孟小莎 孫銅林 劉 華*

1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208; 2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

胰腺癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤之一，隨著社會(huì)的發(fā)展，其發(fā)病率及死亡率呈逐年增長趨勢，據(jù)我國癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌發(fā)病率及死亡率已上升到惡性腫瘤的第十位，是導(dǎo)致人口死亡的重要疾病所在[1]。由于胰腺癌起病隱匿，進(jìn)展速度快，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，往往發(fā)現(xiàn)便是晚期，手術(shù)、放療、化療、靶向及免疫等西醫(yī)治療方式療效欠佳。

中醫(yī)學(xué)中并無胰腺癌的病名，但根據(jù)胰腺癌患者“腹痛”“黃疸”“腹部包塊”等癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)“腹痛”“黃疸”“積聚”等范疇[2]?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，隔咽不通，食飲不下”；《張家山漢簡·脈書》中言：“內(nèi)癉，身，艮(眼)蚤(爪)黃，為黃癉?！敝嗅t(yī)藥治療胰腺癌有其獨(dú)特優(yōu)勢，筆者將從“陽化氣,陰成形”理論著手，探討胰腺癌的病因病機(jī)、治則治法，以期為胰腺癌的中醫(yī)治療提供新的理論依據(jù)。

1 “陽化氣，陰成形”的內(nèi)涵

“陽化氣，陰成形”源自《素問·陰陽應(yīng)象大論本》，其原文曰：“積陽為天，積陰為地，陰靜陽燥，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形?！比梭w的生命活動(dòng)離不開陰陽兩個(gè)方面。張介賓在《景岳全書》中云：“陽動(dòng)而散，故化氣；陰靜而凝，故成形?！崩钪需髟凇秲?nèi)經(jīng)知要》中曰：“陽無形，故化氣陰，有志固成形?！边@些都是對陰陽生理功能的高度概括。陽氣主升、主動(dòng)，具有發(fā)散、溫煦、推動(dòng)的功能，在此作用下，可將事物從有形轉(zhuǎn)變?yōu)闊o形；陰氣主靜、主降，具有下降、凝聚、收斂的功能，在此作用下，可將事物從無形轉(zhuǎn)變?yōu)橛行?。在人體內(nèi)，通過陽化氣的作用，將精血津液等有形物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o形之氣，以維持各臟腑官竅的生理功能；通過陰成形的作用，將人體內(nèi)的無形之物及其他的細(xì)小精微物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)橛行沃w，以推動(dòng)機(jī)體的正常生長[3]。

《素問·生氣通天論》中言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”人體正常的生命活動(dòng)是陰陽保持相對動(dòng)態(tài)平衡的過程，在這一過程中，陽氣占據(jù)主導(dǎo)作用[4]。精血津液作為人體重要基本物質(zhì)，依靠陽氣的推動(dòng)和氣化，上歸于肺，下輸于脾，淖澤注于骨，補(bǔ)益腦髓，潤澤肌膚，起到濡養(yǎng)五臟六腑、四肢關(guān)節(jié)的作用。陰平陽秘，氣血周流全身，環(huán)周不休，陰邪無以化生；陰陽失衡，則發(fā)為疾病。

2 “陽化氣，陰成形”與胰腺癌病因病機(jī)

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，炎性微環(huán)境是胰腺癌發(fā)病的重要基礎(chǔ)之一，炎-癌轉(zhuǎn)化學(xué)說是當(dāng)今胰腺癌發(fā)病機(jī)制的研究熱點(diǎn)。若人體的免疫功能受損，人體內(nèi)的炎癥可能會(huì)逐漸不可控，炎性細(xì)胞則會(huì)分泌大量的炎癥介質(zhì)，如細(xì)胞因子、趨化因子等，形成炎性微環(huán)境；同時(shí)，腫瘤細(xì)胞逃脫了免疫功能的監(jiān)督作用，在炎性微環(huán)境下，人體血管的通透性增高，增強(qiáng)了腫瘤細(xì)胞的活性，促使其不斷的增長繁殖和轉(zhuǎn)移，有研究認(rèn)為這與中醫(yī)理論中的痰、瘀、毒相互交融、互為因果[5]相吻合。

中醫(yī)認(rèn)為胰腺癌的發(fā)病主要是由于機(jī)體正氣虧虛，陽化氣功能不足，精血津液運(yùn)行不暢，陰凝成形致使局部釀生痰瘀毒，聚于胰腺，日久形成惡性腫瘤。因此，從中醫(yī)微觀角度看，陽化氣不足，形成痰瘀毒的局部微環(huán)境相當(dāng)于免疫功能受損，形成的炎性微環(huán)境；大量炎性細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)達(dá)成炎-癌轉(zhuǎn)化實(shí)際上就是痰瘀毒等病理因素在陰成形的作用下進(jìn)一步聚集化生癌毒的過程。

2.1 “陽化氣”與炎性微環(huán)境 人體的免疫功能，具有免疫防御、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視等作用，以確保機(jī)體代謝活動(dòng)的正常進(jìn)行，若免疫功能受損，則機(jī)體防御能力降低、自身維護(hù)功能及監(jiān)視力度不足，就會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生。從中醫(yī)角度而言，人體內(nèi)具有溫化作用的陽氣是生命活動(dòng)的主宰，若陽氣不足，陽不化氣，則人體正常生命活動(dòng)難以維持，壽命將會(huì)縮短[6]。機(jī)體組織損傷，誘導(dǎo)局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，當(dāng)人體內(nèi)的免疫功能失常時(shí)，則機(jī)體修復(fù)功能不足，局部持續(xù)誘發(fā)產(chǎn)生細(xì)胞因子、趨化因子、炎性細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物，大量聚集于局部，構(gòu)成炎性微環(huán)境。這如同人體陽氣虧虛，陽不化氣，氣機(jī)運(yùn)行不暢，痰、瘀、毒郁積體內(nèi)，三者相互搏結(jié)，聚于局部，構(gòu)成局部微環(huán)境，進(jìn)一步阻滯精血津液的運(yùn)行。

2.2 “陰成形”與腫瘤 炎性微環(huán)境中的細(xì)胞因子、趨化因子、炎性細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物猶如痰瘀毒，聚于機(jī)體局部，誘導(dǎo)細(xì)胞基因突變、異常增生，促進(jìn)血管形成，進(jìn)一步營養(yǎng)局部惡化細(xì)胞，如此循環(huán)反復(fù)，最終形成腫瘤[6]。陰勝則陽病，痰、瘀、毒等陰邪聚于局部，進(jìn)一步損傷機(jī)體陽氣，如此循環(huán)反復(fù)，痰、瘀、毒互結(jié)漸成癥瘕、積聚。

3 “陽化氣，陰成形”與胰腺癌治則治法

腫瘤的發(fā)生是量變到質(zhì)變的過程，陽化氣不足是胰腺癌發(fā)病的重要原因，胰腺癌的形成是陰凝成形由量變發(fā)展成質(zhì)變的結(jié)果。因此，在長期的診療過程中，劉華主任醫(yī)師常立足于扶陽消陰這一基本原則進(jìn)行處方，往往取得較好的臨床效果。

3.1 扶陽為先 《扁鵲心書》中言“陽精若壯千年壽，陰氣如強(qiáng)必?cái)纻?；張仲景在《傷寒雜病論》中提出“以陽為本”“扶陽氣”思想。這都突出了人體內(nèi)陽氣的重要作用。王文蘋等[7]研究發(fā)現(xiàn)，保元解毒湯對改善肺癌惡病質(zhì)小鼠生活質(zhì)量有較好作用，可延長其生存期。張永杰等[8]在晚期非小細(xì)胞肺癌化療過程中及化療后給予麻附益陽湯治療，經(jīng)觀察能顯著改善臨床證候，提高生活質(zhì)量，具有明顯的增效減毒作用。榮震等[9]在化療的基礎(chǔ)上分別加益腎溫陽的參附注射液與清熱解毒的痰熱清注射液各治療28例晚期非小細(xì)胞肺癌患者，結(jié)果顯示益腎溫陽組在改善證候(頭痛、腹瀉)積分、提高TL-CFU水平方面優(yōu)于清熱解毒組(P<0.05)，說明在改善中醫(yī)證候、提高免疫力方面，益腎溫陽法效果顯著。人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行主要依靠陽氣的推動(dòng)，大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了補(bǔ)益陽氣能有效改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)也表明扶陽法是治療惡性腫瘤的主要方法。

人體的陽氣可分為先天之陽和后天之陽，先天之陽與生俱來，又被稱之為命門之火；后天之陽主要源于脾胃，脾胃運(yùn)化水谷精微，以源源不斷補(bǔ)充人體所需陽氣，促進(jìn)機(jī)體的不斷生長。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“脾宜升則健，胃宜降則和”；《內(nèi)經(jīng)》中更是直言“有胃氣則生，無胃氣則死”。這都表明了調(diào)理脾胃在疾病治療中的關(guān)鍵作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾臟具有重要的免疫功能，其在一定程度上可以發(fā)揮抗腫瘤的作用，脾胃功能的強(qiáng)弱，直接決定了人體體質(zhì)的強(qiáng)弱、正氣的盛衰，以及免疫功能及抗腫瘤能力的強(qiáng)弱[10]。中醫(yī)認(rèn)為胰腺屬于中醫(yī)“脾”的范疇[11],因此顧護(hù)脾胃之陽，補(bǔ)益正氣是治療胰腺癌應(yīng)遵循的重要原則。在長期的臨床診療過程中，劉華主任醫(yī)師常以六君子湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，通過振奮脾胃之陽，保證水濕、精、血、津液的正常運(yùn)化，減輕痰、濕、瘀、毒進(jìn)一步積聚，從而防止瘤體等陰實(shí)更加壯大。

3.2 兼顧消陰 痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物的不斷積聚，不僅促使惡性腫瘤更加凝實(shí)，而且更進(jìn)一步阻礙了陽氣的正常運(yùn)行，因此在扶陽同時(shí)更應(yīng)兼顧清除陰邪的聚集，阻止其進(jìn)一步加重胰腺癌患者病情。劉華主任醫(yī)師常在補(bǔ)益脾胃之陽的同時(shí)佐以麥芽、雞內(nèi)金、神曲、山楂、芡實(shí)、淮山藥等消食和胃；柴胡、郁金、佛手、香附、川芎等理氣解郁；茵陳、虎杖、金錢草、大黃、梔子、車前子等利濕退黃；山慈菇、藤梨根、白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、木蝴蝶等解毒散結(jié)；延胡索、乳香、莪術(shù)、郁金、沒藥等行氣活血。通過這些方式以化有形之陰實(shí)，從而減緩腫瘤的進(jìn)展，乃至縮小癌腫，達(dá)到臨床緩解胰腺癌患者病情的目的。

4 病案舉例

患者，女，59歲，2019年7月2日初診。主訴：胰腺癌術(shù)后1年余，放療后11天，腹痛5天。2018年4月患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為明確診療，于2018年5月就診于湖南省人民醫(yī)院，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于5月15日在全麻下行胰腺體尾部切除+脾切除+左側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后病檢提示胰腺中分化導(dǎo)管腺癌，術(shù)后未行放化療，出院后定期復(fù)查。2019年6月10日患者復(fù)查腹部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)胰頭部病灶較前增大，為進(jìn)一步治療，就診于湖南省第二人民醫(yī)院，予以陀螺刀立體定向放療，輔以抗瘤、抗感染等對癥治療后出院。5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹痛，為求中醫(yī)治療，故來我院門診就診?，F(xiàn)癥見：

腹脹痛，惡心嘔吐，全身乏力，納食欠佳，性情煩躁，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證，治以疏肝健脾，方以柴芍六君子湯加減。處方：柴胡10 g，白芍15 g，黨參 15 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，茯苓10 g，莪術(shù)10 g，醋延胡索10 g，雞內(nèi)金15 g，六神曲10 g，佛手10 g，山慈菇10 g，重樓10 g，云芝20 g，甘草5 g。2019年8月13日復(fù)診，患者腹脹痛較前減輕，惡心嘔吐較前好轉(zhuǎn)，乏力緩解，納食好轉(zhuǎn)。之后患者定期復(fù)診內(nèi)服中藥，癥狀較前逐步緩解，腫瘤未見明顯增大。

按語: 年老患者，胰腺癌術(shù)后、化療后，機(jī)體正氣虧虛，陽化氣功能不足，臟腑功能紊亂，氣機(jī)升降失常，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則腹脹痛；肝氣橫逆犯脾，脾虛失運(yùn)，則納食欠佳；脾不升清，胃失和降，氣逆于上，則惡心嘔吐；氣郁化火，則性情煩躁。方中以陳皮、黨參、法半夏、白術(shù)、茯苓取六君子之意健脾扶正，顧護(hù)脾胃之陽；柴胡、佛手行氣疏肝，白芍?jǐn)筷幦岣?，三者合用疏肝柔肝；莪術(shù)、醋延胡索歸肝、脾經(jīng)，活血行氣、消積止痛；雞內(nèi)金、六神曲健脾消積；山慈菇、重樓、云芝清熱解毒抗瘤；甘草調(diào)和諸藥。通過內(nèi)服中藥振奮脾胃之陽，兼以疏肝理氣、健脾消積、解毒抗瘤等方法消除有形陰邪，有效緩解了患者的臨床癥狀，提高了生活質(zhì)量，在一定程度上有助于延長其生存期。

5 小結(jié)

“陽化氣，陰成形”理論是對陰陽相互作用的高度概括，對中醫(yī)辨治胰腺癌有重要的指導(dǎo)意義。人體內(nèi)的陰陽屬性是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，陰平陽秘則有利于人體正常生長發(fā)展，陽化氣不足、陰成形太過則誘發(fā)疾病的產(chǎn)生與增長。在胰腺癌的中醫(yī)臨床診療過程中，首先，應(yīng)重視對人體陰陽屬性的辨別；其次，根據(jù)其化氣與成形的能力，有針對性地充養(yǎng)陽氣，消散陰氣，固本清源，直達(dá)病所。在臨證譴方用藥中，通過顧護(hù)脾胃之陽，補(bǔ)益正氣，兼顧消食和胃、疏肝解郁、利濕退黃、解毒抗瘤、行氣活血等消陰之法，可有效改善胰腺癌患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，甚至可進(jìn)一步起到阻止病情進(jìn)展，縮小癌腫的作用。