雷 兵 楊太旺 黃紅恩 李 晶

江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，江西九江 332000

慢性腎臟?。–KD）病理表現(xiàn)為腎臟結(jié)構(gòu)異常及功能障礙，該病患者初期無(wú)特殊表現(xiàn)，但隨著病情不斷進(jìn)展、惡化，腎功能損傷不斷加重，可累及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，甚至對(duì)患者的生命安全造成重大威脅。該病病因復(fù)雜，治療難度較大，西醫(yī)治療該病以消除原發(fā)病因?yàn)榛A(chǔ)，給予藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、透析等[1]。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，將CKD 納入“關(guān)格”“癃閉”“虛勞”等范疇，認(rèn)為其主要病機(jī)為受外邪侵襲或體虛勞倦，日久則致肝腎之陰損傷、精血失養(yǎng)[2]。因此，中醫(yī)治療該病以滋陰清熱、補(bǔ)益肝腎為主，其中中藥灌腸是常用的方法。而隨著技術(shù)進(jìn)步，中藥結(jié)腸透析慢慢取代中藥灌腸，且在CKD 的臨床治療中受到重視?；诖?，本研究選取江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例CKD3～5期患者作為研究對(duì)象，探討中藥結(jié)腸透析對(duì)CKD3～5期患者微炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例CKD3～5期患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與治療組，每組各30例。對(duì)照組中，男17例，女13例；年齡21～57歲，平均（38.59±3.17）歲；病程1～9年，平均（6.43±1.70）年；CKD 分期：3期10例，4期13例，5期7例。治療組中，男16例，女14例；年齡22～58歲，平均（38.72±3.22）歲；病程1～10年，平均（6.51±1.68）年；CKD 分期：3期11例，4期12期，5期7例。兩組患者的性別、年齡、病程、CKD 分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合《腎臟內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中肝腎陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：小便短少、泛惡嘔吐或干嘔；次癥：面部烘熱、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、口干；舌脈：舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②所有患者均處于CKD3～5期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能堅(jiān)持結(jié)腸透析者；②進(jìn)行腹膜透析或血液透析者；③入組前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)腸道手術(shù)或存在肛區(qū)或腸道出血癥狀影響插管者；④合并感染性疾病或嚴(yán)重原發(fā)疾病如高血壓、心臟衰竭等患者。

1.4 方法

兩組患者均進(jìn)行CKD 對(duì)癥治療：指導(dǎo)患者控制飲食，盡量食用低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白的食物，治療原發(fā)疾病，控制血壓、改善貧血、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，禁止使用對(duì)腎功能有損害的藥物。

對(duì)照組患者采用中藥灌腸治療，使用江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定處方灌腸方，方藥組成：大黃、煅龍骨、煅牡蠣、六月雪各30 g，金銀花、牛膝各15 g，配液200 mL，采用直腸保留灌腸治療。具體操作：囑患者排空大便，將灌腸方配液200 mL，溫度37～38℃，取側(cè)臥位，使用石蠟油潤(rùn)滑肛管后將其插入患者肛門(mén)，深度20～25 cm，緩慢將配液灌入直腸，保留1 h。1次/d。

治療組患者采用中藥透析治療，采用M100型結(jié)腸透析機(jī)（北京智力有限公司）治療。具體操作：利用結(jié)腸透析機(jī)使用清洗液進(jìn)行反復(fù)全結(jié)腸清洗，同時(shí)置入引流細(xì)導(dǎo)管，直至排出無(wú)渣液體；結(jié)腸清洗完成后使用37～38℃的灌腸方配液200 mL，予高位結(jié)腸保留灌腸，在腸腔保留2 h，3次/周，非結(jié)腸透析日進(jìn)行直腸保留灌腸治療。

兩組患者均治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的炎癥指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。①炎癥指標(biāo)：分別于治療前及治療3個(gè)月后患者晨起空腹時(shí)，抽取靜脈血3 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀以透射免疫比濁法測(cè)定血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：分別于治療前及治療3個(gè)月后，采集患者空腹靜脈血3 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿前清蛋白、血紅蛋白水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，兩組患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，治療組患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 hs-CRP（mg/L） IL-6（g/L） TNF-α（g/L）對(duì)照組（n=30）治療前治療3個(gè)月治療組（n=30）治療前治療3個(gè)月6.51±1.28 5.46±1.04*73.11±4.81 66.82±4.67*92.57±6.79 78.36±6.24*t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療3個(gè)月后組間比較值P 治療3個(gè)月后組間比較值6.52±1.29 3.48±1.02*0.030 0.976 7.445 0.000 73.09±4.85 63.45±4.63*0.016 0.987 2.807 0.007 92.74±6.94 71.62±6.15*0.096 0.924 4.214 0.000

2.2 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較

治療前，兩組患者的血漿清蛋白、血漿前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，兩組患者血漿清蛋白、血漿前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及血紅蛋白水平均高于治療前，治療組患者的血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿前清蛋白及血紅蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較（g/L，±s）

表2 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較（g/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 血漿清蛋白血漿前清蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 血紅蛋白對(duì)照組（n=30）治療前治療3個(gè)月治療組（n=30）治療前治療3個(gè)月31.74±2.26 32.93±2.31*2.33±0.38 2.57±0.47*2.59±0.53 2.87±0.55*92.31±6.24 96.81±7.38*t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療3個(gè)月后組間比較值P 治療3個(gè)月后組間比較值31.69±2.18 34.28±2.33*0.087 0.931 2.254 0.028 2.34±0.41 2.84±0.54*0.098 0.922 2.066 0.043 2.60±0.51 3.17±0.58*0.075 0.941 2.056 0.044 92.28±7.16 106.72±7.61*0.017 0.986 5.120 0.000

3 討論

CKD 患者常伴有持續(xù)性的微炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，其中機(jī)體炎癥反應(yīng)可抑制患者食欲，引發(fā)或加重營(yíng)養(yǎng)不良；而營(yíng)養(yǎng)不良可減弱機(jī)體防御功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而加重機(jī)體炎癥反應(yīng)。二者于疾病過(guò)程中互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[5-6]。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，將肝腎虧損、精血失養(yǎng)作為該病的核心病機(jī)，重視對(duì)患者肝腎功能的調(diào)理。

中藥灌腸方中大黃可涼血泄熱、解毒通經(jīng)；煅龍骨可平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神，收斂固澀；煅牡蠣可重鎮(zhèn)安神、潛陽(yáng)補(bǔ)陰；金銀花可清熱解毒、涼散風(fēng)熱；牛膝具有較好的補(bǔ)肝腎的作用；六月雪可疏風(fēng)解表、清熱利濕。同時(shí)現(xiàn)代藥理中，大黃、六月雪具有抑菌的效果，還有一定的調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的作用，有利于減輕微炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；煅牡蠣可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；金銀花可清熱解毒，抗炎、抗菌效果較好；牛膝可抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)機(jī)體免疫力[7-10]。因此，CKD 患者應(yīng)用此方治療可起到較好的效果，減輕微炎癥，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但中藥灌腸操作前缺少對(duì)腸道的清潔過(guò)程，藥物無(wú)法實(shí)現(xiàn)與腸粘膜的有效接觸，灌腸藥物作用于腸道的深度較淺，作用范圍以直腸為主，同時(shí)灌腸后患者容易排便，導(dǎo)致腸管內(nèi)保留的有效藥量較少，藥物保留時(shí)間短，故難以達(dá)到預(yù)期治療效果。而中藥結(jié)腸透析以傳統(tǒng)低位保留灌腸為基礎(chǔ)改良發(fā)展，借助結(jié)腸透析機(jī)能夠有效清除高位結(jié)腸腸道內(nèi)的糞便、毒素以及異常菌群，使藥液達(dá)到高位結(jié)腸并在腸道內(nèi)保留較長(zhǎng)的時(shí)間，從而顯著增強(qiáng)治療效果[11-14]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，兩組患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，治療組患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者的血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿前清蛋白及血紅蛋白水平均高于治療前，治療組患者的血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿前清蛋白及血紅蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示與灌腸比較，結(jié)腸透析的方式能更充分地發(fā)揮中藥灌腸方的藥效，改善炎癥因子水平，增強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

覃祚蓮等[15]對(duì)CKD3-4期患者在不同滲透壓下行中藥透析的治療效果進(jìn)行了分析，得出高滲透壓恒溫結(jié)腸透析治療可顯著改善CKD 患者的微炎癥、抗氧化及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延緩CKD 進(jìn)展，延長(zhǎng)非透析治療時(shí)間，是一種安全、有效且容易被患者接受的治療方法，有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。本研究中，應(yīng)用中藥結(jié)腸透析治療取得了較好的效果，促使患者血清炎癥因子水平明顯降低，患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)也顯著改善，與該研究結(jié)論具有相似性。

但是，本研究仍存在一定不足。納入樣本量較少，個(gè)別患者臨床數(shù)據(jù)缺失，隨診不規(guī)律，部分研究結(jié)論可能不具有普遍規(guī)律性。若能增加樣本量，補(bǔ)充臨床數(shù)據(jù)，本研究結(jié)果將更具說(shuō)服力。CKD 患者病史較長(zhǎng)，疾病進(jìn)展過(guò)程中易發(fā)生波動(dòng)，本研究?jī)H對(duì)治療前及治療3個(gè)月后的短期指標(biāo)水平進(jìn)行觀察，未追蹤指標(biāo)長(zhǎng)期變化。若能進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，對(duì)治療后患者機(jī)體微炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善的整體趨勢(shì)會(huì)有一個(gè)更加客觀準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。此外，本研究未設(shè)置基礎(chǔ)治療對(duì)照組。若能增加基礎(chǔ)治療組進(jìn)行對(duì)照，可更好地比較不同治療方案的應(yīng)用效果差異。

綜上所述，CKD3～5期患者采用中藥結(jié)腸透析治療的效果較好，可進(jìn)一步減輕患者的微炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善。