中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會精準(zhǔn)心血管病分會，心肌病抗凝治療中國專家共識專家組

心肌病是一種全球性疾病且危害重大，是年輕人心臟性猝死的主要病因，也是心臟移植的主要病因。同時，心肌病血栓/栓塞的風(fēng)險也較其他疾病明顯增高。心肌病患者可分別或同時出現(xiàn)心腔表面肌小梁增多、隱窩形成、心腔增大、運(yùn)動減弱、血流淤滯等現(xiàn)象，且部分特殊類型心肌?。ㄈ鐕谛募〔。┛珊喜⒏吣隣顟B(tài)。以上因素均增加了心肌病患者的血栓/栓塞風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計，各類心肌病患者血栓/栓塞的發(fā)病率高達(dá)6%～33%[1-2]。而亞洲高危血栓風(fēng)險患者的抗凝藥物使用率僅為18.1%～35.6%，遠(yuǎn)低于歐美[3-4]。因此，制定和推進(jìn)心肌病的抗凝治療方案是亟待解決的問題。目前國內(nèi)外有部分針對各類心肌病抗凝方案的治療建議或推薦，但仍無全面針對心肌病的統(tǒng)一抗凝指南或?qū)＜夜沧R。制定心肌病抗凝方案專家共識、推廣與規(guī)范化心肌病患者的抗凝治療，減少腦卒中與肺栓塞并發(fā)癥，意義重大。

本專家共識心肌病的定義采用2008 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心肌病和心包疾病工作組發(fā)表的聲明標(biāo)準(zhǔn)，是指非冠狀動脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟病所導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌疾病。將心肌病分為五型：肥厚型心肌?。℉CM）、擴(kuò)張型心肌病（DCM）、致心律失常性心肌?。ˋCM）、限制型心肌?。≧CM）和未定型心肌病[包括左心室心肌致密化不全（LVNC）、應(yīng)激性心肌病等][5]。本專家共識將從與抗凝治療密切相關(guān)的四個方面：心肌病合并心房顫動（房顫）、心肌病合并血栓/栓塞高危因素、心肌病合并血栓、特殊類型心肌病，對心肌病抗凝治療分別進(jìn)行闡述。

本共識借鑒ESC 的2014 年HCM 診療指南、2018 年孕產(chǎn)婦心血管疾病指南、2019 年圍生期心肌病病生理及診療指南、2020 年心房顫動管理指南、2021 年急性及慢性心力衰竭診療指南、2021年心臟淀粉樣變診斷和治療立場說明以及美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）的2020 年HCM 診療指南，同時參考我國的2017 年中國成人HCM 診斷與治療指南、2018 年擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南，2021 年圍生期心肌病診斷和治療專家共識等，結(jié)合對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行的系統(tǒng)性回顧，評估了抗凝治療建議的證據(jù)強(qiáng)度，并采用以下級別進(jìn)行推薦：

適用：臨床獲益明確，應(yīng)予優(yōu)先應(yīng)用（相當(dāng)于Ⅰ類推薦）；

傾向于應(yīng)用：臨床大多可獲益，效果較好，多數(shù)情況下可應(yīng)用（相當(dāng)于Ⅱa 類推薦）；

不確定：治療獲益證據(jù)不充分，可根據(jù)臨床實(shí)際情況權(quán)衡應(yīng)用（相當(dāng)于Ⅱb 類推薦）；

不適用：臨床應(yīng)用可能無益或受損，不推薦應(yīng)用（相當(dāng)于Ⅲ類推薦）。

1 心肌病合并心房顫動

心肌病因合并心房肌病變、心房擴(kuò)大、心室舒張功能不良等，發(fā)生房顫的比例高。房顫亦為心肌病患者最常見的心律失常。房顫可造成心房血液瘀滯，血栓/栓塞風(fēng)險增高。非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)病率為5%/年，是無房顫者的2～7 倍。HCM 患者中，房顫的患病率為20%～25%，比普通人群高4～6 倍[6-10]。HCM 合并房顫的患者血栓/栓塞事件的患病率和年發(fā)病率分別為27.1%和3.8%[6,11]。DCM 患者中房顫患病率達(dá)29%[12]，隨訪1 年后3.8%的患者出現(xiàn)新發(fā)房顫。DCM 合并房顫的患者短暫性腦缺血發(fā)作/腦卒中的發(fā)病率為3.97%。ACM 患者中，超過40%存在室性心動過速的致心律失常右心室心肌病患者有房顫[13]。有研究顯示，51.5%的RCM 患者在入組時即有房顫，近3/4 為永久性房顫，高于其他類型心肌病，隨訪1 年時房顫的發(fā)生率達(dá)56.1%[12]。RCM 病因?yàn)榈矸蹣幼冃募〔〉幕颊叨嗪喜⒎款潱渲幸吧娃D(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病合并房顫發(fā)生率最高[14-17]。由于淀粉樣變心肌病常常合并心房功能異常，左心耳血流速度減慢，因此即使是竇性心律時，也會形成血栓[18]。

心肌病合并房顫患者進(jìn)行抗凝治療，是預(yù)防血栓/栓塞事件的主要方法。目前對非瓣膜性房顫患者推薦采用CHA2DS2-VASc 評分（表1）進(jìn)行血栓/栓塞風(fēng)險評估，采用HAS-BLED 評分（表2）進(jìn)行出血風(fēng)險評估。對于各類型心肌病患者，其抗凝治療的適應(yīng)證及方案各有其特點(diǎn)。

表1 評估非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞/腦卒中危險的CHADS-VASc 評分

表2 評估非瓣膜性心房顫動患者出血風(fēng)險的 HAS-BLED評分

抗凝適應(yīng)證

（1）HCM 合并持續(xù)性、永久性或陣發(fā)性房顫的患者，無論CHA2DS2-VASc 評分情況，在無禁忌證時均建議抗凝治療。除非房顫病因可逆轉(zhuǎn)，否則在恢復(fù)竇性節(jié)律前建議終身接受口服抗凝治療[19-21]（適用）。合并心房撲動（房撲）時按房顫進(jìn)行抗凝治療（適用）。

（2）HCM 合并無癥狀房顫的患者，通過內(nèi)部或外部設(shè)備或監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測到房顫發(fā)作持續(xù)時間超過24 h，無論CHA2DS2-VASc 評分情況，也建議抗凝治療[22]（適用）。

（3）HCM 合并無癥狀房顫的患者，通過內(nèi)部或外部設(shè)備或監(jiān)護(hù)儀檢測到房顫發(fā)作持續(xù)時間超過5 min 但少于24 h，考慮到房顫發(fā)作的持續(xù)時間、總房顫負(fù)荷、潛在風(fēng)險因素和出血風(fēng)險，啟動抗凝治療可能是有益的[22]（傾向于應(yīng)用）。

（4）DCM 合并持續(xù)性、永久性或陣發(fā)性房顫的患者，CHA2DS2-VASc 評分≥2 分（男性）或≥3 分（女性）者，在無禁忌證時建議常規(guī)抗凝治療（適用）；CHA2DS2-VASc 評分為1 分的男性和2 分的女性患者也建議抗凝治療[23]（傾向于應(yīng)用）。

（5）ACM 合并持續(xù)性、永久性或陣發(fā)性房顫的患者，在無禁忌證時建議終身抗凝[24-25]（傾向于應(yīng)用）。

（6）RCM 病因?yàn)榈矸蹣幼冃募〔『喜⒊掷m(xù)性、永久性或陣發(fā)性房顫的患者，無論CHA2DS2-VASc 評分情況，在無禁忌證時建議抗凝治療[26]。其他非淀粉樣變心肌病的RCM 房顫患者，CHA2DS2-VASc 評分≥2 分（男性）或≥3 分（女性）者，或者超聲心動圖（經(jīng)胸或經(jīng)食道）提示血栓或心室自發(fā)超聲顯影建議抗凝治療（適用）。

（7）RCM 抗凝時長目前缺乏證據(jù)或者指南的明確推薦，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，如果抗凝過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，建議終止抗凝；出血糾正后，是否恢復(fù)抗凝需要與血液科、消化科、神經(jīng)科等多學(xué)科會診后決定（不確定）。

（8）HCM、DCM 及ACM 合并房顫的患者抗凝治療前，應(yīng)考慮采用HAS-BLED 評分評估出血風(fēng)險。HAS-BLED 評分≥3 分提示高出血風(fēng)險[27]（傾向于應(yīng)用）。

（9）RCM 病因?yàn)槊庖咔虻鞍纵p鏈型淀粉樣變心肌病合并房顫的患者，紫癜、血尿、消化道出血以及顱內(nèi)出血等發(fā)生率高[28]，在開始抗凝治療之前，建議權(quán)衡抗凝治療獲益及出血風(fēng)險，必要時咨詢血液科醫(yī)師（傾向于應(yīng)用）。

抗凝方案

目前主要的口服抗凝藥包括維生素K 拮抗劑（VKA)及非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）。VKA 以華法林為代表，NOAC 主要包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及Xa 因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班。

（1）各類型心肌病中度以上二尖瓣狹窄及機(jī)械瓣置換術(shù)后合并房顫的患者，應(yīng)選用華法林抗凝，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.0～3.0（適用）。

（2）心肌病合并非瓣膜性房顫的患者，優(yōu)先選擇 NOAC 抗凝[29-31]，常見用法見表3[32]；若使用華法林，應(yīng)將INR 控制在2.0～3.0[6]。盡可能使INR 在2.0～3.0 治療窗內(nèi)的時間（TTR）＞70%（適用）。

表3 心房顫動患者的NOAC 給藥方案

（3）HCM 患者拒絕口服抗凝治療，不建議應(yīng)用抗血小板治療替代[27]（不適用）。

2 心肌病合并血栓/栓塞高危因素

2.1 心肌病合并獲得性血栓/栓塞高危因素

獲得性血栓/栓塞高危因素包括外科手術(shù)、腫瘤、避孕藥物使用等，可以增加心肌病患者血栓/栓塞風(fēng)險，需要抗凝治療，具體方案同相應(yīng)的共識及指南[33-47]。

2.2 心肌病合并室壁瘤

心肌病合并室壁瘤時室壁運(yùn)動減低，血栓/栓塞風(fēng)險增加。4.8%的HCM 患者合并心尖部室壁瘤[48]。心尖HCM 患者室壁瘤發(fā)生率為2.3%[49]，而左心室中部梗阻的HCM 患者室壁瘤發(fā)生率近20%[50]。合并室壁瘤的HCM 患者中14%合并左心室血栓[48]，其血栓/栓塞風(fēng)險是不合并室壁瘤患者的2.0～6.3 倍[48,51]。

抗凝方案

（1）HCM 合并室壁瘤的患者，在無禁忌證時，長期口服抗凝藥物治療可能是有益的（傾向于應(yīng)用）。

（2）心肌病合并室壁瘤的患者，如發(fā)現(xiàn)心室血栓、心室自發(fā)超聲顯影或其他血栓/栓塞依據(jù)，在無禁忌證時建議抗凝治療，具體抗凝方案同心肌病合并血栓部分（適用）。

（3）心肌病合并急性心肌梗死后室壁瘤的患者，如發(fā)現(xiàn)心室血栓、心室自發(fā)超聲顯影或其他血栓/栓塞依據(jù)，在無禁忌證時建議抗凝治療，具體抗凝方案同我國2019 年急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（適用）。

（4）抗凝治療前應(yīng)考慮采用HAS-BLED 評分評估出血風(fēng)險。HAS-BLED 評分≥3 分提示高出血風(fēng)險[27]（傾向于應(yīng)用）。

2.3 心肌病合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）

心肌病患者收縮功能減低和射血分?jǐn)?shù)（EF）下降時血栓/栓塞的風(fēng)險增加1 倍[52]。但此類患者的抗凝治療一直存在爭議，主要取決于血栓/栓塞風(fēng)險降低和出血增加之間的凈獲益風(fēng)險。薈萃分析[53]及前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)[24,54-56]顯示在EF 降低的竇性心律患者中，服用華法林與阿司匹林和安慰劑對比，全因死亡沒有顯著差異。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)抗凝治療可能降低該類患者血栓/栓塞風(fēng)險，但是出血風(fēng)險明顯增加，這可能是竇性心律的心力衰竭患者未能從抗凝治療中獲益的原因之一。

抗凝方案

（1） 心肌病合并HFrEF 的患者，如合并房顫，CHA2DS2-VASc 評分≥2 分（男性）或≥3 分（女性）者，在無禁忌證時建議口服抗凝治療，具體抗凝方案同心肌病合并心房顫動部分（適用）。

（2）心肌病合并HFrEF 的患者，如發(fā)現(xiàn)心室血栓、心室自發(fā)超聲顯影或其他血栓/栓塞依據(jù)，在無禁忌證時建議長期抗凝治療，具體抗凝方案同心肌病合并血栓部分（適用）。

（3）心肌病合并HFrEF 的患者，如無房顫，無心室血栓、心室自發(fā)超聲顯影或其他血栓/栓塞依據(jù)，不建議常規(guī)抗凝或抗血小板治療（不適用）。

（4）抗凝治療前應(yīng)考慮采用HAS-BLED 評分評估出血風(fēng)險。HAS-BLED 評分≥3 分提示高出血風(fēng)險[27]（傾向于應(yīng)用）。

3 心肌病合并血栓

3.1 心肌病合并心腔血栓

心肌病患者心肌運(yùn)動異常，心肌、心內(nèi)膜表面病變，形成心腔血栓風(fēng)險增高。在HCM 合并房顫的患者中，左心耳血栓檢出率為10.7%[57-58]。HCM患者合并左心室血栓較少，尤其是竇性心律時，左心室血栓風(fēng)險較小。但HCM 患者中存在左心室室壁瘤的患者心腔血栓風(fēng)險增加[48,59]。DCM 是最容易合并心腔血栓的心肌病[8-9]，血栓多位于左心室。在伴有左心室血栓的DCM 患者中，盡管給予抗凝治療，在最初診斷的30 d 內(nèi)仍有多達(dá)16%的患者出現(xiàn)血栓/栓塞事件[60]。而在心源性腦卒中的患者中，12.8%是由DCM 血栓引起的[61]。ACM 患者心腔血栓發(fā)生率為4.8%，其中絕大多數(shù)血栓位于右心室[62]。右心室嚴(yán)重擴(kuò)張、右心室收縮功能不良、超聲心動圖提示心室自發(fā)超聲顯影的患者為血栓形成的高危人群，而罹患血栓往往提示預(yù)后不良[63]。女性、左心室功能不全也是ACM 患者心腔血栓形成的危險因素[64]。RCM 病因?yàn)榈矸蹣幼冃募〔〉幕颊咝那谎ā⒛X卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險明顯增加，免疫球蛋白輕鏈型淀粉樣變心肌病患者心腔血栓發(fā)生率為35%，其他淀粉樣變心肌病心腔血栓的發(fā)生率為18%[15]。輕鏈型患者使用沙利度胺以及粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療可導(dǎo)致高凝狀態(tài)，發(fā)生動脈血栓/栓塞事件[17,65-68]。血栓主要位于左、右心房和心耳，并且1/3 患者出現(xiàn)多發(fā)血栓。

抗凝方案

（1）心肌病合并心房血栓的患者，在無禁忌證時建議抗凝治療。經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測血栓在治療隨訪中具有重要性，在進(jìn)行復(fù)律或房顫消融前需復(fù)查經(jīng)食道超聲心動圖檢查以確認(rèn)血栓消退[69]（適用）。NOAC 和華法林均可用于心房血栓患者抗凝治療[70]（傾向于應(yīng)用）。

（2）心肌病合并心室血栓的患者，在無禁忌證時建議抗凝治療，建議優(yōu)先選擇口服華法林抗凝治療[71-73]，INR 控制在2.0～3.0，盡可能使TTR＞70%；（適用）。可考慮使用NOAC 抗凝治療[74-75]（不確定）。

（3）心肌病合并心腔血栓的患者，抗凝治療3 個月后可通過影像學(xué)檢查評估治療效果，推薦增強(qiáng)CT 或經(jīng)食道超聲心動圖。如患者血栓消退且血栓/栓塞危險因素為一過性，可酌情停用抗凝治療；對血栓消退效果不佳、危險因素不可逆或持續(xù)性的患者，在評估血栓/栓塞和出血風(fēng)險后，應(yīng)考慮延長抗凝治療時間并定期重新評估抗凝必要性[76-78]（不確定）。

（4）抗凝治療前應(yīng)考慮采用HAS-BLED 評分評估出血風(fēng)險。HAS-BLED 評分≥3 分提示高出血風(fēng)險[27]（傾向于應(yīng)用）。

3.2 心肌病合并下肢深靜脈血栓

心肌病患者可合并慢性心力衰竭、下肢水腫，同時活動量減少，靜脈回流緩慢，下肢深靜脈血栓風(fēng)險顯著增加。另外，一些特殊類型心肌病，如免疫球蛋白輕鏈型淀粉樣變心肌病患者下肢靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)11%[79]， 疾病本身的特質(zhì)可導(dǎo)致高粘滯狀態(tài)，治療藥物如沙利度胺聯(lián)用大劑量地塞米松、使用促紅細(xì)胞生成素等也會導(dǎo)致高凝狀態(tài)。

抗凝方案

（1）HCM、DCM、ACM 合并下肢深靜脈血栓的患者，同相應(yīng)抗凝指南給予抗凝治療[37,46]（適用）。

（2）RCM 病因?yàn)榈矸蹣幼冃募〔〉幕颊吆喜⑾轮铎o脈血栓，抗凝藥物選擇、時長以及與出血風(fēng)險的權(quán)衡原則同淀粉樣變心肌病合并房顫部分的抗凝治療推薦內(nèi)容（傾向于應(yīng)用）。

4 特殊類型心肌病的抗凝治療

一些特殊類型心肌病因其特有的結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)特征具有血栓/栓塞發(fā)生的特殊機(jī)制。

4.1 心房心肌病

2016 年歐洲心律協(xié)會（EHRA）、心律學(xué)會（HRS）、亞太心律學(xué)會（APHRS）以及拉丁美洲心臟起搏和電生理學(xué)會（SOLAECE）的工作組制定了專家共識報告定義了心房心肌病。 心房心肌病是可能導(dǎo)致臨床癥狀的任何心房結(jié)構(gòu)、收縮、電生理改變的復(fù)雜病變的統(tǒng)稱[80]。很多疾?。ㄈ绺哐獕?、心力衰竭、糖尿病和心肌炎）或狀態(tài)（如衰老或內(nèi)分泌紊亂）均可導(dǎo)致心房心肌病。心房心肌病并非一種特定的疾病，而是諸多臨床疾病或損害累及心房所導(dǎo)致的多種心房病理改變。當(dāng)超聲心動圖、心臟磁共振、電解剖表測成像等檢測到心房結(jié)構(gòu)、功能及電生理異常時可診斷為心房心肌病。在心房心肌病患者明確檢測到房顫時，應(yīng)參考房顫患者的抗凝適應(yīng)證及方案。如何利用心房心肌病識別出不依賴于房顫診斷的血栓風(fēng)險高危患者、排除無需抗凝的房顫患者、指導(dǎo)消融術(shù)后抗凝治療，是我們將來需要探索的方向[81]。

抗凝方案

（1）心房心肌病合并房顫的患者，CHA2DS2-VASc 評分≥2 分（男性）或≥3 分（女性）者，無禁忌證時建議常規(guī)抗凝治療；評分為1 分的男性和2分的女性患者也建議抗凝治療（適用）。

（2） 心房心肌病合并房顫的患者，CHA2DS2-VASc 評分可能會低估心房心肌病的血栓風(fēng)險[82]，但目前尚缺乏有效的評分系統(tǒng)，應(yīng)結(jié)合患者經(jīng)食道超聲、心臟磁共振成像延遲增強(qiáng)掃描等相關(guān)檢查綜合評估心房心肌病患者的血栓風(fēng)險[83]（傾向于應(yīng)用）。

（3）心房心肌病的患者，如無房顫，可使用VKA 或NOAC 抗凝以降低血栓/栓塞風(fēng)險（不確定）[84-85]。若存在口服抗凝藥禁忌或出血風(fēng)險高，可以考慮行左心耳封堵術(shù)[86]（傾向于應(yīng)用）。

（4）目前對心房心肌病患者出血風(fēng)險的評估研究有限。心房心肌病合并房顫的患者，抗凝治療前可考慮采用HAS-BLED 評分評估出血風(fēng)險。HAS-BLED 評分≥3 分提示高出血風(fēng)險[27]（傾向于應(yīng)用）。

4.2 左心室心肌致密化不全

LVNC 是一種先天性心肌病，被歸為未定型心肌病。病理特征為心室肌小梁異常增多及深陷的小梁隱窩，多累及左心室的心尖部，亦可累及雙心室或右心室[87-88]。21%～38%的LVNC 患者合并血栓/栓塞事件[89-90]，血栓風(fēng)險增加可能與心肌內(nèi)隱窩或其他心血管合并癥相關(guān)。

抗凝方案

（1）LVNC 合并房顫的患者，在無禁忌證時建議抗凝治療，具體抗凝方案同心肌病合并心房顫動部分（適用）。

（2）LVNC 合并心腔血栓的患者，在無禁忌證時建議抗凝治療，具體抗凝方案同心肌病合并心腔血栓部分（適用）。

（3）LVNC 合并EF 減低的患者，是否啟動抗凝治療仍存在爭議[91]，應(yīng)謹(jǐn)慎抗凝（傾向于應(yīng)用）。

（4）阿司匹林對LVNC 的血栓預(yù)防作用存在爭議[92]，應(yīng)謹(jǐn)慎使用（傾向于應(yīng)用）。

（5）目前對LVNC 患者出血風(fēng)險的評估研究有限，LVNC 合并房顫的患者，抗凝治療前可考慮采用HAS-BLED 評分評估出血風(fēng)險。HAS-BLED評分≥3 分提示高出血風(fēng)險[27]（傾向于應(yīng)用）。

4.3 應(yīng)激性心肌病

應(yīng)激性心肌病又被稱為 Takotsubo 綜合征（TTS）、 心碎綜合征或心尖球形綜合征[93]。TTS 是由情感或軀體負(fù)荷等原因觸發(fā)導(dǎo)致短暫性左心室心尖球樣擴(kuò)張，引起左心室收縮功能異常的一種可逆性心肌病。臨床特征類似于急性冠狀動脈綜合征，與急性心肌梗死患者住院死亡率相似，但通常冠狀動脈造影狹窄＜50%。TTS 患者的新發(fā)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫發(fā)生率為4.7%[94]，可能由于神經(jīng)自主神經(jīng)失衡、兒茶酚胺增加和迷走神經(jīng)張力增加所致。同時TTS伴有嚴(yán)重的左心室功能不全、心尖球樣擴(kuò)張增加了左心室血栓和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險，血栓/栓塞事件發(fā)生率為2.2%～14%[95]。心室血栓發(fā)生率1%～8%，其中17%～33%出現(xiàn)血栓/栓塞事件[95]。

抗凝方案

（1）目前尚無TTS 標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療建議。結(jié)合超聲心動圖參數(shù)(心尖部球樣擴(kuò)張型)、心電圖數(shù)據(jù)（入院時ST 段抬高和持續(xù)72 h）和實(shí)驗(yàn)室數(shù)值（血清肌鈣蛋白水平）可能有助于TTS 患者口服抗凝治療的管理。如果出現(xiàn)心尖部球樣改變和入院時肌鈣蛋白I 水平升高（＞ 10 ng/ml），則應(yīng)考慮口服抗凝治療，而如果出現(xiàn)心室中部/基底擴(kuò)張或心尖球樣擴(kuò)張但肌鈣蛋白I 水平＜ 10 ng/ml，則不應(yīng)考慮口服抗凝治療[96]（傾向于應(yīng)用）。

（2） TTS 合并房顫的患者，無禁忌證時建議抗凝治療，具體抗凝方案同心肌病合并心房顫動部分（適用）。

（3）TTS 合并EF 減低的患者，建議通過超聲心動圖評估左心室血栓的風(fēng)險。對于高風(fēng)險患者建議早期使用普通肝素或低分子量肝素，出院后應(yīng)用口服抗凝藥，可依據(jù)患者個體情況進(jìn)行抗凝[97]。建議口服抗凝2～3 個月或直至心室功能恢復(fù),可降低TTS 患者的腦卒中風(fēng)險（傾向于應(yīng)用）。

4.4 圍生期心肌病

圍生期心肌病（PPCM）是一種發(fā)生在無其他可致心力衰竭相關(guān)病史的妊娠期女性中的危及生命的疾病，常于妊娠的最后一個月或分娩后的數(shù)月內(nèi)發(fā)生，典型表現(xiàn)為左心室收縮功能降低所致的心力衰竭[98]。孕產(chǎn)期的高凝狀態(tài)顯著增加了血栓/栓塞風(fēng)險。PPCM 的血栓/栓塞事件發(fā)生率為6.6%，心室血栓發(fā)生率為16%～17%[99]。

抗凝方案

（1）影像學(xué)檢查有心腔血栓或體循環(huán)栓塞[100]（適用），或既往有血栓/栓塞史[101]（適用），使用溴隱亭治療[100]（適用），左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%[102]（傾向于應(yīng)用），合并房顫的患者[100]皆建議考慮抗凝治療[103]（適用）。

（2） 普通肝素和低分子量肝素不通過胎盤屏障，是妊娠期PPCM 患者首選抗凝藥物[104]。普通肝素分子量較大，因此，不易進(jìn)入母乳，嬰兒腸道也可將其分解；使用低分子量肝素抗凝患者母乳中藥物含量極低，母乳喂養(yǎng)的嬰兒血中未檢測到抗Xa 因子活性[98]。故二者亦皆適合產(chǎn)后PPCM 患者抗凝（適用）。

（3）華法林可通過胎盤屏障，且有明顯的胎兒致畸作用，可造成胎兒鼻發(fā)育不良、肢體缺損等，不建議在妊娠期使用[104]（不適用）；使用華法林抗凝患者母乳中藥物含量極低，母乳喂養(yǎng)的嬰兒血中也未檢測到具有活性的華法林成分，因此產(chǎn)后可使用華法林抗凝[98]（適用）。

（4）NOAC 在PPCM 患者中的大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)較少，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前不建議NOAC 用于PPCM[98]（不適用）。

（5）具有明確抗凝適應(yīng)證PPCM 患者應(yīng)持續(xù)抗凝至心功能恢復(fù)正常[101]（適用）。

（6）尚未見國內(nèi)外文獻(xiàn)報道HAS-BLED 評分在PPCM 合并房顫患者中的應(yīng)用?？筛鶕?jù)INR 或抗Xa 因子活性監(jiān)測預(yù)測PPCM 患者的出血風(fēng)險，調(diào)整VKA、低分子量肝素或普通肝素用藥（傾向于應(yīng)用）。

專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳瑞珍（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），陳曉平（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院），程翔（華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），洪葵（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），惠汝太（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），姜萌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），金瑋（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），康連鳴（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），梁春（上海長征醫(yī)院），李建平（北京大學(xué)第一醫(yī)院），劉文玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），區(qū)景松（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），宋雷（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），田莊（北京協(xié)和醫(yī)院），王漣（南京鼓樓醫(yī)院），肖紅艷（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），項美香（浙江醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院），楊艷敏（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），姚焰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），于匯民（廣東省人民醫(yī)院），余靜（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院），張沫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鄭澤琪（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），周曉陽（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），鄒玉寶（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），曾春雨（重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）

志謝：本指南撰寫和整理過程中楚揚(yáng)（上海長征醫(yī)院）、范鷹澤（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、胡志成（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）、劉桂劍（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、張禪那（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）給予了幫助

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突