黃莉娟 黃培冬 耿升俊 張 鈴 涂山川雄 姜云武

云南中醫(yī)藥大學針灸推拿康復學院，云南 昆明 650500

2010年，改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)及急性透析質量倡議指導組(ADQI)共同指出：心腎綜合征(Cardiorenal syndrome，CRS)是由心臟或腎臟原發(fā)功能障礙而導致另一器官急性或慢性功能損傷的臨床綜合征[1]。其臨床表現主要為喘促、夜間不能平臥、胸悶、心悸、少尿、水腫，后期出現煩躁、嘔吐、不欲食等[2]。臨床分為五大類型：急性CRS、慢性CRS、急性腎心綜合征、慢性腎心綜合征、繼發(fā)性CRS[3]?，F階段西醫(yī)對于CRS尚無特異性治療方法，主要予口服利尿劑、血管擴張劑、ACEI和ARB、促紅細胞生成素、RAAS抑制劑、重組人腦利鈉肽等對癥治療。中醫(yī)學認為，心腎綜合征屬“心水”“心痹”“水腫”“喘證”“痰飲”“關格”“腎勞”等范疇，其病機多為本虛標實，虛實夾雜，病位在心、腎，并多累及其他臟腑，中醫(yī)臨床多以交通心腎為治則，治以溫陽化氣、健脾行水、通腑泄?jié)?、活血化瘀[4-5]，雖有一定療效，但也存在一定的爭議。經絡理論認為，心腎綜合征的病機與痰濕、瘀血阻絡相關，經絡的生理病理、循行及主治病癥均與心腎綜合征有密切聯系，因此，調節(jié)經絡氣血的平和，或可成為防治心腎綜合征的重要途徑。

1 經絡的生理病理

中醫(yī)學認為，人體全身內外、上下、前后、左右之間的協(xié)調統(tǒng)一，主要是依賴經絡的溝通聯系作用實現的。CRS主要病位在心與腎，與肝、脾等多個臟腑密切相關，但始終以心腎不交為核心病機[4-6]。心居胸中，屬陽，五行屬火；腎在腹中，屬陰，五行屬水。心火必須下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水必須上濟于心，與心陰共同涵養(yǎng)心陽，使心火不亢。心腎兩臟，一陰一陽，通過經絡系統(tǒng)緊密聯系，相互協(xié)調才能維持心腎之間水火升降互濟，保證兩臟生理機能協(xié)調平衡[7]。經絡理論中，手少陰心經與足少陰腎經屬同名經，所謂同氣相求相通，即指經與經的同氣，穴與穴的相通，同名經同氣相通是經絡系統(tǒng)上下聯系的又一途徑[8-9]，故手少陰心經與足少陰腎經同氣相通可加強心腎上下聯系。而氣血作為人體生命活動的物質基礎，也要依賴經絡的傳注，才能輸布于全身，營養(yǎng)各臟腑組織器官，使其發(fā)揮正常的生理作用?，F代研究[10-11]證明，同名經脈氣相通，二者具有相同或相似的陰陽之氣，故其生理與病理皆互相感應、互相聯系溝通，通過針刺同名經穴位，可以交通兩經氣血，使其上下通達，左右調和，經氣通暢。因此，在經絡的聯絡和溝通下，氣血盛衰和生理功能保持相對平衡，人體才能處于正常狀態(tài)。若經絡溝通內外，網絡全身的功能遭到破壞，手少陰心經、足少陰腎經兩經經絡氣機阻滯，氣血運行不暢，則心腎之間相互依存、相互制約關系也會受到影響。若腎陽虛無力蒸騰，腎陰虛無水上濟，心陽虛無火下降，心陰虛心火獨亢，水火逆亂，則出現上熱下寒的心腎不交之證[5]。

從標本虛實的角度來看，CRS多為本虛標實之證，本虛以心腎陽虛為主，標實以水飲內停、痰濕瘀血阻絡多見。心腎陽氣虧虛，機體溫煦功能失司，水液、血液等蓄積于體內，日久則痰飲、濁毒、瘀血等實邪內生，阻滯心、腎脈絡而導致疾病的發(fā)生[12]。還有學者認為，“血不利則為水”是心腎綜合征的致病機理[13]。而早在《靈樞·經脈》：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通”，就強調了經絡通暢的重要性，認為經絡不通，則百病叢生?！吨T病源候論》亦言：“經脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也”，明確瘀血內阻、經脈閉塞可導致水腫。由此可見，心腎綜合征的病機與經絡不通密切相關。

2 經絡的循行

如前所述，中醫(yī)學認為CRS主要病位在于心與腎，其心、腎通過經絡的循行加強了聯系，具體體現在以下幾個方面：①兩者通過足少陰腎經直接相通。《靈樞·經脈》:“腎足少陰之脈……其支者，從肺出，絡心，注胸中”，表明腎可通過足少陰腎經循行直接聯絡心；舌為心之苗，腎經之直者“循喉嚨，挾舌本”、腎經經別之直者“系舌本”，再次把腎與心聯絡在一起[14]；腎經絡脈“其別者，并經上走于心包下”，也說明了心腎二臟通過經絡系統(tǒng)密切相連。②兩者通過手厥陰心包經間接相連。心居上焦，腎居下焦，而手厥陰心包經的經脈“起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦”；絡脈“系于心包，絡心系”；經別“別屬三焦”；經筋“散胸中”，故手厥陰心包經的循行間接促進了心腎上下相交。③兩者通過上述經脈各自的表里經循行再次加強聯系。如手少陰心經的表里經——手太陽小腸經的經脈“入缺盆，絡心”，絡脈“內注少陰”，經別“走心，系小腸”；手厥陰心包經的表里經——手少陽三焦經的經脈“入缺盆，布膻中，散絡心包，下膈，遍屬三焦”，絡脈“注胸中，合心主(心包)”，經別“入缺盆，下走三焦，散于胸中”；足少陰腎經的表里經——足太陽膀胱經的經別“屬于膀胱，散之腎，循膂，當心入散”，可見，三者的表里經所過之處皆與心、腎或上、下焦有著直接或間接的聯系。此外，足太陰脾經其支者“復從胃別，上膈，注心中”，脾之大絡“布胸脅”，經別“屬于膀胱，散之腎，循膂，當心入散”，足陽明胃經絡脈“上通于心”，說明足太陰脾經、足陽明胃經也可聯絡到心或腎。④兩者通過營衛(wèi)之氣的循經流注間接相通[5]?！鹅`樞·營氣》云:“故氣從太陰出注手陽明……循脊，下尻，下行注小指之端，循足心，注足少陰；上行注腎，從腎注心，外散于胸中”，即營氣的運行是從手太陰肺經出發(fā)，流注于手陽明大腸經……沿著脊柱下行，經尾骶部，流注于足小趾之端，又沿著足心傳注于足少陰腎經，再由腎經上行注入腎，由腎轉注于心，向外布散于胸中。《靈樞·衛(wèi)氣行》言:“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心”，即衛(wèi)氣的運行剛剛進入陰分的時候，常由足少陰腎經傳入腎，再由腎注入心。由此可見，經絡循行的直接與間接聯系，為心腎生理功能及病理變化的相互影響提供了結構基礎。

3 經絡的主治病癥

經絡理論認為，手少陰心經、足少陰腎經的主治病癥與各自所聯系的臟腑器官密切相關，《靈樞·邪客》篇首次提出了心包代心受邪的思想，認為心為君主之官，邪氣侵犯心臟，當由心包代心受過[15]，故心與心包同病。此外，心腎水火交濟與中樞升降密切相關[16]，脾胃居中焦，是氣機升降的樞紐，故足太陰脾經、足陽明胃經與本病聯系亦很密切。CRS的主要臨床表現在上述經脈病候、絡脈病候及穴位主治等方面中均有涉及。具體體現在以下幾個方面：①經脈病候。經脈所過，主治所及，故手少陰心經、手厥陰心包經、足少陰腎經及其表里經、足太陰脾經、足陽明胃經皆可治療心腎相關疾病。如手少陰心經聯系心、心系、肺等，其是動病有“心痛”，主“心”所生病，可治心痛、心悸怔仲、胸悶、喘咳等心與肺方面的病證。手厥陰心包經聯系心、心包、三焦等臟腑器官，其是動病有“胸脅支滿”“心中澹澹大動”，主脈所生病如“煩心”“心痛”，可治心痛、心煩、胸悶、咳嗽痰多、胸脅脹滿等心肺方面的病證。足少陰腎經聯系心、肺、腎、膀胱等臟腑器官，其是動病有“咳唾則有血”“喝喝面喘”“心如懸若饑狀”“氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之”，主腎所生病如“咽腫上氣”“煩心心痛”，可治心痛、心煩、胸痛咳血、氣喘、嘔吐、水腫腹脹、小便不利等腎、心、肺方面的病證。足太陰脾經是動病有“腹脹”“身體皆重”，主脾所生病如“煩心”“水閉”“不能臥”“股膝內腫”。足陽明胃經是動病有“心欲動”，主血所生病如“水腫，膝髕腫痛”等。②絡脈病候。絡脈具有網絡全身、滲灌氣血、貫通營衛(wèi)的作用[17]。CRS久病入絡，可采用絡穴治療。如“手少陰之別，名曰通里……其實則支膈”，即手少陰絡脈實證，見胸膈部支撐脹滿，可取手少陰絡穴通里治療；“手心主之別，名曰內關……心系實則心痛”，即手厥陰絡脈實證見心痛，可取手厥陰絡穴內關治療；“足少陰之別，名曰大鐘……具病氣逆則煩悶”，即足少陰絡脈脈氣厥逆，見心胸煩悶，可取足少陰絡穴大鐘治療；“脾太陰之別，名曰公孫……虛則鼓脹”，即足太陰絡脈虛證見水濕內停之鼓脹、水腫，可取足太陰絡穴公孫治療。③穴位主治。背俞穴是臟腑之氣輸注于腰背部的腧穴，《素問·長刺節(jié)論》：“迫藏刺背，背俞也。”說明背俞穴與其相應的臟腑位置接近，治療上對該臟腑具有相對的特異性。古代針灸醫(yī)籍及臨床實踐證明，背俞穴可治療同名臟腑及相表里臟腑的疾病，通過調節(jié)臟腑可達到調節(jié)整體的作用。CRS主要病位在心與腎，故可針刺相應的背俞穴(如心俞、腎俞、厥陰俞、小腸俞、三焦俞、膀胱俞)治療本病。④手少陰心經與手厥陰心包經、足少陰腎經的特定穴也可調治心腎兩臟的病癥。如《針灸大成》所載，心經原穴神門主“心痛數噫”“少氣不足”“喘逆身熱”“心積伏梁”；心經合穴少府主“煩滿少氣”“小便不利”；心包經合穴曲澤主“心痛善驚”“心下澹?！薄澳鏆鈬I吐”；腎經滎穴然谷主“涎出喘呼少氣”“小腹脹”“心痛如錐刺”；腎經原穴太溪主“咳逆”“喘息嘔吐”“咳嗽不嗜食”等。

4 小結

中醫(yī)學雖無“心腎綜合征”一病，但其癥狀歸屬于心水、心痹、水腫、喘證、痰飲、關格、腎勞等疾病。中醫(yī)學認為，人體以五臟為中心，通過經絡系統(tǒng)，把六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等全身組織器官聯系成有機的整體，并通過精、氣、血、津液的作用，完成機體統(tǒng)一的機能活動。經絡具有溝通內外、網絡全身，運行氣血、協(xié)調陰陽的作用，其作用為心腎相交奠定了基礎。心腎綜合征的病機與經絡不通密切相關。經脈的循行、主治病癥等均與心腎綜合征有密切聯系。因此，或可根據經絡學說，通過刺激手少陰心經、足少陰腎經、手厥陰心包經、手太陽小腸經、手少陽三焦經、足太陽膀胱經、足太陰脾經、足陽明胃經的經脈、絡脈、經別和腧穴，疏通經絡，調和氣血，探索針灸治療心腎綜合征的規(guī)律，從而為心腎綜合征的治療提供一條新思路。