郭 華 王 莉 張武雄

高血壓是臨床上發(fā)病率較高的一種慢性病，對(duì)人們的身心健康可造成雙重?fù)p害，并能降低其生活質(zhì)量。近年來，隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加劇，我國罹患高血壓的老年人顯著增加，據(jù)有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國2010年的老年人口比例為13.26%，其中大約一半的老年人存在高血壓的情況，而且僅有7.6%左右的血壓控制效果達(dá)到了臨床標(biāo)準(zhǔn)[1]。《2018年中國心血管病報(bào)告》指出，我國高血壓的患者達(dá)2.45億[2]，而中國高血壓調(diào)查(CHS)研究結(jié)果表明，我國成人高血壓的知曉率、治療率、控制率分別為51.5%、46.1%、16.9%[3]，仍處于較低水平。如何有效地控制老年高血壓患者的血壓水平，對(duì)于提高老年人高血壓治療控制率和生存質(zhì)量具有非常積極的意義。為此，本研究從社區(qū)角度出發(fā)，應(yīng)用整合診療模式分析居家老年人高血壓患者的診療現(xiàn)狀及其干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象

選取本社區(qū)2019年1月—2019年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的居家老年高血壓患者200例，其中男141 例，女59例；年齡65～85歲,平均(74.5±2.5)歲；病程0.5～1.5年，平均(9.5±2.5)個(gè)月。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥65歲；②符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》中收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[4]；③無器質(zhì)性心、肺血管嚴(yán)重疾病，排除繼發(fā)性高血壓、重大精神疾?。虎苌鐓^(qū)居住時(shí)間≥6個(gè)月；⑤最近一個(gè)月內(nèi)未參加過其他項(xiàng)目研究；⑥患者同意并自愿簽署《知情同意書》。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將200例居家老年高血壓患者納入觀察組或?qū)φ战M，在隨機(jī)數(shù)字表中，奇數(shù)為觀察組100例，其中男77例，女23例；平均年齡(74.06±2.40)歲。偶數(shù)為對(duì)照組100例，其中男64例，女36；年齡(75.48±2.03)歲。兩組患者在性別、年齡上無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2.2 觀察組

采用整合診療模式：①醫(yī)師負(fù)責(zé)問診和檢查，心理師收集心理-社會(huì)指標(biāo)，家屬收集患者一般資料；②根據(jù)患者情況制定包括藥物治療和心理-社會(huì)干預(yù)的個(gè)性化整合診療方案；③根據(jù)患者診療情況變化調(diào)整診療方案；④根據(jù)診療方案，醫(yī)師負(fù)責(zé)生理治療部分，心理師負(fù)責(zé)對(duì)測量陽性指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)并提供給患者一些易掌握的改善措施及情緒調(diào)整方式，家屬每天對(duì)患者的心身狀況進(jìn)行詢問并及時(shí)反饋給醫(yī)師。

1.2.3 對(duì)照組

按常規(guī)診療模式進(jìn)行治療，包括藥物治療、良好生活方式以及特殊情況下應(yīng)急處理等。在心理-社會(huì)評(píng)估時(shí)，只收集指標(biāo)結(jié)果，不進(jìn)行干預(yù)，但在完成診療、隨訪后，會(huì)針對(duì)其陽性指標(biāo)進(jìn)行解釋和簡單指導(dǎo)。

兩組患者均每個(gè)月進(jìn)行隨訪1次，觀察6個(gè)月。

1.2.4 觀察指標(biāo)

(1)生理指標(biāo)：觀察患者的臨床癥狀和體征的變化，在治療前后測量動(dòng)脈血壓平均值。血壓控制情況：①優(yōu)：良好控制，低于140/90 mmHg，且該情況持續(xù)9個(gè)月；②良：基本控制，低于140/90 mmHg，且該情況持續(xù)6～8個(gè)月；③差：未得到理想控制，經(jīng)常高于140/90 mmHg，且該情況持續(xù)6個(gè)月以上。

(2)心理-社會(huì)指標(biāo)：采用《臨床心血管內(nèi)科整合診療模式評(píng)估及指標(biāo)手冊(cè)》[5]，評(píng)估患者的心理狀態(tài)、社會(huì)境遇、生活方式和 A 型行為四個(gè)維度。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組患者隨訪情況

觀察組100例患者均完成整個(gè)研究過程；對(duì)照組患者有2例中途退出，失訪率為1%。

2.2 觀察組和對(duì)照組的生理指標(biāo)觀察情況

治療前，觀察組和對(duì)照組患者收縮壓、舒張壓均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩者具有可比性。兩組患者經(jīng)治療后，血壓均得到了有效控制，但觀察組患者收縮壓、舒張壓降低更為明顯，組間對(duì)比差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、表2。

2.3 觀察組和對(duì)照組的心理-社會(huì)指標(biāo)觀察情況

觀察組在抑郁、焦慮、易激惹、生活壓力及生活事件等多個(gè)指標(biāo)與對(duì)照組比較，心理-社會(huì)指標(biāo)改善更為明顯，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組血壓控制情況比較 n(%)

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓差異比較(M±SD，mmHg)

表3 兩組心理-社會(huì)觀察指標(biāo)差異比較 (M±SD，mmHg)

3 討論

高血壓是導(dǎo)致我國心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)病具有一定的群體分布特點(diǎn)，而且是多因素導(dǎo)致的疾病，患者的心理-社會(huì)狀態(tài)、生活方式等因素對(duì)于控制血壓具有重要影響作用，單純依靠藥物治療很難取得理想的降壓作用[6]。在社區(qū)中開展老年高血壓患者綜合治療不乏成功案例，對(duì)老年高血壓患者運(yùn)用社區(qū)綜合診療的模式進(jìn)行治療，有助于患者生活質(zhì)量的提高，同時(shí)也有助血壓的控制和健康生活方式的養(yǎng)成[7-18]。我國老年高血壓患者的治療效果并不理想，很大原因是因?yàn)榛颊邔?duì)疾病認(rèn)知水平較低，自控能力較差[19-20]。在先行的社區(qū)高血壓患者管理和治療方案上還不完善，大多數(shù)社區(qū)尚未開展規(guī)范化治療工作，從而導(dǎo)致了老年高血壓患者控制血壓效果不理想[21]。

高血壓病雖然不可以治愈，但絕大多數(shù)患者可以控制，有效控制血壓可以確?；颊叩纳眢w健康和生活質(zhì)量良好。整合診療模式是近年來提倡的一種人性化現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，本研究對(duì)社區(qū)居家老年高血壓患者采用了此種模式，由醫(yī)護(hù)人員和家屬共同對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行居家醫(yī)護(hù)知識(shí)指導(dǎo)、負(fù)性心理調(diào)適和社會(huì)家庭支持系統(tǒng)的強(qiáng)化。我們根據(jù)本社區(qū)老年高血壓患者的實(shí)際情況，利用社區(qū)資源制定社區(qū)治療管理方案，實(shí)施整合診療手段，通過家庭與社區(qū)的協(xié)調(diào)配合，在常規(guī)抗高血壓藥物治療的基礎(chǔ)上，開展對(duì)老年高血壓患者健康宣教、監(jiān)測血壓、心理指導(dǎo)、控制飲食等方面的健康管理，全面提高患者的自我管理能力，以提高血壓控制率。本研究結(jié)果顯示，觀察組生理-心理-社會(huì)指標(biāo)改善情況均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，整合診療模式與常規(guī)診療模式在療效方面均有效果；但相較于常規(guī)診療模式而言，整合診療模式的應(yīng)用更有助于提高老年患者的血壓控制效果和生活質(zhì)量。高血壓常規(guī)診療中，藥物對(duì)控制高血壓病可達(dá)到一定的療效，但不涉及心理社會(huì)問題的干預(yù)，而心理-社會(huì)干預(yù)可以有效地改變患者的不良性格，使患者正確認(rèn)識(shí)到不良情緒對(duì)患者血壓的影響。關(guān)注患者心理因素影響，以支持引導(dǎo)和鼓勵(lì)的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，可能達(dá)到更加滿意的效果[22]。

由此可見，整合診療模式經(jīng)濟(jì)、方便、有效，患者生活質(zhì)量因有家人陪伴不會(huì)受到影響，可以保持心情舒暢，更有利于康復(fù)治療。居家老年高血壓患者采用整合診療模式，對(duì)于患者信息收集、分析更為及時(shí)和準(zhǔn)確，充滿人文關(guān)懷的心理-社會(huì)干預(yù)措施更容易為患者所接納，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、提高血壓控制率具有較高的可行性。

綜上所述，整合診療模式對(duì)于社區(qū)居家老年高血壓患者具有較顯著的控制效果，可作為優(yōu)選方案開展應(yīng)用和推廣。