易鳳姣 厲佳俊 吳華堂

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

失眠是現(xiàn)代社會人群亞健康狀態(tài)或者是疾病狀態(tài)的一種臨床表現(xiàn)，輕者僅表現(xiàn)為入睡困難，時醒時寐，重者則夜不能寐[1]，嚴重影響人們的生活質量。隨著人口老齡化進程的推進，老年人失眠比例正日益增長，與擁有正常睡眠質量的老年人相比，長期失眠的老年人更易出現(xiàn)頭暈、乏力、免疫力下降等情況，進而誘發(fā)心腦血管疾病，甚至引發(fā)癡呆，對其生活和精神產生重大影響。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對于失眠癥治療多以藥物(苯二氮卓類、非苯二氮卓類、褪黑素受體激動劑及抗組胺藥)或心理療法為主，其中藥物治療存在藥物依賴、戒斷反應等副作用，長期運用常受到限制，因此，尋找更加安全有效的治療方法刻不容緩[2]。

中醫(yī)學中，失眠癥又稱“不寐”，其發(fā)病機理為陰盛陽衰，陽不入陰，陰不納陽，總歸為陰陽失調，因此，調和陰陽為不寐病的根本治療法則?；诖死碚?，筆者試從中醫(yī)學子午流注的角度進一步探討老年性失眠的發(fā)病機制，以期更好地指導臨床用藥。

1 子午流注的理論來源

子午流注最早載于《黃帝內經》，以中醫(yī)基礎理論學中陰陽學說、藏象學說為理論基礎，以“天人相應”及“天人合一”為綱領，用于探索人體一天之內的氣血陰陽變化及經絡循行規(guī)律[3]?！白游纭奔醋訒r、午時。一日24小時，隨著時間變化，其對應的臟腑亦隨之改變，即從子時(23時)開始，各個時辰及其對應臟腑分別是：子(膽)、丑(肝)、寅(肺)、卯(大腸)、辰(胃)、巳(脾)、午(心)、未(小腸)、申(膀胱)、酉(腎)、戌(心包)、亥(三焦)。“流注”指流經、輸動、事物運動，主要表示陰陽消長的變化規(guī)律。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學借以“流注”一詞將行于機體脈絡內的營衛(wèi)氣血喻為自然界普遍存在的水流，不停的流動灌注。即體內經脈氣血陰陽能隨著十二時辰的循環(huán)往復有節(jié)律地輸注到于五臟六腑、奇經八脈等[4]。因此，可通過運用臟腑氣血陰陽的這種周期變化規(guī)律來糾正機體陰陽偏衰、調和臟腑氣血，從而防治疾病。

2 老年性失眠發(fā)病機制

老年性失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，基本病因包括飲食不節(jié)、情志失調及勞逸過度等，其病位在心，還涉及肝木、脾土、腎水，病機歸納為陰陽偏盛偏衰或陰陽失調。氣血陰陽失調則臟腑功能下降，神明被擾而夜不能寐[5]。

3 從子午流注探討老年性失眠

3.1 陰陽失調、陽盛陰衰 子午流注以陰陽理論為基礎，《素問·金匱真言論》載：“陰中有陰，陽中有陽。平旦至日中，天之陽……天之陰，陰中之陽也。故人亦應之?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇言：“日中而陽隴，為重陽，夜半而陰隴為重陰……各行二十五度，分為晝夜?！币蝗罩畠汝庩栂L的規(guī)律性變化可概括夜陰，晝陽。陽氣盛于“日中”，“日西”則陽氣衰退，“日入”而陰氣始生；陰氣盛于“夜半”，但“夜半后”而陰氣衰退，“平旦”而陽氣始生，周而復始，規(guī)律變化。這種陰陽消長變化規(guī)律以“晝夜”為循環(huán)周期[6]。這也為人類“日出而作，日落而息”的子午勞作理念的形成奠定基礎：白天日照充足，人體生理機能亦亢奮，故為食物、生活而勞作；到了晚上陰暗蕭索，人體經過白天的勞作身心疲憊，機能下降，故眠睡以休養(yǎng)生息。古人還認識到四季陰陽變化與睡眠的影響，提出要“順時調節(jié)”，如春季夏季宜晚睡早起，這樣可以有助于人體陽氣的生發(fā)，以順應自然界的“春生夏長”；秋冬季節(jié)均當早睡，但二者區(qū)別在于秋季當早起，冬季應晚起，以應自然“秋收冬藏”的變化規(guī)律[7]。人體陰陽平衡則夜臥眠安，如因飲食、情志、勞倦等因素干擾，則可導致陰陽失調而晤寐難安。人體睡眠覺醒依據(jù)于機體內的陰消陽長，陽消陰長，陰陽不交是不寐病的基本病機。因此，在治療不寐癥時，可從“補其不足、瀉其有余、調其虛實”三方面辯證論治，使人體陰陽重歸平衡，則夜寐得安，即“陰平陽秘，精神乃治”。

3.2 營衛(wèi)虧虛、營衛(wèi)不和 《靈樞·營衛(wèi)生會》篇言：“營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不休......如環(huán)無端。”子午流注主要指的是人體經脈氣血循環(huán)往復地隨著時間的推移流注于機體各臟腑經絡[4]。《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，......故目不得瞑矣”，再曰“衛(wèi)氣留于陰，......故目閉也?！毙l(wèi)氣行于脈外主動而抵御外邪，日間行于陽，入夜可從陽入于陰，陰陽相交則寐，營氣行于脈中主靜可滋潤濡養(yǎng)，兩者行于陰陽各25周，晝夜輪回，各司其職，則寐安。若營衛(wèi)不和甚或虧虛，可出現(xiàn)不寐。因此，子午流注理論在失眠癥治療中具有重要指導意義。

3.3 臟腑功能失調

3.3.1 從心論治 中醫(yī)學基本思想包括辨證論治及整體觀。“天人相應”及“天人合一”乃子午流注理論的思想來源，其將人與自然視為一體，人亦為這個整體中的個體，其中心為君主之官，主導五臟六腑功能。一日中與心相對應的時辰為午時11點至13點。子丑與午未是重陰重陽、陰陽相互轉化之時，也是氣血流注發(fā)生巨大變化之時。心主神志、主血脈，心火化赤促進血液生成，心氣推動血液運行，流注全身，營血具有濡養(yǎng)、化神之功，是心神的滋養(yǎng)之源[8]。故《素問》言“諸血者皆屬于心”、“心主身之血脈”，而又有“血舍魂”及“脈舍神”之說，其載于《靈樞·本神》?？梢?，神不僅主宰著人的精神、情志、意識活動，還間接參與調節(jié)睡眠[9]，若各種原因致心神失養(yǎng)，或心神被擾，均可導致不寐，此即《景岳全書·不寐》載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。又如《靈樞·營衛(wèi)生會論》所言“壯者氣血盛......故晝精而夜寐，老者之氣衰......故晝不精夜不寐”。耋耄之人多體弱，日久氣血虧虛則不能匯聚于心，心失濡養(yǎng)則不寐。因此，心于睡眠的調控主要在于寧心安神、益氣養(yǎng)血兩方面。既要保證機體氣血旺盛不衰以養(yǎng)心神，又當調節(jié)各臟腑功能運行正常，以防心氣不足、心血虧耗、心陰虛損、心陽不振等心失所養(yǎng)而致的虛證失眠；同時對于寒邪、瘀阻、痰熱等心神不寧所致的實證失眠，當注重驅邪。

3.3.2 從肝論治 二十四個時辰內，機體臟腑中肝膽分別對應于子午注流中的子時(23點至次日1點)與丑時(1點至3點)。氣機生發(fā)于子丑之時，寤寐節(jié)律隨著氣機運動而發(fā)生發(fā)展變化。夜間23時至次日3時為子丑之時，子時為一日中陰氣之最，陽氣收斂，但重陰必陽，陽氣始生，丑時足厥陰肝經陰漸退而陽漸進，但仍以陰盛為主，此時全身氣血流注于肝膽。肝膽與睡眠的關系十分密切，肝與睡眠的生理聯(lián)系主要體現(xiàn)在“肝藏血”，“血舍魂”：其一，“人臥而血歸于肝”，即機體全身血液在夜間流藏于肝臟維持人體正常睡眠；其二，若肝虛血不足、神魂失養(yǎng)則易夜寐而夢或多夢；再者，肝主疏泄，情志不遂首犯肝木[10]，如《癥因脈治·不得臥論》載：“肝火不得臥之因......則夜臥不寧矣。”肝失疏泄，或情志損傷，或肝血虧耗、魂失所養(yǎng)等均可導致肝不藏魂，引發(fā)不寐，或臥寐不安，或多夢、夢囈、夢行等。因此當從“肝主疏泄”治療，調和情志為要，還需兼顧養(yǎng)肝護肝。同時注意合理起居，按時睡覺，不要熬夜。

3.3.3 從腎論治 腎寓元陰元陽，為先天之本，又為“水火之宅”。酉時歸屬于腎，其氣血流注于腎經而腎臟氣血旺盛。因至陰、至陽之時分別為子午之時，故酉時稱為陰陽最為調和的半陰半陽之際，陽氣雖已內斂但陰氣并未過盛。此時對應傍晚17點至19點，腎經氣血運行旺盛而貯藏五臟六腑之精與生殖之精。機體的生長發(fā)育在不同年齡段各有各的生理特點，其最早見于《黃帝內經》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長......七七，任脈虛，太沖脈衰也......丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更......八八，則齒發(fā)去”。腎中精氣隨著年齡的增長逐漸虧虛，睡眠質量與腎精、腎陰、腎陽的盛衰聯(lián)系密切：其一，腎主骨生髓且藏精，髓液匯聚通絡腦竅。腦為髓海，即“元神之府”。若腎精充足滋養(yǎng)腦髓，則睡眠正常。老年人腎精不足，髓海失養(yǎng)，神失所榮，不安其舍，則致不寐[11]。如《內經》所云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩暈，目無所視，懈怠安臥?！逼涠?，心在上，屬火；腎在下，屬水。心火下降于腎以溫腎養(yǎng)陽，腎水上濟于心以涵心養(yǎng)陰，水火既濟則心腎相交，機體得以保持生理動態(tài)平衡。《辨證錄》曰：“人有晝夜不能寐......心過于熱，而腎過于寒也?！蹦I陰虧損的年老之人，心失奉養(yǎng)而心腎不交，心火內邪獨亢則擾亂神明而不寐；腎納精，肝儲血，肝腎(精血)同源；腎水虧虛，肝木壅滯，致水不涵木，氣機郁結，日久化火上擾于心，神不守舍則夜見不寐[12]。其三，機體水液代謝主要依賴于腎陽之氣的蒸騰作用，故有“腎主水”之說?！端貑枴つ嬲{論》有“諸水病者，故不得臥”，即腎陽虧虛，氣化不足，關門不利，機體水液代謝障礙或異常，水濕停滯，或陽不溫土，運化失常，生痰生濕，痰飲凌于心導致神明被擾而不寐；腎陽溫煦則膀胱氣化功能如常，而老年人腎陽漸衰，膀胱通調水道功能隨之下降，即表現(xiàn)為夜尿頻，而夜尿頻可直接影響睡眠[13]。故老年性失眠癥當以治虛為本，治腎為要：若腎精虧虛，則填精益髓；腎陰腎陽不足或俱不足，則滋陰補腎，溫補腎陽。

4 小結

子午流注理論以陰陽、藏象學說為理論基礎，十二經脈流注為基本內容，涉及臟腑、營衛(wèi)氣血。深入探析子午流注之內涵，有助于更深刻理解老年性失眠之病理機制—陰陽失衡、營衛(wèi)不調、臟腑失和，對于臨床辨證施治具有重要指導意義。