劉 靜

遼寧省本溪市中心醫(yī)院放射科，遼寧本溪 117000

子宮癌肉瘤（CS）是上皮細(xì)胞與間質(zhì)組成的分化型子宮內(nèi)膜癌，本病屬于高危型子宮內(nèi)膜癌（EC），CS患者復(fù)發(fā)率高且生存率較低，臨床上主張對(duì)此類患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)（LD）治療[1]。相比之下，低危型EC的預(yù)后結(jié)果較良好，低危型EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更低，臨床上認(rèn)為一般可不進(jìn)行LD 術(shù)治療[2]。CS 和低危型EC患者的臨床癥狀表現(xiàn)存在一定相似性，但臨床對(duì)于兩種疾病患者治療方式與預(yù)后差別相對(duì)較大，臨床上需采取有效措施進(jìn)行鑒別診斷。磁共振成像（MRI）是針對(duì)CS 和低危型EC患者術(shù)前診斷與分期常用影像學(xué)檢查方法[3-4]。本研究以評(píng)價(jià)針對(duì)CS 和低危型EC患者的鑒別診斷中，常規(guī)MRI、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE）等多參數(shù)磁共振成像的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年3～11月本溪市中心醫(yī)院收治的CS患者和低危型EC患者各20例，分別為CS組和低危型EC組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者均經(jīng)病理檢查確診為CS 或低危型EC；②首次接受方案治療；③低危型EC 符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的分期診斷且均為Ⅰ～Ⅲ期患者，組織學(xué)分級(jí)（G）1～2級(jí)。CS組中，年齡43～72歲，平均（60.3±4.2）歲；FIGO 分期，Ⅰ期15例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例；臨床表現(xiàn)，陰道不規(guī)則出血或流液18例，月經(jīng)紊亂3例。低危型EC組中，年齡41～72歲，平均（60.6±4.9）歲；臨床癥狀，陰道不規(guī)則出血或流液20例，月經(jīng)紊亂4例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者均接受MRI檢查。通過GE HDxt 1.5T MRI掃描儀進(jìn)行掃描，采用八通道的相控陣體部線圈，分布對(duì)患者進(jìn)行盆腔平掃與MRI 增強(qiáng)掃描。掃描設(shè)置：①軸位。T1WI序列TR 175 ms、TE 1.8 ms，矩陣320×224，掃描層厚5 mm、間距1 mm。T2WI序列TR 4400 ms、TE 106.6 ms，矩陣288×224，掃描層厚5 mm、間距1.5 mm。DWI：TR 4375 ms、TE 65.6 ms，掃 描 矩 陣128×128，掃描層厚5 mm、間距1.5 mm。增強(qiáng)T1WI：TR 4 ms，TE 1.9 ms，掃描矩陣320×224，掃描層厚4 mm、間距0 mm。②矢狀位。T2WI：TR 3040ms、TE 108.0 ms，掃描矩陣320×224，掃描層厚6 mm、間距1.0 mm。增強(qiáng)T1WI：TR 3.9 ms、TE 1.8 ms，掃描矩陣288×224，層厚4 mm、間距0 mm。增強(qiáng)掃描應(yīng)用LAVA序列，對(duì)比劑應(yīng)用馬根維顯對(duì)比劑，以0.2 mL/kg 體質(zhì)量，控制推注速率2.0 mL/s。

1.3 MRI檢查定性及定量分析

MRI 定性分析。①病灶形態(tài)：以腫瘤呈團(tuán)塊狀、類圓形為局限型，腫瘤呈匍匐狀、不規(guī)則形為彌漫型。②結(jié)合帶：觀察內(nèi)膜、肌層間低信號(hào)帶的完整性與連續(xù)性。③腫瘤囊變/壞死：以長T1、長T2 信號(hào)影，及增強(qiáng)后強(qiáng)化提示囊變/壞死。④出血：以短T1、長T2 信號(hào)影提示出血。⑤血管流空影：以T2WI 管狀流空信號(hào)穿行于瘤體內(nèi)部提示血管流空影。

MRI 定量分析。①測(cè)量腫瘤最大徑、腫塊內(nèi)膜厚度與宮腔前后徑比值（ETAP）。②表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值：通過AW 4.6 GE后處理工作站分析處理T2WI、DWI圖像，明確ADC圖像上病變范圍，于病灶最大截面實(shí)質(zhì)區(qū)添加感興趣區(qū)（ROI），3次測(cè)量每個(gè)病灶A(yù)DC 并記錄平均值。③動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（DCE）定量參數(shù)：通過Functool 處理分析DCE-MRI 參數(shù)，選擇病灶早期強(qiáng)化最明顯區(qū)域劃取ROI，并獲取時(shí)間-信號(hào)曲線（TIC），計(jì)算最大相對(duì)強(qiáng)化率（MRER）=[（信號(hào)峰值強(qiáng)度（SIpeak）-未強(qiáng)化信號(hào)強(qiáng)度（SIO）]/SIO；流出率（Washout）=[（強(qiáng)化末期信號(hào)強(qiáng)度（SIlast）-SIpeak）]/SIpeak。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分率描述，組間比較行χ2值檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)意義。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，對(duì)比定量參數(shù)曲線下面積（AUC），明確最佳診斷的閾值與診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 MRI檢查對(duì)CS 和低危型EC定性分析結(jié)果的比較

CS患者T2WI序列呈高/混雜信號(hào)，T1WI序列呈低/混雜信號(hào)，DWI 可見高/混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描提示病灶存在不均勻強(qiáng)化；低危型EC患者T2WI序列呈高信號(hào)，T1WI序列呈等信號(hào)，DWI 可見高信號(hào)，增強(qiáng)掃描提示病灶存在輕度、均勻強(qiáng)化。CS患者的囊變/壞死、出血以及血管流空影檢出率均高于低危型EC患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1、圖1，封三）。

圖1 低危型內(nèi)膜樣腺癌

表1 MRI檢查對(duì)CS 和低危型EC定性分析結(jié)果的比較（n）

2.2 MRI檢查對(duì)CS 和低危型EC定量結(jié)果的比較

CS患者與低危型EC患者的ADC、rADC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CS患者的腫瘤最大徑、ETAP 及MRER 大于低危型EC患者，Washout 低于低危型EC患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 MRI檢查對(duì)CS 和低危型EC定量結(jié)果的比較（±s）

表2 MRI檢查對(duì)CS 和低危型EC定量結(jié)果的比較（±s）

組別 ADC（10-3mm2/S） rADC 腫瘤最大徑（mm） ETAP Washout MRER CS組（n=20）低危型EC組（n=20）t值P值0.93±0.25 0.94±0.26 0.124＞0.05 0.66±0.18 0.66±0.20 0.000＞0.05 58.12±20.58 27.21±11.39 5.877＜0.05 0.72±0.22 0.37±0.20 5.264＜0.05 0.04±0.02 0.31±0.15 7.979＜0.05 2.12±0.51 0.58±0.23 12.310＜0.05

2.3 ROC曲線分析MRI 在CS 與低風(fēng)險(xiǎn)EC 的鑒別診斷效能

ROC曲線分析提示腫瘤最大徑AUC=0.877、ETAP AUC=0.906、MRER AUC=0.979（圖2，封三）。診斷閾值取腫瘤最大徑=38.2 mm、ETAP=0.479、MRER=1.300敏感度與特異性最高。

圖2 腫瘤最大徑、ETAP、MRER 的ROC曲線圖

3 討論

CS 是一種臨床上較罕見的化生型EC。CS 以其癌性成分作為腫瘤的高侵襲性原始驅(qū)動(dòng)力，在生物學(xué)行為上CS 與高級(jí)別EC 存在相似性，但CS 早期的轉(zhuǎn)移率較高，且患者預(yù)后相對(duì)更差[5-8]。在歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)-歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲放射腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)（ESMO-ESGO-ESTRO） 共識(shí)會(huì)議中，CS 被歸類于高危型EC，臨床主張對(duì)CS患者行LD 手術(shù)及進(jìn)行相關(guān)輔助治療。因此，術(shù)前對(duì)CS患者的準(zhǔn)確評(píng)估更有利于優(yōu)化對(duì)此類患者治療方案并促進(jìn)預(yù)后的改善[9]。研究顯示，CS 與低危型EC 主要以不規(guī)則性陰道流血作為主要癥狀，單純通過臨床指標(biāo)往往難以有效區(qū)分兩種疾病。而MRI檢查具多序列、多角度等成像的特點(diǎn)，在針對(duì)此類患者的診斷中可有效提供患者子宮、子宮周圍組織解剖學(xué)信息。且DWI、DCE-MRI檢查可作為MRI檢查的補(bǔ)充，其定量參數(shù)數(shù)據(jù)可對(duì)CS 與低危型EC 臨床鑒別診斷提供影像學(xué)參考依據(jù)[10-11]。

在MRI檢查定性指標(biāo)對(duì)CS患者與低危型EC患者鑒別診斷發(fā)現(xiàn)，CS患者T2WI序列呈高/混雜信號(hào)，T1WI序列呈低/混雜信號(hào)，DWI 可見高/混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描提示病灶存在不均勻強(qiáng)化；低危型EC患者T2WI序列呈高信號(hào)，T1WI序列呈等信號(hào)，DWI 可見高信號(hào)，增強(qiáng)掃描提示病灶存在輕度、均勻強(qiáng)化[12]。CS患者與低危型EC患者囊變/壞死、出血以及血管流空影對(duì)比存在顯著差異。研究認(rèn)為CS 數(shù)據(jù)雙向分化腫瘤，其組織異質(zhì)性較明顯，且CS 惡性程度更高，腫瘤生長快速，CS 瘤體內(nèi)更易缺血并導(dǎo)致出現(xiàn)凝固性壞死，因此，CS 瘤體信號(hào)混雜。對(duì)于MRI檢查提示瘤體內(nèi)信號(hào)混雜且存在血管流空影時(shí)，可高度懷疑為CS[13]。

研究顯示，CS患者與低危型EC患者ADC、rADC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CS患者與低危型EC患者腫瘤最大徑、ETAP、Washout 及MRER 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，研究經(jīng)ROC曲線分析提示腫瘤最大徑AUC 為0.877、ETAP AUC 為0.906、MRER AUC 為0.979。診斷閾值取腫瘤最大徑=38.2 mm、ETAP=0.479、MRER=1.300敏感度與特異性最高。對(duì)此，測(cè)量腫瘤最大徑、ETAP 等的結(jié)果直觀，可作為臨床對(duì)CS 與低危型EC患者鑒別診斷參考。DWI 可無創(chuàng)檢測(cè)出水分子彌散受限情況，研究發(fā)現(xiàn)，rADC值受患者個(gè)體差異，ROI 定位、大小的影響較小，與ADC值的檢測(cè)結(jié)果相比更準(zhǔn)確。DEC-MRI可動(dòng)態(tài)觀察患者腫瘤內(nèi)血供情況，并可通過相關(guān)定量參數(shù)來反映患者腫瘤內(nèi)微血管灌注特征[14]。研究提示CS患者M(jìn)RER 相比低危型EC 更高，導(dǎo)致出現(xiàn)該情況原因可能為：CS 中的肉瘤成分增強(qiáng)后出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度與子宮肌層相似，低危型EC 僅為單一的癌性成分，增強(qiáng)后主要表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化。EC 可對(duì)正常組織供血?jiǎng)用}造成破壞，低危型EC 的分化程度較高、其內(nèi)新生血管更少，導(dǎo)致其增強(qiáng)后的微血管灌注率更低，因此，強(qiáng)化程度相對(duì)更低[15]。而CS 的體積較大，腫瘤的血管擴(kuò)張、迂曲，因此，對(duì)比劑的停留時(shí)間更長，在中后期多呈持續(xù)性的強(qiáng)化。

綜上所述，CS 與低危型EC 診斷中MRI檢查中腫瘤最大徑、ETAP 與MRER 對(duì)指標(biāo)具有鑒別診斷作用。