張宏亮 黃振光 章忠明 蔣敦科 覃金愛 玉艷紅 李 萌 鄭詩庭 劉滔滔

2019年1月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》國辦發(fā)〔2019〕4號文件[1]，該文件明確規(guī)定了三級公立醫(yī)院需要考核的55項(xiàng)指標(biāo)，26項(xiàng)為核心指標(biāo)，其中抗菌藥物使用強(qiáng)度為核心指標(biāo)之一?；诖?，如何降低抗菌藥物使用強(qiáng)度受到廣泛關(guān)注。

我院從2012年開始制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案》，并進(jìn)行了連續(xù)3年的專項(xiàng)整治活動。有效地促進(jìn)了抗菌藥物的合理應(yīng)用，減少了抗菌藥物的使用率，但抗菌藥物使用強(qiáng)度一直居高不下，維持在60DDDs上下波動，離國家規(guī)定的目標(biāo)值40DDDs仍有不小差距。從2017年開始，我院開始進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，采用抗菌藥物科學(xué)化管理(Antimicrobial stewardship, AMS)的策略，并采用PDCA循環(huán)的方法，探索出適合我院的AMS策略，從而達(dá)到了優(yōu)化抗菌藥物的合理使用，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度的目的，現(xiàn)介紹如下。

1 研究方法

1.1 成立AMS小組

AMS核心工作組，即多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(Multi-disciplinary team，MDT)。成員主要包括醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理辦公室、院感科以及感染科專家、微生學(xué)專家、臨床藥師。此外，計(jì)算機(jī)中心提供數(shù)據(jù)支持，分管副院長統(tǒng)籌全局。

1.2 進(jìn)行PDCA過程

1.2.1 計(jì)劃階段(P)

1.2.1.1 擬定活動計(jì)劃書

主要以周為單位擬定活動計(jì)劃表；按時(shí)間順序擬定活動內(nèi)容；擬定各個(gè)步驟所需的時(shí)間，虛線表示計(jì)劃線，實(shí)線表示實(shí)施線。明確各AMS核心工作組成員的職責(zé)及時(shí)間節(jié)點(diǎn)。最后通過繪制甘特圖，明確活動計(jì)劃書的各項(xiàng)內(nèi)容。

一般而言，計(jì)劃階段所占時(shí)間不超過30%，實(shí)施階段為40%或以上，檢查階段為20%，處置階段不超過10%?；顒佑?jì)劃表的甘特圖，見圖1。

圖1 活動計(jì)劃甘特圖

1.2.1.2 現(xiàn)狀把握

統(tǒng)計(jì)分析過去5年內(nèi)全院及每個(gè)病區(qū)抗菌藥物使用強(qiáng)度的變化?？芍旱目咕幬锸褂脧?qiáng)度，除2012年專項(xiàng)整治期間稍低之外，其它時(shí)間一直維持在60DDDs的高位水平。

1.2.1.3 分析原因

AMS小組召開小組討論會，通過頭腦風(fēng)暴法找出各問題因素的相關(guān)原因，并將它們按人、機(jī)、料、法、環(huán)等不同特性進(jìn)行分類，按相互關(guān)聯(lián)性繪制出層次分明、條理清晰的魚骨圖。特性要因圖見圖2。

“人”的方面：可能存在醫(yī)生重視程度不夠、知識儲備不足等方面的原因；此外，醫(yī)生使用抗菌藥物的療程長，聯(lián)合用藥多，超劑量使用以及無適應(yīng)癥用藥也是較為重要的因素?！皺C(jī)”的方面：存在未安裝抗菌藥物管理軟件、未建立微生物送檢工作機(jī)制等方面的原因?！胺ā钡姆矫妫捍嬖谙嚓P(guān)管理制度不完善、考核力度不夠以及獎(jiǎng)懲不明確等方面的原因；此外，科室層面的監(jiān)控亦不到位，沒有專人進(jìn)行負(fù)責(zé)跟進(jìn)。

“環(huán)”的方面：存在手術(shù)室環(huán)境差，以及病區(qū)患者擁擠、病房通風(fēng)效果差等方面的原因。

圖2 抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高的特性要因圖

1.2.1.4 確定要因

根據(jù)魚骨圖，排除無法改變的因素，把其余所有小要因制定要因評價(jià)表，通過評價(jià)打分，依據(jù)80/20原則確定要因。即知識缺乏、缺乏分科目標(biāo)值、抗菌藥物系統(tǒng)缺失和獎(jiǎng)懲不完善是最終確定的要因。

1.2.1.5 擬定對策

根據(jù)上面的問題和相應(yīng)的原因，采用5W1H分析法，制訂相關(guān)的對策。詳見表1。

1.2.2 執(zhí)行階段(Do)

1.2.2.1 進(jìn)行抗菌藥物處方點(diǎn)評

通過進(jìn)行抗菌藥物點(diǎn)評，可以發(fā)現(xiàn)目前抗菌藥物使用過程中存在的問題，然后才能進(jìn)行后續(xù)的改正。因此點(diǎn)評是基礎(chǔ)性和重要性的工作。點(diǎn)評依據(jù)主要為2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、熱病、ABX指南和相關(guān)?？浦改稀｜c(diǎn)評人員由臨床專家、微生物專家和臨床藥師組成。點(diǎn)評采用抽樣的方式，每月抽取20%的病例進(jìn)行點(diǎn)評，點(diǎn)評結(jié)果經(jīng)過專家復(fù)核，然后由質(zhì)量管理辦公室反饋至各個(gè)病區(qū)，相關(guān)處罰亦定期執(zhí)行。同時(shí)也將科室抗菌藥物不合理使用率納入醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)評比范疇。若臨床科室對點(diǎn)評結(jié)果有異議，也可以進(jìn)行申訴。目前該項(xiàng)工作已成為常態(tài)化。

1.2.2.2 抗菌藥物系統(tǒng)開發(fā)

我院使用的HIS系統(tǒng)為東華軟件股份有限公司開發(fā)，根據(jù)目前的需求。AMS小組積極與東華公司合作開發(fā)符合需求的抗菌藥物管理系統(tǒng)軟件。該系統(tǒng)可以自動設(shè)置醫(yī)生使用抗菌藥物的等級權(quán)限，對于圍術(shù)期的用藥選擇和療程亦進(jìn)行相應(yīng)的限定，對于療程超過5d者自動報(bào)警提示功能。此外對于使用特殊使用抗菌藥物強(qiáng)制進(jìn)行微生物送檢。這些功能對加強(qiáng)監(jiān)管力度，及時(shí)反饋使用抗菌藥物的合理使用起到了很好的促進(jìn)作用。

此外，該系統(tǒng)還可實(shí)現(xiàn)每個(gè)病區(qū)實(shí)時(shí)查看自己病區(qū)的使用強(qiáng)度的動態(tài)變化情況。以及自動抓取每個(gè)住院患者的信息，自動生成標(biāo)準(zhǔn)的點(diǎn)評表，從而提升點(diǎn)評效率。電子表格分為手術(shù)類和非手術(shù)類兩種。

表1 降低抗菌藥物使用強(qiáng)度對策擬定表

1.2.2.3 宣教與培訓(xùn) 宣教和培訓(xùn)采取由易到難、由面到點(diǎn)、由全院到重點(diǎn)科室的方式。首先通過邀請國內(nèi)知名專家，以及院內(nèi)相關(guān)感染專家和AMS團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行全院抗菌藥物合理使用以及抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算等內(nèi)容的培訓(xùn)。在培訓(xùn)過程中，我們先后邀請了抗感染領(lǐng)域中的知名專家如張文宏、楊帆、卓超、肖永紅、曾軍等。然后進(jìn)行具體的科室培訓(xùn)，該過程由AMS小組分階段推進(jìn)，采取先易后難的方式逐步展開。

第一階段，進(jìn)行手術(shù)科室宣教和培訓(xùn)。手術(shù)科室較多，且抗菌藥物使用相對簡單，因此若把手術(shù)科室的抗菌藥物使用控制好，對全院的使用強(qiáng)度的降低會有較大的幫助。因此AMS小組先對這些科室進(jìn)行培訓(xùn)和宣教。主要圍繞圍術(shù)期切口特別是一類切口預(yù)防用藥的選擇，預(yù)防用藥的劑量、預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)和預(yù)防療程進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。

第二階段，對抗菌藥物使用量大的重點(diǎn)科室進(jìn)行宣教和培訓(xùn)。這些科室主要包括呼吸科、ICU和血液科等。這些科室抗菌藥物的使用量大，且危重患者較多，抗菌藥物使用復(fù)雜，特別是ICU和干細(xì)胞移植術(shù)后患者。對于這些科室，除進(jìn)行知識培訓(xùn)外，還通過典型病例分析的形式，邀請相關(guān)科主任與AMS小組一起進(jìn)行討論。

第三階段，其他科室及臨床有需求的病區(qū)。該階段主要對沒有達(dá)標(biāo)的病區(qū)以及臨床有需求的病區(qū)進(jìn)行逐一講解交流和指導(dǎo)。

1.2.2.4 完善相關(guān)制度

我院于2017年底開始制定了《關(guān)于印發(fā)2017年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案的通知》，該方案加強(qiáng)了抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，加大了獎(jiǎng)懲力度，并把點(diǎn)評結(jié)果作為科室評先爭優(yōu)的核心指標(biāo)進(jìn)行管控，此外該指標(biāo)還與績效工資、晉升晉級、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等考核相結(jié)合。每月定期嚴(yán)格考核，將考核結(jié)果在院周會、老總會上予以通報(bào)，分管領(lǐng)導(dǎo)在會上進(jìn)行點(diǎn)評，做得好的科室負(fù)責(zé)人在會上作經(jīng)驗(yàn)交流，落后科室負(fù)責(zé)人在會上做整改表態(tài)發(fā)言，有效地推動該項(xiàng)工作向前發(fā)展。

2019年我院又制定了《關(guān)于印發(fā)合理降低抗菌藥物使用強(qiáng)度方案專項(xiàng)管理的通知》，明確了分科目標(biāo)制。在制定該方案的過程中，如何確定每個(gè)病區(qū)的目標(biāo)值是核心內(nèi)容。AMS小組根據(jù)過去3年每個(gè)病區(qū)使用強(qiáng)度的平均值為基礎(chǔ)，然后劃分不同的降幅比例，同時(shí)也參考全國同類醫(yī)院各個(gè)科室的目標(biāo)值，從而制定出適合我院的分區(qū)目標(biāo)值。

此外，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)控能力，每個(gè)病區(qū)成立自己的抗菌藥物管理小組，設(shè)專人對該抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)(使用量、平均療程、使用率、聯(lián)合使用率、使用強(qiáng)度等)進(jìn)行監(jiān)控。

其他方面，定期公布微生物培養(yǎng)信息，供臨床用藥參考。

1.2.3 檢查階段(Check)

AMS小組每月對計(jì)劃落實(shí)情況進(jìn)行檢查、評估和分析，并將檢查結(jié)果向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。開展 PDCA 后，2018年1月—2019年8 月我院抗菌藥物使用強(qiáng)度的變化情況見圖3?？梢钥闯鲩_展 PDCA管理后，抗菌藥物使用強(qiáng)度偶有波動，但整體呈下降趨勢，至2019年8月已達(dá)到40DDDs的預(yù)期目標(biāo)，顯示本次 PDCA循環(huán)取得明顯效果。此外，抗菌藥物使用的不合理率也有了明顯的下降(見圖4)。

1.2.4 處理階段(Action)

基于AMS和PDCA循環(huán)的抗菌藥物使用強(qiáng)度管理，使我院的抗菌藥物使用強(qiáng)度歷史性地達(dá)到了國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。通過總結(jié)分析，我們認(rèn)為，設(shè)立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)AMS進(jìn)行管理以及實(shí)施抗菌藥物使用強(qiáng)度分科目標(biāo)制值得繼續(xù)推廣。但同時(shí)，我們也認(rèn)識到我院目前碳青霉烯的使用量增長過快，精準(zhǔn)治療率偏低特別是重癥感染患者經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥甚至大包圍現(xiàn)象日益增多，這將是下一輪PDCA循環(huán)中亟需控制的問題。

圖3 2018年1月—2019年8月抗菌藥物使用強(qiáng)度變化

圖4 2018年1月—2019年8月抗菌藥物使用不合理率的變化

2 討論

目前，AMS已成為國際上抗菌藥物管理的普遍選擇[2]，其在兒科、重癥、泌尿外科等均得到了廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果[3-5]。落實(shí)AMS策略需多學(xué)科攜手抗菌藥物管理工作，需要從重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等多方面入手[6]。我院的AMS小組包括醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理辦公室、院感科3大職能部門以及感染科、臨床藥學(xué)室、微生物室3大技術(shù)支撐體系。此外，計(jì)算機(jī)中心提供數(shù)據(jù)支持。整體團(tuán)隊(duì)分工明確，密切配合，既能發(fā)揮管理職能的優(yōu)勢，也能發(fā)揮技術(shù)支撐的作用，同時(shí)依托多學(xué)科會診模式(MDT)，提高了復(fù)雜疑難患者的抗菌藥物合理應(yīng)用的水平。

抗菌藥物使用強(qiáng)度是眾多抗菌藥物管理指標(biāo)中較難達(dá)標(biāo)的一個(gè)，也是眾多醫(yī)院醫(yī)療管理的難點(diǎn)[7]。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理的一種有效方法，其在抗菌藥物使用管理中的作用已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道[8-12]。我們在AMS管理的基礎(chǔ)上，引入PDCA的方法進(jìn)行抗菌藥物使用強(qiáng)度的管理，不僅使我院的抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)到國家規(guī)定的要求，同時(shí)也增強(qiáng)了我院醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物合理應(yīng)用的意識，提高了醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的綜合能力，抗菌藥物不合理使用的情況亦大大減少。因此PDCA作為一種行之有效的管理方法，可以有效地降低抗菌藥物的使用強(qiáng)度，值得在臨床推廣，同時(shí)也可把該方法引入醫(yī)院質(zhì)量管理的其它方面，推動醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性提高。

在PDCA的推進(jìn)過程中，要因的選擇至關(guān)重要，關(guān)系到整個(gè)PDCA的實(shí)踐成敗[13]。在本項(xiàng)目中，我們最終確定的4條要因包括抗菌藥物知識缺乏、沒有分科目標(biāo)值、抗菌藥物系統(tǒng)缺失和獎(jiǎng)懲不完善。在這4個(gè)因素中，2個(gè)為主觀方面，2個(gè)為客觀方面。主觀方面，臨床醫(yī)生對抗菌藥物使用強(qiáng)度知識的缺乏，導(dǎo)致他們無法有效降低使用強(qiáng)度。如可單用頭霉素類進(jìn)行預(yù)防切口感染的，有些科室常規(guī)二聯(lián)頭孢唑啉和甲硝唑等。此外，沒有制定使用強(qiáng)度的分科目標(biāo)制度，科室無法發(fā)揮自己的主觀能動性。

根據(jù)唯物辯證法，事物的發(fā)展是內(nèi)外因共同起作用的結(jié)果，內(nèi)因是事物發(fā)展的根據(jù)，它是第一位的，它決定著事物發(fā)展的基本趨向，外因是事物發(fā)展的外部條件，它是第二位的，它對事物的發(fā)展起著加速或延緩的作用，外因必須通過內(nèi)因而起作用[14]。因此從內(nèi)因上找出問題的癥結(jié)，然后發(fā)揮內(nèi)因的主觀能動性，才能從根本上解決問題。我們通過制定分科目標(biāo)制，通過進(jìn)行宣教培訓(xùn)，讓每個(gè)病區(qū)的醫(yī)生發(fā)揮其內(nèi)因的作用，從而達(dá)到了良好的效果。

在外因方面，通過對信息系統(tǒng)的流程改造和新功能開發(fā)。實(shí)現(xiàn)了抗菌藥物權(quán)限、微生物送檢、圍術(shù)期用藥品種和療程的限定；同時(shí)也可實(shí)現(xiàn)每個(gè)病區(qū)實(shí)時(shí)查看使用強(qiáng)度的動態(tài)變化。此外，抗菌藥物處方點(diǎn)評制度的完善，獎(jiǎng)懲力度的加大，也進(jìn)一步發(fā)揮了良好的加速作用。在點(diǎn)評處方的過程中，通過信息系統(tǒng)自動抓取每個(gè)住院患者的信息，自動生成標(biāo)準(zhǔn)的點(diǎn)評表，也大大地提高了點(diǎn)評效率。

綜上，通過把AMS策略和PDCA循環(huán)法結(jié)合，既能發(fā)揮管理職能的優(yōu)勢，也能發(fā)揮技術(shù)支撐的作用，同時(shí)依托多學(xué)科會診模式(MDT)，不僅可以提高抗菌藥物合理應(yīng)用的水平，也可以達(dá)到降低抗菌藥物使用強(qiáng)度的目的。值得其他醫(yī)院借鑒和推廣。