積分越少提示病情越輕。

        1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗,不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者治療前后血清免疫炎癥指標的比較

        兩組治療后患者TNF-α、HMBG-1 濃度低于治療前,IL-10 濃度高于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療前兩組患者TNF-α、IL-10、HMBG-1 濃度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后治療組的患者TNF-α、HMBG-1 低于對照組,IL-10 濃度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

        表1 兩組患者治療前后血清免疫炎癥指標的比較(±s)

        表1 兩組患者治療前后血清免疫炎癥指標的比較(±s)

        組別 TNF-α(ng/L) HMBG-1(ng/mL) IL-10(ng/L)治療組(n=30)治療前治療后t值P值對照組(n=30)治療前治療后t值P值324.86±30.40 102.51±10.60 59.22 0.00 6.04±0.19 2.99±0.01 44.69 0.00 56.40±13.22 145.33±16.90 89.68 0.00 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值319.63±25.91 110.13±10.24 65.704 0.00 0.63 0.54 2.56 0.02 6.01±0.04 3.79±0.01 185.76 0.00 1.95 0.06 78.39 0.00 56.73±13.75 80.89±12.01 25.24 0.00 0.09 0.93 15.48 0.00

        2.2 兩組患者治療后耐藥菌清除率的比較

        治療組耐藥清除率[63.3%(19/30)]與對照組[40%(12/30)]比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.27,P=0.07)。

        2.3 兩組患者治療前后CPIS 的比較

        兩組患者治療后CPIS 低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療前兩組患者CPIS 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后治療組CPIS 低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

        表2 兩組患者治療前后CPIS 的比較(分,±s)

        表2 兩組患者治療前后CPIS 的比較(分,±s)

        組別 治療前 治療后 t值 P值治療組(n=30)對照組(n=30)t值P值9.34±2.20 9.41±2.16 1.11 0.23 1.58±0.49 3.61±1.13 9.02 0.00 38.41 22.80 0.00 0.00

        3 討論

        老年耐藥菌肺炎是臨床常見疾病,其不僅和致病菌感染有關(guān),還和機體免疫功能紊亂有關(guān),其臨床結(jié)局取決于免疫系統(tǒng)的保護程度和炎癥的破壞程度[11]。TNF-α 是一種重要的促炎分子,它由單核巨噬細胞產(chǎn)生分泌。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者TNF-α 有顯著升高[12],也研究顯示TNF-α 水平和肺損傷程度呈正相關(guān)[13],這些結(jié)果提示TNF-α 可能在肺炎的病理生理中發(fā)揮重要作用。HMBG-1 屬于核非組蛋白家族,參與細胞核內(nèi)基因的轉(zhuǎn)錄,近年來有研究顯示其是從活化的巨噬細胞和壞死細胞中釋放出來的;國內(nèi)學(xué)者甘文磊等[14]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)HMGB-1 可以作為社區(qū)獲得性肺炎感染與危重度評估的指標,且特異性和敏感性高于PCT、CRP 等指標。IL-10 又稱細胞因子合成抑制因子,是由B 細胞刺激激活的一種內(nèi)源性抑炎因子,由T 細胞、B 細胞和巨噬細胞產(chǎn)生,通過抑制單核巨噬細胞和抑制TNF-α、IL-6 的轉(zhuǎn)錄水平以達到抗炎作用,對免疫應(yīng)答起抑制作用;有學(xué)者研究參附注射液對老年重癥肺炎的保護作用發(fā)現(xiàn),IL-10濃度隨著患者病情好轉(zhuǎn)而升高[15]。綜上提示TNF-α、HMGB-1、IL-10 是參與老年耐藥菌肺炎的重要炎癥因子,對老年耐藥菌肺炎的病情評估與轉(zhuǎn)歸有指導(dǎo)意義。

        中醫(yī)古代對老年耐藥肺炎無具體論述,但中醫(yī)認為疾病的發(fā)生和變化,雖然錯綜復(fù)雜,不外關(guān)系到人體本身的正氣和邪氣兩個方面。正氣不足是疾病的發(fā)生的內(nèi)在根據(jù),內(nèi)臟功能正常,正氣旺盛,氣血充盛,衛(wèi)外故密,病邪難以侵入,疾病無從內(nèi)生,《內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”;邪氣是發(fā)病的重要條件,正邪斗爭的勝負決定關(guān)系到疾病的發(fā)生,而且影響疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半”,提示隨著年齡增長,人的陽氣日漸衰弱,老年人陽氣不足,臟器虛弱,易感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪侵襲,對于正氣虧虛,抵抗力低下的老年人,尤易感受外邪而發(fā)生肺炎。外邪侵襲人體是否發(fā)病,取決于正氣的強弱和邪正雙方力量的對比;正氣虛、邪氣盛是老年肺炎發(fā)病的根本條件。老年人肺脾腎虛弱,腎不主水,脾失健運,水濕不化,聚而成痰,肺失宣肅,通調(diào)失常,痰濕阻肺,且正虛不能抗邪,故臨床中老年耐藥菌肺炎患者多有乏力、咳喘、痰多、納差等氣虛痰濁的表現(xiàn),少有發(fā)熱等正邪抗爭之象?,F(xiàn)代學(xué)者進行臨床觀察發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染中醫(yī)分型多以氣虛證、痰濁證為主,且二證并見以“氣虛痰濁”“氣虛血瘀”多見[16]?,F(xiàn)代中醫(yī)認為耐藥菌肺炎是一種以本虛標實為特點的難治性病癥。其病理因素主要有痰、熱、瘀夾雜致病,正氣不足是本病的重要病理基礎(chǔ),治療上應(yīng)重視補虛扶正[17]。目前西醫(yī)治療耐藥菌肺炎方法多以抗菌素(祛邪)為主,雖療效尚可,但因其藥性寒涼,多有傷正之弊,損傷患者免疫功能;再者耐藥菌敏感藥物多以廣譜抗菌素為主,在殺死致病菌同時,也破壞人體正常菌群,導(dǎo)致菌群失調(diào),尤其破壞腸道菌群。而腸道菌群在免疫系統(tǒng)的產(chǎn)生、發(fā)展、成熟中起重要作用[18],腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致免疫功能紊亂,影響疾病的預(yù)后;同時菌群紊亂使機體缺失對真菌的抑制作用,增加二重感染的風(fēng)險。西醫(yī)針對老年耐藥菌肺炎患者的免疫治療主要以營養(yǎng)支持為主,但一方面腸內(nèi)營養(yǎng)增加患者胃腸負擔,老年人多不耐受;另一方面腸外營養(yǎng)可能發(fā)生感染等并發(fā)癥,且價格昂貴,增加了患者經(jīng)濟負擔,限制了其在老年耐藥菌肺炎的應(yīng)用。而中醫(yī)在扶助人體正氣,改善胃腸功能,增強機體免疫功能,改善營養(yǎng)狀態(tài)方面有著顯著的優(yōu)勢。

        本研究根據(jù)中醫(yī)理論,辨證論治,針對氣虛痰濁阻肺的患者,治以扶正化濁之法,組方根據(jù)《永類鈐方》的補肺湯化裁,原用于勞嗽五臟虧損,方中參、芪甘溫益氣實衛(wèi)固表,直補脾肺已虛之氣;地黃之輩補腎填精以化氣,補下以充上,兼以壯水潤肺,濟上源之虛燥;五味子、紫菀斂肺潤燥,以平虛燥咳嗽,桑白皮清熱降逆化痰止咳。基于肺以氣陰為主體,與脾腎關(guān)系密切等特點,根據(jù)“補土生金”“金水相生”理論,在補肺湯基礎(chǔ)上加用加茯苓、甘草加強健脾益氣作用,加山藥、山萸肉補益肺腎,加陳皮理氣化痰。加當歸能治咳逆上氣,又可養(yǎng)血補虛,加肉桂溫腎納氣,全方共奏補肺化痰,健脾益腎之效,進而從整體上補益正氣,幫助機體祛邪外出。此方尤注意顧護脾胃,脾胃乃氣血生化之源,后天之本。老年耐藥菌肺炎患者中,納差者十之七八,故補益脾胃,恢復(fù)脾胃的運化功能,是成功治療的關(guān)鍵?,F(xiàn)代動物實驗研究中,加減補肺湯可增加“肺氣虛證”大鼠免疫功能[19];臨床研究中,西藥聯(lián)合加味補肺湯在改善老年肺炎的發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肺部啰音等臨床癥狀及體征方面優(yōu)于單用西藥組,且能促進患者排痰,加快炎癥吸收,促進病情恢復(fù)[20]。本研究中,中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療,在臨床肺部感染情況方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療,說明中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在控制老年耐藥菌肺炎病情方面具有優(yōu)勢。同時本研究發(fā)現(xiàn),中藥聯(lián)合西醫(yī)藥治療在減少INF-α、HMGB-1 濃度和增加IL-10 濃度上優(yōu)于單純西醫(yī)治療組,提示扶正化濁湯是通過上調(diào)抑炎因子(IL-10)和下調(diào)致炎因子(INF-α、HMGB-1)使患者機體達到抑炎因子和促炎因子的平衡以治療耐藥菌感染,說明中藥在老年耐藥菌肺炎患者炎癥調(diào)節(jié)方面有積極的作用。本研究中,中藥聯(lián)合西藥在耐藥菌清除率方面雖然優(yōu)于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),故而需進行更大樣本的臨床研究及體外抑菌實驗研究。

        綜上所述,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予扶正化濁湯治療老年耐藥菌肺炎抗感染的效果優(yōu)于常規(guī)西藥組,且在清除炎癥介質(zhì)方面有積極、有效的作用,值得臨床推廣應(yīng)用。

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