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        鮑遠(yuǎn)程教授治療阿爾茨海默病臨證經(jīng)驗(yàn)

        2021-03-28 20:11:07鮑遠(yuǎn)程匡春俊
        中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2021年12期
        關(guān)鍵詞:髓海活血氣血

        董 婷 鮑遠(yuǎn)程* 匡春俊

        1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038

        阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是老年期最常見(jiàn)的癡呆類型,與基因突變、Aβ沉積、tau蛋白過(guò)度磷酸化、膽堿能缺陷等有關(guān)[1]。根據(jù)AD臨床表現(xiàn)可歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“癡呆”“善忘”“文癡”等范疇?!夺t(yī)林改錯(cuò)》首次將本病歸為腦病,認(rèn)為是老年人髓??臻e,腦失所養(yǎng)所致,對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。隨全球老齡化加劇,AD發(fā)病率逐年上升,65歲以上患病率為5%~10%,85歲20%~50%[2],預(yù)估2030年我國(guó)AD患者將達(dá)到2330萬(wàn)[3],對(duì)國(guó)家及家庭是一個(gè)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)考驗(yàn)[4]。鮑遠(yuǎn)程教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),從事中醫(yī)腦病工作五十余年,中醫(yī)理論基礎(chǔ)深厚,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,博采諸家之成,對(duì)中醫(yī)腦病有獨(dú)到的見(jiàn)解,現(xiàn)將鮑遠(yuǎn)程教授對(duì)AD中醫(yī)治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

        1 病因病機(jī)

        《左傳》中“不慧,蓋世人所謂白癡”是對(duì)本病最早的描述。“癡呆”一詞最早見(jiàn)于《華佗神醫(yī)秘傳》,指腦衰髓減引起的記憶下降,智力衰退等表現(xiàn)的疾病?!夺t(yī)林改錯(cuò)》“小兒無(wú)記性者,髓海未滿,高年無(wú)記性者,髓海漸空?!泵鞔_癡呆病病在腦髓。鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為本病以腎虛為主,痰瘀為要。凡年老體衰、久病損耗、七情內(nèi)傷、跌撲外損,導(dǎo)致腎精虧損、五臟虛損、氣血虧虛,氣滯、痰凝、血瘀應(yīng)運(yùn)而生。腎精虧虛,氣血不足,腦髓失養(yǎng);痰瘀痹阻,清陽(yáng)不升,髓海漸虧,神明失養(yǎng);久病入絡(luò),腎陰虧虛,心脾兩虛,氣虛血滯,瘀阻腦絡(luò),腦失清靈;情志不遂,肝郁克脾,脾失健運(yùn),運(yùn)化失調(diào),痰濁易生,上蒙清竅,水谷精微下輸無(wú)路,腎虛失養(yǎng),循環(huán)往復(fù)。腦部跌損,瘀血阻竅,神明受損發(fā)為本病?;静C(jī)為髓消腦衰,神明失用。癥候特征為本虛標(biāo)實(shí),臨床多見(jiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜,本虛多為精氣血、陰陽(yáng)的衰減,標(biāo)實(shí)為氣、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物的堆積轉(zhuǎn)化。病位在腦,與心肝脾腎相關(guān)。治療上宜補(bǔ)虛益損,消痰化瘀,解郁散結(jié)。

        2 辨證論治

        2.1 腎精虧虛 腎精虧虛是AD的基本癥候[5]?!夺t(yī)經(jīng)精義·下卷》云:“蓋腎精生髓,由脊上行以入于腦,是為髓?!?。腎藏精,精舍志,腎精不足,精神疲憊,意志不堅(jiān)。年老體衰、久病皆易腎損。腦為元神之府,髓海空虛,神機(jī)失榮,神無(wú)所依,反應(yīng)遲緩,活動(dòng)減退。癥見(jiàn)耳目失聰,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,齒搖齒脫,虛煩盜汗,舌淡苔白或舌紅苔黃,脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治療上予以補(bǔ)腎益精,方選金匱腎氣丸或六味地黃丸。研究[6]表明六味地黃丸對(duì)腎陰虛型老年癡呆患者認(rèn)知能力、臨床癥狀和日常生活能力有良好的改善效果。臨床常用女貞子、益智仁、制何首烏、菟絲子、沙苑子等,補(bǔ)腎填精。失眠易驚者,加酸棗仁、柏子仁、龍齒;盜汗者加苧麻根,麻黃根;四肢不溫者加肉蓯蓉、鎖陽(yáng)。

        2.2 氣血兩虛 久病、年老體衰,氣血易虛,五臟失養(yǎng),脾失健運(yùn),化生乏力,精微輸布困難,心脾兩虛。心藏神,主神志,主血脈,脾氣虛,氣血虧,心腦失養(yǎng),發(fā)為癡呆。癥見(jiàn)面色晄白,倦怠乏力,心悸易驚,健忘失眠,納呆,大便溏薄。治療當(dāng)補(bǔ)氣血,益心脾,方選歸脾湯。氣血兩虧,精神不守,心脾為甚者,加棗仁、遠(yuǎn)志二味,以增強(qiáng)對(duì)心脾的治療作用[7];腎陽(yáng)虛者可加淫羊藿、巴戟天等藥物。

        2.3 痰瘀阻竅 飲食失節(jié),脾胃乃傷,濕聚痰成,上蒙清竅,神明不聰?!侗孀C錄·呆病門》云:“痰積于腦中,盤踞于心外,使神明不清而成呆病矣?!闭f(shuō)明痰濁與癡呆關(guān)系密切。久病年老者,臟腑機(jī)能衰退,心脾兩虛,運(yùn)行無(wú)力,痰濁易釀,痰隨風(fēng)動(dòng),上犯腦竅,清陽(yáng)不升,腦失清靈,久滯瘀成,瘀血阻竅,而致癡呆。氣虛血滯,內(nèi)阻清竅,日久化火,神明受擾,易急躁易怒。臨床常見(jiàn)神情呆鈍,行為古怪,口多痰涎,肌膚甲錯(cuò),口干不欲飲,舌黯有瘀斑,脈細(xì)澀。治療予消痰化瘀,開(kāi)竅醒腦,選洗心湯、通竅活血湯。痰熱加黃芩、梔子;血瘀日久化熱,加丹皮、生地。同時(shí)注意補(bǔ)益腎氣,充盈腦髓?;钛鏊幵贏D的驗(yàn)方配伍當(dāng)中占有重要的角色[8],但因老年者體弱,破血類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用,注意祛邪不傷正,活血不傷血。

        2.4 肝氣郁滯 《景岳全書·卷之三十四》云:“凡平素?zé)o痰,而或以郁結(jié),或以不遂,或以思慮,或以疑貳,或以驚恐,而漸致癡呆。”提出情志不遂是導(dǎo)致癡呆的因素之一。老年寡居,體弱活動(dòng)不便,情志難遂,肝郁氣滯,憂思惱怒,肝陽(yáng)上亢,神明不寧。肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,臟腑氣機(jī)升降失調(diào),五臟氣血不和,五臟受損,損及心神,發(fā)為癡呆。癥見(jiàn)頭眩,太息,胸悶,虛煩,失眠,急躁,易怒,舌強(qiáng)語(yǔ)蹇,肢體麻木等。治療以疏肝、平肝為重點(diǎn),方選柴胡疏肝散。胸悶不舒,加旋覆花、代赭石等;納呆,加山楂、神曲、雞內(nèi)金等;口齒不清者加郁金、菖蒲;便秘者加生大黃、首烏;失眠者加酸棗仁、合歡皮。肝為剛臟,體陰用陽(yáng),肝風(fēng)易引動(dòng)痰火、瘀血,痰瘀互結(jié),上蒙清竅,波動(dòng)病情,治療上當(dāng)以清肝利膽,化痰散瘀開(kāi)竅,方選龍膽瀉肝湯加減。痰勝多郁者,加貝母;痰盛有火者,加膽南星;陽(yáng)明火盛者,加石膏;氣虛體倦者,加人參。

        2.5 健康調(diào)攝 健康調(diào)攝對(duì)于AD患者的病情十分重要,平時(shí)家人及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意對(duì)患者的精神調(diào)攝,保持耐心及同情心,注重智力和功能訓(xùn)練及身體鍛煉,注意良性環(huán)境的刺激,保持樂(lè)觀的生活態(tài)度,注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,飲食定時(shí)定量,低鹽低脂。張景岳“此證有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱,待時(shí)而復(fù),非可急也?!北砻靼V呆病并非都能痊愈,強(qiáng)調(diào)元?dú)夂臀笟庠诨謴?fù)過(guò)程中的重要性,提醒人們疾病的恢復(fù)需要時(shí)間。高危人群應(yīng)積極避免AD危險(xiǎn)因素,接觸新事物,如舞蹈、象棋、書法等,陶冶性情。同時(shí),保持一定的運(yùn)動(dòng)量,進(jìn)行緩和的運(yùn)動(dòng),如漫步、太極拳、氣功等。

        3 病案舉隅

        患者汪某某,男,68歲,初診:2019年3月31日,主訴“記憶力下降3年余”?;颊呒胰税l(fā)現(xiàn)3年前在無(wú)明顯誘因下患者出現(xiàn)記憶力下降,能記憶往事,對(duì)剛發(fā)生的沒(méi)有記憶,易丟三落四,未予以重視。3~4月后出現(xiàn)迷路,計(jì)算力下降,漸進(jìn)性生活不能自理。既往在外院就診后服用改善智能藥物,近半年來(lái)癥狀加重,時(shí)有沖動(dòng)行為,否認(rèn)高血脂、糖尿病病史。查體:營(yíng)養(yǎng)良好,交流困難,答非所問(wèn),急躁易怒,MMSE量表無(wú)法完成,小便保留導(dǎo)尿,大便不能自控。雙瞳圓等,直徑約3.0 mm,對(duì)光反射靈敏,眼球運(yùn)動(dòng)靈活,面肌對(duì)稱,四肢肌力5級(jí),肌張力稍高。顱腦MRI示:廣泛性腦萎縮,兩側(cè)海馬輕度婁縮??滔掳Y見(jiàn):寡言少語(yǔ),行動(dòng)遲緩,表情呆滯,健忘善怒,二便難控,舌質(zhì)紫暗,舌苔黃膩,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷:阿爾茨海默??;中醫(yī)診斷:癡呆病(痰濁蒙竊,氣血瘀滯證)。治則:理氣化痰,活血通竅;處方:炒白術(shù)20 g,法半夏9 g,陳皮10 g,膽南星15 g,益智仁15 g,茯苓15 g,石菖蒲10 g,赤芍15 g,川芎9 g,桃仁9 g,紅花9 g,麝香0.15 g,五味子15 g,澤瀉20 g,老蔥3根,鮮姜6 g,人工牛黃0.1 g。水煎服,一日一劑,7劑,兩次分服。

        二診:2019年4月8日,患者情緒稍穩(wěn)定,沖動(dòng)行為減少,舌質(zhì)紫暗,舌苔黃膩,脈細(xì)滑。前方加劉寄奴15 g,地龍15 g。續(xù)進(jìn)20劑。

        三診:2019年4月29日,患者沖動(dòng)行為明顯減少,簡(jiǎn)單交流,言語(yǔ)較前有條理,小便部分能控制,MMSE量表13分,舌質(zhì)暗,舌苔薄黃,脈細(xì)滑。二診方藥基礎(chǔ)上去五味子、茯苓,加竹茹10 g,蒼術(shù)6 g。續(xù)進(jìn)20劑,鞏固療效。

        按語(yǔ):患者68歲,神志呆滯,反應(yīng)遲鈍,寡言少語(yǔ),不能交流,辨為癡呆?。簧嘧习?,舌苔黃膩,脈細(xì)滑,辨為痰瘀互結(jié),氣血瘀滯證?;颊吣昀象w衰,髓??仗?,五臟受損,氣血兩虛,脾氣虛弱,運(yùn)化無(wú)力,釀濕成痰,痰濁阻滯血行,血停為瘀?!梆鲅蝗ィ卵簧?,久痰致瘀,痰瘀膠著,阻滯經(jīng)絡(luò),清陽(yáng)不升,心腦失氣血濡養(yǎng),發(fā)為呆病?!鹅`樞·平人絕谷》曰:“血脈合利,精神乃居?!惫恃?dú)獬涫⒄?,精神矍鑠,神志清明,感覺(jué)靈敏。清竅被阻,痰瘀交結(jié),以通竅活血湯化瘀醒神,二陳湯化痰和中。方中桃仁、紅花活血通絡(luò);赤芍、川芎行血活血,姜、蔥可助通絡(luò)活血之力;半夏燥濕化痰,和胃降逆,茯苓健脾滲濕;五味子,收斂肺氣,甘草,健脾和中,調(diào)和諸藥。益智仁、石菖蒲、五味子、麝香、人工牛黃,益智醒腦開(kāi)竅。二診,患者病情好轉(zhuǎn),說(shuō)明原方有效,效則守方,加劉寄奴、地龍,加強(qiáng)活血通絡(luò)之效。三診,患者沖動(dòng)行為明顯減少,簡(jiǎn)單交流,小便稍自控,去五味子、茯苓,加竹茹、蒼術(shù),清熱安神、燥濕健脾,鞏固療效。

        4 結(jié)語(yǔ)

        隨著全球老年化加劇,AD發(fā)病率不斷增加,是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界亟待解決的重要問(wèn)題之一。中醫(yī)學(xué)根據(jù)AD發(fā)病特征及臨床表現(xiàn),將其歸于“健忘”“癡呆”等范疇,認(rèn)為其發(fā)病與患者年老體衰、痰瘀阻竅密切相關(guān),病位在腦,涉及心肝脾腎功能的失調(diào)。鮑遠(yuǎn)程教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),將AD辨證分型,辨證論治,同時(shí)注意兼證治療,顧護(hù)腎氣脾氣,填精益髓,取得良好療效。并強(qiáng)調(diào)本病防重于治,注意體育鍛煉,避免老年癡呆的易患因素。治療手段可中西結(jié)合,除湯藥外,針灸、推拿、食療、氣功均可延緩病情發(fā)展等。癡呆病進(jìn)展相對(duì)緩慢,治療亦非一日之功,需耐心圖之。

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