李 麗 羅玲花 鐘 麗 林宏城

功能性便秘是一組排除器質(zhì)性病變后，以排便費力、糞便干結(jié)、排便不盡感、排便次數(shù)減少、糞便量減少為主要表現(xiàn)的癥候群[1]。在美國，中位發(fā)病率為16%[2]，我國人群的發(fā)病率為 3.1%～67.8%(平均 8.2%)[3]。其中功能性排便障礙在普通人群發(fā)病率不確定，約占慢性便秘人群的20%～80%不等，女性發(fā)病率約為男性的3倍，但年輕人和老年人發(fā)病率無差異[4]。

中醫(yī)對便秘的認(rèn)識由來已久，便秘一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其稱之為“大便難”“、“后不利”，同時也有“大便不通”“、”大便秘結(jié)”“、“大便干燥”等多種名稱。便秘患者主要的辨證理論基礎(chǔ)是脾胃氣虛。要維持正常的大腸傳導(dǎo)功能及腸道的潤澤均賴于脾胃功能的正常，脾虛則大腸傳導(dǎo)無力，氣血生化貧乏則腸道干澀，大便干結(jié)。人體飲食不節(jié)、情志失調(diào)、氣血不足、陰陽失調(diào)就會導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，大腸傳輸異常產(chǎn)生便秘，陽氣虛則腸道傳輸無力，陰血虛則潤澤榮養(yǎng)不足，大便干結(jié)，因此便秘患者治療應(yīng)調(diào)暢全身氣機(jī)、調(diào)補(bǔ)脾胃、健脾益氣、滋陰養(yǎng)血、氣血雙補(bǔ)、潤腸通便[5]。

四君子湯是十分重要的健脾益氣、行氣理氣方劑，其組成包括人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味中藥，臨床應(yīng)用時，常將人參換成黨參[6]。白術(shù)健脾益氣，為脾臟補(bǔ)氣健脾之第一要藥；茯苓利水滲濕，健脾，與白術(shù)相配伍，健脾祛濕之功效增強(qiáng)；甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥[7]。研究表明將四君子湯加減治療腦血管病后脾虛氣滯型便秘癥，治療組總有效率為93.3%，對照組為77.7%，治療組療效顯著優(yōu)于對照組[8]。黃芪具有補(bǔ)益脾肺潤腸通便、健脾益氣之功效[9]。

乳果糖聯(lián)合聚乙二醇4000散是便秘治療常用西藥，本研究將黃芪四君子湯與乳果糖聚乙二醇4000散聯(lián)合使用，觀察兩種治療方法在臨床療效上的差異，并通過KESS評分來評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2020年8月在我科診斷為功能性便秘的患者資料44例，從病歷資料中找出患者的基本信息，通過主訴和現(xiàn)病史完善KESS便秘評分(根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證、八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證均診斷為脾胃氣虛型患者)，電話隨訪患者服藥4周后癥狀改善情況及療效維持時間，同時填寫KESS評分。按照治療方法分為中西醫(yī)結(jié)合治療組(黃芪四君子湯聯(lián)合乳果糖聚乙二醇4000散)及西醫(yī)治療組(乳果糖聯(lián)合聚乙二醇4000散)，西醫(yī)治療組總共23例患者，隨訪過程中失聯(lián)2例，剩余21例。中西醫(yī)結(jié)合治療組21例，隨訪過程中失聯(lián)3例，總共18例。其中西醫(yī)治療組男11例，女10例年齡(47.33±13.64)歲。中西醫(yī)結(jié)合治療組男7例，女11例；年齡(47.06±13.68)歲。

1.2 治療方法

西醫(yī)治療組給予乳果糖15 mL，每天2次、聚乙二醇4000散10 g，每天3次，連續(xù)服用4周，同時給予生活習(xí)慣調(diào)理指導(dǎo)，包括每日攝入足夠的水和纖維素，均衡飲食，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。中西醫(yī)結(jié)合治療組在使用乳果糖15 mL，每天2次、聚乙二醇4000散10 g，每天3次，同樣在給予生活調(diào)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，且為根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證、八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證診斷為脾胃氣虛的患者，給予黃芪四君子湯加減。黃芪四君子湯組成：黃芪20 g，甘草10 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，茯苓15 g，如同時伴有口燥咽干、心煩失眠等陰虛患者，加玄參10 g，玉竹15 g，麥冬10 g，伴有畏寒肢冷、面色蒼白、脈沉微無力等陽虛患者加桂枝5 g，干姜10 g，艾葉15 g，伴有身倦乏力、舌淡暗、胸脅脹悶等血瘀患者加桃仁10 g，紅花10 g。煎煮方法：洗凈草藥，冷水浸泡半小時，加入藥煲中(專用電藥煲、瓦罐、電飯鍋均可)，加水剛好沒過藥面為宜，大火燒至沸騰，文火繼續(xù)煎煮30 min，取藥汁100～200 mL。服用方法：冷卻至適合口服的溫?zé)釡囟?約40～50 ℃)后口服?？梢淮畏猛戤?，也可分兩次服完，若藥液久置，可加至溫?zé)岷蠓?。一般選擇餐后1 h用藥。如果覺得中藥口味不佳，可加入適量的蜂蜜、橙汁或紅糖一起服用。連續(xù)服用4周，每天1劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 KESS癥狀評分 KESS是常用便秘癥狀評分量表，包括便秘病程、瀉藥的使用、排便頻率、是否出現(xiàn)有便意而排便失敗的情況、排便不盡感、腹部疼痛、腹脹、灌腸或者用手幫助的次數(shù)、排便時間、排便困難程度以及不用瀉藥時的糞便性狀11個條目，根據(jù)表中的癥狀可以對便秘進(jìn)行分型，對便秘類型識別度較高[10]。治療前KESS量表信息于病史資料中選擇填寫，治療后KESS量表信息由電話隨訪回答問卷填寫。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[11]顯效：經(jīng)過治療后，便秘癥狀得到明顯改善；有效：經(jīng)過治療后，便秘癥狀較前有輕微改善；無效：經(jīng)過治療后便秘的情況無任何改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用sas 9.4進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，正態(tài)性檢驗以α=0.10為檢驗水準(zhǔn)，其余均以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

對于連續(xù)型變量，由于其滿足正態(tài)分布(P>0.10)，故采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述；對于分類變量，采用頻數(shù)及頻率進(jìn)行統(tǒng)計描述。見表1。

2.2 兩組治療前后患者KESS評分及兩組治療間KESS評分比較

由于資料不滿足正態(tài)分布，故采用Wilcoxon符號秩和檢驗分別比較兩組治療前后各指標(biāo)評分差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩種治療方法，治療前后KESS量表中的“使用瀉藥”、“嘗試排便失敗”、“排便困難”、“排便時間”因子評分及量表總分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中西醫(yī)結(jié)合治療組中，治療前后的 “糞便性狀”評分差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。采用Wilcoxon秩和檢驗比較兩種治療方法KESS量表評分是否具有統(tǒng)計學(xué)差異，統(tǒng)計結(jié)果顯示兩組之間未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。具體見表2。

表1 西醫(yī)組與中西醫(yī)結(jié)合組患者的基本情況 (n=39,1)

表2 西醫(yī)組與中西醫(yī)結(jié)合組患者的KESS評分量表得分情況 (n=39)

2.3 兩種治療方法療效的比較

采用Fisher確切概率法比較兩組治療結(jié)果是否具有統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果兩組患者療效無統(tǒng)計學(xué)差異，但中西醫(yī)結(jié)合治療患者的顯效率(28%)高于西醫(yī)治療患者的顯效率(19%)，中西醫(yī)結(jié)合治療患者的無效率(39%)低于西醫(yī)治療患者的無效率(43%)。見表3。

表3 兩種治療方法療效比較 n(%)

3 討論

目前便秘的藥物治療有西藥治療、中藥治療及中西醫(yī)結(jié)合治療。西藥治療主要包括：①溶劑性瀉藥，各種纖維素等；②刺激性瀉藥；③滲透性瀉藥；④軟化性瀉藥；⑤促動力藥；⑥益生菌。各種藥物在臨床都有報道，對于便秘的治療療效肯定[12]。本文主要使用的西藥是乳果糖和聚乙二醇4000散。但目前西醫(yī)治療面臨眾多的不足，比如濫用泄劑問題嚴(yán)重，治療欠規(guī)范，只關(guān)注通便忽略了患者的全身調(diào)理，整體效果不佳等。而中醫(yī)具有全身狀態(tài)調(diào)理的優(yōu)勢，大多數(shù)便秘表現(xiàn)為脾虛證，因此宜在通便的同時，加強(qiáng)補(bǔ)益可獲得長期穩(wěn)定的療效。中西醫(yī)結(jié)合治療在改善便秘癥狀的基礎(chǔ)上，再對患者進(jìn)行全身的調(diào)節(jié)，既可以達(dá)到局部的通便效果，也可以發(fā)揮中醫(yī)的良好優(yōu)勢。

四君子湯具有健脾益氣行氣理氣之功效，其發(fā)揮作用的機(jī)制有：增強(qiáng)胃蛋白酶活性，促進(jìn)消化吸收；雙向調(diào)節(jié)胃腸活動，從而有效調(diào)節(jié)脾虛癥；調(diào)節(jié)激素分泌，提高腸道粘膜免疫力；維持腸道微生態(tài)平衡[13-16]。黃芪能改善氣虛型功能性便秘患者的癥狀及結(jié)腸傳輸功能，其療效優(yōu)于部分西藥，有研究證實以黃芪為主的中成藥或方劑治療氣虛型功能性便秘安全有效[17]。因此我們將黃芪與四君子湯合用改善脾胃氣虛型便秘。

本報道的西醫(yī)組，即乳果糖與聚乙二醇4000散聯(lián)合使用，治療后“使用瀉藥”、“嘗試排便失敗”、“排便困難”、“排便時間”評分及總分均低于治療前，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明西藥治療對便秘有顯著改善，特別是在減少瀉藥使用、排便時間縮短、嘗試排便失敗的次數(shù)減少，以及緩解排便費力程度等方面。這與臨床報道是一致的。

中西醫(yī)結(jié)合治療組，治療后“使用瀉藥”、“嘗試排便失敗”、“排便困難”、“糞便性狀”、“排便時間”評分及量表總分均低于治療前，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對便秘有顯著改善，能減少瀉藥使用量，縮短排便時間，減少嘗試排便失敗的次數(shù)，以及緩解排便費力程度，同時能改善患者“糞便性狀”。雖然中西醫(yī)結(jié)合治療在KESS評分上，未體現(xiàn)比單純西藥治療方法有更顯著優(yōu)勢，但我們對其進(jìn)行療效評定時，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療組患者顯效率高于西醫(yī)組，同時無效率低于西醫(yī)組，證明中西醫(yī)結(jié)合治療在改善患者臨床癥狀上具有更好的優(yōu)勢，且大部分患者對治療都有不同程度的緩解。同時隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療患者的接受程度較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，它將患者看成整體進(jìn)行全身調(diào)節(jié)，包括五臟六腑，除了能改善便秘癥狀以外，還能調(diào)節(jié)人體機(jī)能狀態(tài)，包括睡眠等。中西醫(yī)結(jié)合治療是未來發(fā)展的趨勢，可作為必要的補(bǔ)充，甚至是主流的治療方式，值得推廣。

本研究不足之處是未設(shè)單純中藥治療組，而是比較中西醫(yī)結(jié)合治療與西藥的療效，并不能完全評價黃芪四君子湯的治療效果，下一步應(yīng)該進(jìn)行前瞻性的實驗研究，觀察黃芪四君子湯與西醫(yī)治療的差異性，為黃芪四君子湯臨床治療便秘的提供更多的客觀應(yīng)用依據(jù)，同時進(jìn)行一部分動物實驗，以能為其治病機(jī)制補(bǔ)充一些實驗室的指標(biāo)。同時，下一步應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，為中西醫(yī)結(jié)合治療提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。