黎紫妍

財政資金的投入主要支持醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設(shè)和臨床重點專科的發(fā)展，具體措施為房屋建筑和大型醫(yī)療設(shè)備的購置，旨在響應(yīng)財政結(jié)合醫(yī)改目標(biāo)的任務(wù)。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看出，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)固定資產(chǎn)購置支出占財政和自籌支出的比例遠(yuǎn)高于其他行業(yè)，而醫(yī)療設(shè)備也同樣包括在固定資產(chǎn)的范疇內(nèi)，同時突出了非經(jīng)營性固定資產(chǎn)對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)收費的依賴性[1]。2017年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)百萬元以上設(shè)備合計12.51萬臺，總價值達(dá)8.54億元[2]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資產(chǎn)的急速猛增，大型醫(yī)療設(shè)備面臨著事前購置論證不充分、事中輕管理、事后缺監(jiān)管等問題，而問題產(chǎn)生的緣由顯然是財政資金預(yù)算編制準(zhǔn)確性較低、績效評價機制不健全等。雖然我國的財政支出績效評價已經(jīng)進行了一定程度的實踐探索，但對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的績效評價發(fā)展相對緩慢，尤其是醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出績效管理制度以及指標(biāo)體系建設(shè)不完善[3]。因此，如何評價醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出績效情況對于有限財政資金的最大利用具有重要意義。

1 國內(nèi)外財政項目支出績效評價指標(biāo)體系研究現(xiàn)狀

全過程覆蓋及科學(xué)客觀的評價評估對財政支出項目具有重要的理論和實踐意義。從國內(nèi)外社會實踐經(jīng)驗來看，評價及其標(biāo)準(zhǔn)化工作都是財政支出項目績效評價應(yīng)有的組成部分。

何達(dá)基(2007)指出美國各州相繼開展了績效管理實踐，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙嵺`，在聯(lián)邦政府指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，開發(fā)了一套獨特的績效評價指標(biāo)體系，從成本、效率到產(chǎn)出、工作量、中期成果和終期成果。

羅賓遜(Robinson，2007)提出的“公共部門生產(chǎn)鏈”是通過考察政府部門實際運作后產(chǎn)生的，他認(rèn)為政府部門的生產(chǎn)過程一般可以理解為投入、活動、產(chǎn)出和結(jié)果。首先，生產(chǎn)的前提條件是需要資金人力資源的投放，然后通過生產(chǎn)經(jīng)營的步驟，形成產(chǎn)品的輸出，最后產(chǎn)生預(yù)期的成果。羅賓遜認(rèn)為，無論是政府部門還是公司企業(yè)的績效評價都可以結(jié)合“公共部門生產(chǎn)鏈”中，整個生產(chǎn)生命周期的思路，構(gòu)建適合不同部門職能和項目特點的指標(biāo)體系。

謝和沈(Shah&Shen，2007)把羅賓遜的分類方法進一步拓展，認(rèn)為該分類沒有涵蓋政府活動的全過程，也沒有把政府與外界聯(lián)系起來，因此他們把項目目標(biāo)、項目影響和受眾整合到生產(chǎn)鏈中，認(rèn)為把目標(biāo)納入指標(biāo)體系為績效提供了良好的評價標(biāo)準(zhǔn)，把受眾納入指標(biāo)體系能夠使績效評價獲得廣泛認(rèn)同。

在國外政府績效管理熱潮的影響下，我國也開始逐步關(guān)注政府績效管理問題。財政部科學(xué)研究所所長賈康(2007)教授結(jié)合我國實際，建議對指標(biāo)的構(gòu)建分為合規(guī)性和效率性兩大類。他認(rèn)為，由于政府項目分為不同的類別，因此有必要根據(jù)項目類型確定評估指標(biāo)。

王玉明(2007)提出我國應(yīng)借鑒羅賓遜的“公共部門生產(chǎn)鏈”的投入、過程、產(chǎn)出和結(jié)果這條線索來構(gòu)建評價指標(biāo)。吳少龍(2009)運用過程和產(chǎn)出兩個層次維度對我國地方政府的財政支出績效評價進行了實證分析。叢林海等(2009)、肖田野等(2008)在對項目投入和產(chǎn)出進行測量和描述的基礎(chǔ)上，對測量和描述進行了擴展，增加了績效目標(biāo)和項目決策的兩個重要維度，并從投入和過程等六個維度入手，進一步加深對經(jīng)濟性、效率性和效益性三個終極指標(biāo)的測量。

叢樹海等(2005)總結(jié)了不同學(xué)者們的績效評價核心思想，即基于期望的活動實施目標(biāo)的有效性，并將績效的內(nèi)涵定義為行為過程和行為收益，效率和有效性的統(tǒng)稱[8]。袁星侯等在《廣州市財政支出績效評價指標(biāo)體系研究》一書中提到在公共管理思潮和國債高企的現(xiàn)實壓力下，美國聯(lián)邦政府在國家績效評估委員會上要求所有的聯(lián)邦機構(gòu)根據(jù)建立的以投入、能量、產(chǎn)出、結(jié)果、效率和生產(chǎn)力為基本框架的指標(biāo)體系開展績效評估，并得到了國會的通過[9]。

盧千里在《財政支出績效評價的原理和方法》中對我國績效指標(biāo)體系的設(shè)計給予了一些啟示，①注重公眾參與在指標(biāo)設(shè)計中的重要作用。政府資金支出的最終目的是為了實現(xiàn)公共利益，因此公眾的建議對資金支出目標(biāo)的建立以及評價指標(biāo)設(shè)計具有重要的參考意義。②指標(biāo)體系設(shè)計的全面性和重點性。我國需要向西方國家學(xué)習(xí)的是指標(biāo)體系的設(shè)計需要考慮縱向綜合性，即通過改進設(shè)計方法，讓指標(biāo)可以反映未來長期支出的各方面影響，能更好地反映總體績效，并通過各階段產(chǎn)出的績效結(jié)果進行橫縱向?qū)Ρ?。③通過對設(shè)計指標(biāo)的重新審查，確保指標(biāo)設(shè)計的科學(xué)性與績效信息產(chǎn)出的真實性[10]。

從以上的文獻(xiàn)綜述中我們發(fā)現(xiàn)，無論是國外還是國內(nèi)，學(xué)者還是實踐者都比較認(rèn)同按照“投入—產(chǎn)出”角度來構(gòu)建指標(biāo)框架體系，原因是該框架是在“公共部門生產(chǎn)鏈”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，因此，本文認(rèn)為該框架體系也同樣適用于醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出績效評價研究。

2 構(gòu)建評價指標(biāo)體系的現(xiàn)實意義

它為評級國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了重要依據(jù)。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見明確指出，政府改革公立醫(yī)院補償機制的目標(biāo)是以服務(wù)收費和財政補助取代原有的服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補貼，其中公立醫(yī)院的財政補助主要用于房屋建筑物的大型維修建設(shè)、設(shè)備購置、國家臨床重點學(xué)科發(fā)展等任務(wù)給予專項補貼[4]。為落實我國《十三五規(guī)劃綱要》明確提出“按照保障基本醫(yī)療保健的要求，完善基本醫(yī)療保健制度，增加財政投入，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”的要求，各級財政部門都加大對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)房屋建筑物的大型維修建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置的資金投入。因此如何建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政項目支出績效評價體系、如何評價和考核財政項目支出資金的使用效率，促進財政資金補助科學(xué)化、規(guī)范化水平的提高，并為今后的財政決策提供重要的參考依據(jù)，是當(dāng)前急需解決的課題之一[5-7]。

3 構(gòu)建醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出的重要方法

3.1 “4E”邏輯框架

“4E”邏輯框架的構(gòu)建是基于20世紀(jì)60年代，美國會計總署建立了以經(jīng)濟性(economics)、效率性(efficiency)、效果性(effectiveness)為主體的“3E”邏輯框架。后因新公共行政學(xué)派提出“3E”邏輯框架僅注重經(jīng)濟效益性等硬性指標(biāo)而沒有考慮社會公平性等柔性指標(biāo)，因此政府績效評估體系中加入了公平性(equality)指標(biāo)，更好地契合了政府公共服務(wù)項目的多樣性和復(fù)雜性?！?E”代表的具體含義如下：

表1 “4E”邏輯框架

從“4E”代表的具體含義可以直觀看出，“4E”邏輯框架運用在政府績效考核中，除了突顯出項目運營期間投入與產(chǎn)出之間的最佳比例關(guān)系，或在給定產(chǎn)出水平下將投入成本降至最低，或既定以最少的投入獲最大的產(chǎn)出的效果，同時考慮到社會公平價值觀，由此說明了“4E”邏輯框架的實用性，同時對本文中邏輯框架的選擇具有一定借鑒意義。

3.2 公共部門生產(chǎn)鏈邏輯框架

羅賓遜(Robinson，2007)提出的“公共部門生產(chǎn)鏈”是通過考察政府部門實際運作后產(chǎn)生的，他認(rèn)為政府部門的生產(chǎn)過程一般可以理解為投入、活動、產(chǎn)出和結(jié)果。首先，生產(chǎn)的前提條件是需要資金人力資源的投放，然后通過生產(chǎn)經(jīng)營的步驟，形成產(chǎn)品的輸出，最后產(chǎn)生預(yù)期的成果。羅賓遜認(rèn)為，無論是政府部門還是公司企業(yè)的績效評價都可以結(jié)合“公共部門生產(chǎn)鏈”中，整個生產(chǎn)生命周期的思路，構(gòu)建適合不同部門職能和項目特點的指標(biāo)體系。

毛翠英(2013)指出醫(yī)療設(shè)備類財政支出項目績效評價的目的是為了考核和評判在財政預(yù)算編制環(huán)節(jié)所確定的績效目標(biāo)的績優(yōu)度，并將這一績效評價的結(jié)果應(yīng)用到財政預(yù)算的動態(tài)管理機制中。鑒于績效的核心內(nèi)涵即為評價對象在實施過程和實施結(jié)果兩個方面的經(jīng)濟性、效率性、有效性，而不論是醫(yī)療設(shè)備購置項目的運作還是財政資金的運用，從動態(tài)的視覺看，所有的財政活動都是要經(jīng)過“投入環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)以及產(chǎn)出環(huán)節(jié)(綜合效益，既包括直接的產(chǎn)出結(jié)果，也包括直接產(chǎn)出的各種經(jīng)濟和社會影響)，因此，財政項目支出績效評價的基本路徑就是通過采用某種媒介，運用預(yù)期目標(biāo)—實現(xiàn)效果的對比法，將財政資金在評價醫(yī)療設(shè)備購置項目運動流程的“投入—過程—產(chǎn)出—結(jié)果”四個環(huán)節(jié)進行全生命周期的績效衡量[11]。

3.3 德爾菲法

德爾菲法較多地被應(yīng)用于定性指標(biāo)的權(quán)重賦值中。向特定專業(yè)范疇的專家發(fā)起咨詢訪談，由組織者根據(jù)相關(guān)研究所設(shè)計的問卷，并通過信件向?qū)＜医M選定的成員詢問的這一過程方法我們稱之為德爾菲法。按照規(guī)定的程序，專家組成員通過組織者的反饋材料匿名交換意見，經(jīng)過幾輪咨詢和反饋，專家的意見逐漸集中，最后，問卷設(shè)計者經(jīng)過統(tǒng)計歸集后獲得專家集體判斷的結(jié)果。德爾菲法不僅能預(yù)測決策走向，還可用于建立各種評價指標(biāo)體系并確定特定的具體指標(biāo)篩選[12]。與專家調(diào)查法的一般形式相比，德爾菲法具有匿名性、反饋性和統(tǒng)計性等特點，這些特征來源于德爾菲法的運用流程。

4 醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出績效評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

本文基于上一節(jié)設(shè)定的前期投入、實施過程、項目產(chǎn)出和項目效果四個維度出發(fā)，在指標(biāo)選取上本文參考了《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》中關(guān)于對招標(biāo)項目的技術(shù)要求；國務(wù)院頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》中關(guān)于單位對醫(yī)療器械的使用質(zhì)量進行定期的檢查、分析與評估的規(guī)定；參考了財政部《預(yù)算績效評價共性指標(biāo)體系框架》的第一二級指標(biāo)、《廣東省財政支出項目績效評價指標(biāo)表》中關(guān)于對項目的前期工作情況、項目組織情況和項目績效表現(xiàn)三個維度的分析，考察了廣州市四家三甲公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置的實況，充分考慮了醫(yī)療設(shè)備投入使用后的配置是否合理、使用率高低和經(jīng)濟效益好壞等進行評價。

本文基于上一節(jié)設(shè)定的前期投入、實施過程、項目產(chǎn)出和項目效果四個維度出發(fā)，根據(jù)文獻(xiàn)整理歸納，對相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進行了分析，對已頒布的地方標(biāo)準(zhǔn)進行了充分的借鑒，特別是廣東省財政廳2018年6月頒布的《關(guān)于做好2019年省級預(yù)算績效目標(biāo)申報工作的通知》的全面實施預(yù)算績效管理的要求，力求指標(biāo)選取的準(zhǔn)確性和有效性，初步擬選出醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出績效評價一級指標(biāo)共11個。

前期投入維度：項目論證，反映公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置項目立項論證的充分性，包括反映醫(yī)療設(shè)備購置項目立項論證的充分性，資金投向和結(jié)構(gòu)是否合理；目標(biāo)設(shè)置，反映醫(yī)療設(shè)備購置項目目標(biāo)設(shè)置和資金績效目標(biāo)設(shè)置合理明確性，包括資金績效目標(biāo)設(shè)置是否具體量化，反映項目是否符合客觀實際；資金落實，反映財政資金的及時到位性，包括項目財政資金實際撥付情況是否按計劃的數(shù)量足額到位；項目財政資金實際撥付情況是否按計劃及時到位。

實施過程維度：項目管理，反映項目實施過程的規(guī)范性，易于接受各方面的監(jiān)督，包括項目管理，醫(yī)療設(shè)備購置過程中招投標(biāo)、調(diào)整、完成驗收等是否履行相應(yīng)手續(xù)等，評價項目實施或執(zhí)行過程中，是否嚴(yán)格遵守國家和省、市的相關(guān)行業(yè)制度；財務(wù)管理，是否制定了相應(yīng)的財務(wù)管理制度，資金使用是否嚴(yán)格遵守財務(wù)制度，財政資金是否專款專用。

項目產(chǎn)出維度：質(zhì)量管理，反映設(shè)備完好性和先進性等情況，包括新購設(shè)備驗收情況和反映新購設(shè)備的先進性；時效管理，包括設(shè)備投資回收期、檢查效率是否提高和單次治療縮短時間等情況；成本控制，包括新購設(shè)備購置總成本、新購設(shè)備使用的運營成本。

項目效果維度：經(jīng)濟效益，反映醫(yī)療設(shè)備購置使用后直接產(chǎn)生和帶動的經(jīng)濟效益，主要通過具體經(jīng)濟指標(biāo)反映。包括設(shè)備年收益率、檢查收入占醫(yī)療收入的比重、設(shè)備成本降低率；社會效益，反映醫(yī)療設(shè)備購置使用后直接產(chǎn)生和帶動的社會效益，包括設(shè)備年檢查人次、預(yù)約等候檢查縮短時間以及門診檢查預(yù)約完成率；可持續(xù)發(fā)展，反映醫(yī)療設(shè)備使用后對公立醫(yī)療機構(gòu)是否帶來可持續(xù)發(fā)展影響，包括科研成果率、功能開發(fā)率和教學(xué)任務(wù)率；滿意成效，反映公眾對醫(yī)療設(shè)備使用后的滿意度及是否產(chǎn)生負(fù)面影響，包括患者滿意度和職工滿意度。

根據(jù)文獻(xiàn)整理歸納，對相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進行了分析，我們通過德爾菲法對醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出績效評價體系共11個一級指標(biāo)，23個二級指標(biāo)進行了確認(rèn)，經(jīng)過兩輪的專家問卷調(diào)查，最終獲得共識的評價指標(biāo)體系，如下表所示：

5 加強醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出績效評價的建議

盡管我國的財政支出績效評價已經(jīng)進行了一定程度的實踐探索，但對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的績效評價發(fā)展相對緩慢，尤其是醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出績效管理制度以及指標(biāo)體系建設(shè)不完善。

5.1 科學(xué)建立績效指標(biāo)庫

建議國家衛(wèi)健委會組織有關(guān)專家研究制定醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出績效管理指南和具體操作辦法，統(tǒng)一績效指標(biāo)(權(quán)重)和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)值庫的建立，明確評價標(biāo)準(zhǔn)，形成完整科學(xué)的醫(yī)療設(shè)備類財政項目支出績效評價指標(biāo)體系，作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)申報績效目標(biāo)及進行績效自評或受評參考所用。

5.2 強化監(jiān)督評價

建立和完善配置計劃執(zhí)行情況的監(jiān)督評價機制，成立評價工作小組或委托獨立第三方，組織實施配置計劃的項目執(zhí)行進度，并對實施效果進行及時評價，找出評價過程中的問題并研究解決。綜合運用法律、經(jīng)濟和行政手段規(guī)范、管理和保障分配方案的有效實施，并及時向社會或官方網(wǎng)站公布醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備招投標(biāo)等重大事項。

5.3 推進財政資金績效評價結(jié)果的反饋和應(yīng)用

基于目前財政自己績效評價“評用脫節(jié)”，甚至存在極少數(shù)評完后就被“束之高閣”的情況，廣州市財政廳必須強化財政預(yù)算自己績效評價結(jié)果和應(yīng)用工作。具體來說：①要將績效評價結(jié)果和財政預(yù)算的事前績效編審環(huán)節(jié)相結(jié)合；②將績效考核結(jié)果及時地反饋到受評部門，并督促其根據(jù)考核部門提出的建議措施進行動態(tài)整改；③要將績效評價結(jié)果與行政問責(zé)的制度相結(jié)合，以實現(xiàn)財政評價與財政監(jiān)督的“二位一體”。

5.4 進一步加強全面系統(tǒng)的信息化建設(shè)

信息化系統(tǒng)作為財政項目支出績效評價的核心技術(shù)支撐，我們急需加快相關(guān)信息系統(tǒng)的研發(fā)、建立信息數(shù)據(jù)交換平臺、強化數(shù)據(jù)的整合與分析、逐步實現(xiàn)信息資源的共享等[13-16]。