郭萌綜述，劉健審校

從1931 年報道首例自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）開始，人們對SCAD 的認識不斷加深。尤其隨著近年來冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)如血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）等的應(yīng)用，其診斷更為明確，這些檢查手段臨床應(yīng)用價值逐漸凸顯。

1 SCAD 的流行病學(xué)和病理生理學(xué)

1.1 流行病學(xué)

SCAD 并非以前認為的急性冠狀動脈綜合征（ACS）的罕見病因[1-2]，其發(fā)病率被低估可能與常致心原性猝死而在確診前即已死亡，或被誤診為動脈粥樣硬化性ACS 等有關(guān)。一項基于美國全國人口的隊列研究支持這一觀點，從2004 年1 月1 日至2015 年9 月30 日13 573 200 例ACS 患者中66 360 例被診斷為SCAD，占0.49%，且隨著時間推移SCAD 診斷呈上升趨勢[3]。我國人群中SCAD 的發(fā)病率雖不甚明確，也有兩項回顧性隊列研究表明ACS患者中患病率約為0.15%[4-5]。

在育齡期女性與幾乎無傳統(tǒng)心血管危險因素的患者中，SCAD 尤其值得關(guān)注[6]。研究表明，與動脈粥樣硬化性ACS 不同，SCAD 往往與Valsalva 型運動、肌纖維發(fā)育不良、多次妊娠、馬凡綜合征等結(jié)締組織病、全身炎癥狀態(tài)、可卡因濫用等有關(guān)[7-8]。此外，以往的研究認為SCAD 多見于年輕女性，尤其是妊娠或者圍產(chǎn)期女性[9]，而近年來中年或老年女性診斷為SCAD 的病例報道較前增多，這提示對于幾乎無傳統(tǒng)心血管因素的中老年女性ACS 患者也需警惕SCAD 的可能。

1.2 病理生理學(xué)

SCAD 定義為非創(chuàng)傷性也非醫(yī)源性的冠狀動脈管壁分離，與冠狀動脈壁內(nèi)血腫形成壓迫真腔從而阻塞血流有關(guān)，但機制尚不明確。目前主要提出了兩種假說，“由內(nèi)而外”假說和“由外而內(nèi)”假說：前者認為內(nèi)膜撕裂在先，隨后導(dǎo)致假腔形成和壁內(nèi)血腫；后者認為冠狀動脈滋養(yǎng)血管出血伴中膜內(nèi)出血導(dǎo)致了壁內(nèi)血腫形成，其壓力導(dǎo)致了反向內(nèi)膜撕裂和夾層形成[10]。

2 SCAD 的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)與診斷

如果中青年患者無冠心病史或心血管危險因素但發(fā)生急性心肌梗死或心跳驟停，則應(yīng)考慮SCAD，尤其是女性患者。然而SCAD 患者的臨床表現(xiàn)與其他原因所致的ACS 相似，均可表現(xiàn)為心肌梗死、心原性休克、惡性心律失常等，癥狀也主要為胸痛、頸部或左肩放射痛等[11-12]，這使得SCAD 可能被漏診或延誤診斷，然而SCAD 的處理與動脈粥樣硬化性ACS并不相同，因此如何最大程度地減少其漏診和延誤診斷就尤為重要，影像學(xué)檢查可發(fā)揮重要作用。

2.2 SCAD 的冠狀動脈造影分類

目前冠狀動脈造影仍是診斷SCAD 的一線方法，也是經(jīng)驗豐富的介入心臟病醫(yī)生診斷SCAD 的主要手段。典型的SCAD 在冠狀動脈造影下的表現(xiàn)是：冠狀動脈內(nèi)游離的內(nèi)膜撕裂片形成薄而透亮的線樣影，真假腔均有對比劑充盈，假腔內(nèi)對比劑排空延遲或滯留，真腔受壓變窄或無改變。其可發(fā)生于任何冠狀動脈，最常受累的血管為左前降支，且冠狀動脈遠端較近端更常受累[13]。

Saw[14]根據(jù)冠狀動脈造影表現(xiàn)將SCAD 分為三種類型：（1）1 型：動脈壁出現(xiàn)SCAD 特有的對比劑染料染色且伴多個可透射線的管腔，伴或不伴對比劑滯留或清除緩慢；（2）2 型：彌漫性長（一般＞20 mm）而光滑的狹窄灶，狹窄嚴(yán)重程度可從輕度狹窄至完全阻塞；這一彌漫狹窄病灶常見于血管中遠端且與壁內(nèi)血腫的程度相一致，其中狹窄遠端為正常血管者歸為2a 型，而狹窄延伸到血管末端者歸為2b 型；（3）3 型：局灶性或管性動脈狹窄，與動脈粥樣硬化表現(xiàn)相似。

三種類型的SCAD 中1 型僅用冠狀動脈造影即可診斷，但僅占29%～48%；而3 型雖然在冠狀動脈造影下無法與動脈粥樣硬化區(qū)分但相當(dāng)少見，僅占2.0%～3.9%；相對而言2 型最常見，占52%～67%，僅用冠狀動脈造影存在漏診或誤診可能；最近還提出了4 型SCAD，其表現(xiàn)為完全血管閉塞，通常見于遠端血管，并且排除了冠狀動脈栓塞且隨后有證據(jù)提示完全的血管愈合[1-2,15]。由于冠狀動脈造影無法評價血管壁，在一些情況下，可能無法將SCAD與其他病因區(qū)分開，冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查有助于解決這一難題。

2.3 冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)的作用

一些復(fù)雜或非典型SCAD 患者僅通過冠狀動脈造影有誤診或漏診可能：其冠狀動脈造影可能并不是單純的1 型、2 型或3 型表現(xiàn)，比如2 型表現(xiàn)的長病變同時伴有1 型表現(xiàn)的短病變，或者形似冠狀動脈栓塞導(dǎo)致遠端冠狀動脈閉塞的4 型表現(xiàn)，還有少數(shù)累及左前降支的SCAD 可能會出現(xiàn)類似Takotsubo 心肌病的表現(xiàn)，而冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)可能有助于將SCAD 與其他病因區(qū)分開[16-17]。

2.3.1 IVUS 診斷自發(fā)性冠狀動脈夾層

SCAD 患者的IVUS 檢查主要表現(xiàn)為內(nèi)膜撕裂，伴大小不一的假腔、血腫形成。其中內(nèi)膜撕裂表現(xiàn)為內(nèi)膜片的連續(xù)性中斷（內(nèi)膜片為一層搏動性的高回聲結(jié)構(gòu)）；假腔的外側(cè)壁僅表現(xiàn)為一層高回聲結(jié)構(gòu)（不同于真腔的“高-低-高”三層回聲結(jié)構(gòu)）；壁內(nèi)血腫則常表現(xiàn)為內(nèi)膜與中膜之間的均質(zhì)新月形強回聲結(jié)構(gòu)。

IVUS 對于一些單純根據(jù)冠狀動脈造影難以診斷的SCAD 具有明顯優(yōu)勢，已有越來越多研究證實了其診斷SCAD 的有效性[18-19]。IVUS 可以清晰顯示血管橫斷面的結(jié)構(gòu)，識別撕裂的內(nèi)膜長度和形態(tài)，確認真假腔，還能夠判斷夾層沿血管縱向和橫向撕裂的范圍、程度并識別壁內(nèi)血腫的長度和形態(tài)[19]。其組織穿透力較強，可以使整個壁內(nèi)血腫更好地可視化，還可以較容易地識別假腔內(nèi)的異質(zhì)血栓[20]。但是IVUS 的空間分辨率僅為150 μm，對于內(nèi)膜瓣、局部的夾層開口、真正的腔內(nèi)血栓等細微結(jié)構(gòu)可能難以完全識別，而可能漏診一些微小的內(nèi)膜撕裂。

2.3.2 OCT 診斷SCAD

SCAD 在OCT 中一般表現(xiàn)為：成像導(dǎo)管進入真腔，可見內(nèi)膜與中膜間新月形的假腔和壁內(nèi)血腫，伴或不伴使真假腔相通的內(nèi)膜撕裂瓣，真腔或假腔內(nèi)常有血栓形成，有時也可見真腔“漂浮”在假腔中[21-22]。OCT 可以識別不同組分，比如血腫表現(xiàn)為暗的（低反射率），脂質(zhì)沉積表現(xiàn)為亮的（高反射率）和高衰減的擴散邊緣，鈣化則是低反射率和低衰減的銳利邊緣。因而對于SCAD 疑難病例，OCT可以很好地區(qū)分自發(fā)性夾層與動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、血栓栓塞等其他病因。

相當(dāng)一部分SCAD 患者發(fā)生血腫時不伴有內(nèi)膜撕裂，應(yīng)用OCT 可以顯著提高這些患者的檢出率。Nishiguchi 等[23]應(yīng)用OCT 評價326 例ACS 患者，發(fā)現(xiàn)其中SCAD 患者占4%，且其中1/3 表現(xiàn)為假腔內(nèi)血栓形成且無內(nèi)膜撕裂，這提示OCT 可以減少SCAD患者冠狀動脈造影的漏診和誤診率。而且OCT 的空間分辨率為10～15 μm，在區(qū)分管腔與內(nèi)膜界面，識別撕裂的內(nèi)膜瓣、假腔、壁內(nèi)血腫、腔內(nèi)血栓等細微結(jié)構(gòu)時具有顯著優(yōu)勢。但由于需要在已受損的冠狀動脈內(nèi)使用儀器，SCAD 的冠狀動脈解剖特點（比如嚴(yán)重的血管彎曲度，管腔小，遠端病變）可能會降低其安全性[24]，因此權(quán)衡受益和潛在的并發(fā)癥是必要的。OCT 可能由于對比劑注射的必要性、醫(yī)源性夾層風(fēng)險、血流受限病變評估困難而受到限制[25]。

2.3.3 腔內(nèi)影像學(xué)檢查與其他影像學(xué)檢查的比較

冠狀動脈造影是疑診SCAD 患者首選的影像學(xué)檢查，大多數(shù)SCAD 病變均可單獨通過冠狀動脈造影進行診斷，但一些疑難病例僅依據(jù)造影可能無法區(qū)分自發(fā)性夾層與動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、血栓栓塞等其他病因，此時需要腔內(nèi)影像學(xué)提供幫助。少數(shù)病例也可以在保證安全的前提下復(fù)查造影動態(tài)監(jiān)測。

此外，心臟磁共振成像（CMR）、冠狀動脈CT血管造影（CTA）也能提供線索：CMR 存在晚期釓增強時可能提示發(fā)生SCAD；CTA 則可以發(fā)現(xiàn)血管中部偏心性低密度的壁內(nèi)血腫及受壓變窄的月牙形真腔。CMR 與CTA 因無創(chuàng)優(yōu)勢獨特，然而由于對小血管的分辨率較低，其陰性結(jié)果需謹(jǐn)慎解讀。雖然CMR 與CTA 可用于SCAD 患者的隨訪，尤其是病變位于冠狀動脈近端或直徑較大者，但不建議用于SCAD 患者的診斷[1，17]。

冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)，特別是具有高空間分辨率的OCT，可以通過識別真腔和假腔、壁內(nèi)血腫、夾層皮瓣、窗孔和連接真腔和假腔的入路撕裂來確認SCAD 的診斷，幫助排除動脈粥樣硬化等其他病因。而且腔內(nèi)影像學(xué)可以確定導(dǎo)絲進入真腔、確定支架放置適當(dāng)從而可以指導(dǎo)SCAD 患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。但SCAD 局部冠狀動脈往往嚴(yán)重迂曲、管腔小、病變位于遠端，這使得腔內(nèi)影像學(xué)可能增加夾層范圍擴大、血管閉塞等的風(fēng)險[1，26]。IVUS 與OCT 相比，IVUS 空間分辨率較低而組織穿透力較強，優(yōu)勢在于評估壁內(nèi)血腫的深度和范圍；OCT 則空間分辨率更高而組織穿透力較弱，能更準(zhǔn)確地評估內(nèi)膜撕裂瓣、真假腔、壁內(nèi)血腫的超微結(jié)構(gòu)。但是，評估壁內(nèi)血腫的深度和范圍臨床意義不大，相較而言，OCT 對于SCAD 的診斷更具優(yōu)勢。然而由于OCT 成像需要高壓注射對比劑，因此其安全性較IVUS 更低。

2.3.4 腔內(nèi)影像學(xué)檢查的臨床診斷應(yīng)用

目前，腔內(nèi)影像學(xué)檢查主要作為SCAD 患者的輔助診斷，用于冠狀動脈造影診斷存疑或行PCI 的患者。對于臨床懷疑SCAD 的患者應(yīng)盡早行冠狀動脈造影：若診斷1型SCAD，則無需應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)評估，除非血流動力學(xué)不穩(wěn)定而需要緊急血運重建者；若為3 型，由于冠狀動脈造影下與動脈粥樣硬化并無區(qū)別，則必須行OCT 或IVUS 明確診斷；若為2 型，首先需在冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油以排除冠狀動脈痙攣的可能，此后診斷仍存疑者建議應(yīng)用OCT 或IVUS 明確，或4～6 周后復(fù)查冠狀動脈造影[1-2,27]。

整體上IVUS 和OCT 對于SCAD 的成像有互補之處，但由于成本等原因兩者幾乎不可能同時應(yīng)用。由于在壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜撕裂瓣、雙腔可視化等方面的優(yōu)越性，OCT 是SCAD 成像的首選。但是對于一些OCT 潛在的并發(fā)癥風(fēng)險較高者，比如高壓注射對比劑風(fēng)險較高者，可以選擇IVUS，需要更仔細地檢查以區(qū)分斑塊和SCAD。對于僅需明確診斷者，將評估范圍限制在血腫的最近端可將并發(fā)癥的風(fēng)險降到最低[26]。

3 冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)SCAD 行PCI

一項納入7 347 例表現(xiàn)為急性心肌梗死的SCAD女性患者的大型觀察性研究表明，大多數(shù)患者確診后優(yōu)先選擇保守治療且監(jiān)測隨訪，其預(yù)后優(yōu)于PCI[28]。歐洲心臟病學(xué)會急性心血管理護理協(xié)會關(guān)于SCAD 的意見書，也提出對于血流動力學(xué)特點穩(wěn)定也非高危病變者首選保守治療，而存在持續(xù)性缺血癥狀、血流動力學(xué)特點不穩(wěn)定、左主干病變等高?；颊邉t需血運重建[2]。保守治療的優(yōu)先地位可能與SCAD 病程演變中血腫吸收自然愈合的趨勢以及PCI的高失敗率及高并發(fā)癥風(fēng)險有關(guān)[27，29]。

與動脈粥樣硬化相比，SCAD 患者局部冠狀動脈往往嚴(yán)重迂曲、管腔小、病變位于遠端，這使得PCI 在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性。而且SCAD 患者行PCI的并發(fā)癥風(fēng)險也會增高，包括導(dǎo)絲不易進入真腔，導(dǎo)絲、球囊、支架均可能擴大夾層或壁內(nèi)血腫，彌漫病變可能需要長支架或串聯(lián)支架，夾層累及遠端時管徑太小不足以置入支架等，還有可能增加醫(yī)源性夾層的風(fēng)險，由于壁內(nèi)血腫吸收致晚期支架貼壁不良并增加支架內(nèi)血栓的風(fēng)險[27]。因此，僅在患者有臨床指征時才行PCI，并且應(yīng)考慮進行腔內(nèi)影像學(xué)檢查來優(yōu)化PCI。

腔內(nèi)影像學(xué)獨特的成像可以幫助確定導(dǎo)絲是否進入真腔，較精確地評估夾層或壁內(nèi)血腫的長度，能更好地指導(dǎo)支架的尺寸選擇與置入策略，并且能夠評價支架置入后即刻效果（支架貼壁情況、支架膨脹情況、支架內(nèi)組織脫垂、邊緣夾層等）及遠期效果（晚期貼壁不良、晚期血栓、支架內(nèi)內(nèi)膜覆蓋評估等）以優(yōu)化PCI，能有效控制術(shù)后殘余夾層和壁內(nèi)血腫的擴張[27，30]。

4 展望

隨著對SCAD 認識的日益提高，冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)在SCAD 中的價值越來越受到認可，但目前客觀證據(jù)仍不足，而且多為觀察性、回顧性研究，可能存在偏倚，SCAD 的認識和管理要取得進展仍需要更多前瞻性研究和隨機研究的證據(jù)支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突