孟小莎 孫銅林 劉 華*

1. 湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208; 2. 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

胰腺癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤之一，隨著社會的發(fā)展，其發(fā)病率及死亡率呈逐年增長趨勢，據(jù)我國癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌發(fā)病率及死亡率已上升到惡性腫瘤的第十位，是導致人口死亡的重要疾病所在[1]。由于胰腺癌起病隱匿，進展速度快，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，往往發(fā)現(xiàn)便是晚期，手術(shù)、放療、化療、靶向及免疫等西醫(yī)治療方式療效欠佳。

中醫(yī)學中并無胰腺癌的病名，但根據(jù)胰腺癌患者“腹痛”“黃疸”“腹部包塊”等癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)“腹痛”“黃疸”“積聚”等范疇[2]。《素問·六元正紀大論》曰：“民病胃脘當心而痛，上支兩脅，隔咽不通，食飲不下”；《張家山漢簡·脈書》中言：“內(nèi)癉，身，艮(眼)蚤(爪)黃，為黃癉?！敝嗅t(yī)藥治療胰腺癌有其獨特優(yōu)勢，筆者將從“陽化氣,陰成形”理論著手，探討胰腺癌的病因病機、治則治法，以期為胰腺癌的中醫(yī)治療提供新的理論依據(jù)。

1 “陽化氣，陰成形”的內(nèi)涵

“陽化氣，陰成形”源自《素問·陰陽應(yīng)象大論本》，其原文曰：“積陽為天，積陰為地，陰靜陽燥，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形?！比梭w的生命活動離不開陰陽兩個方面。張介賓在《景岳全書》中云：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。”李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》中曰：“陽無形，故化氣陰，有志固成形?！边@些都是對陰陽生理功能的高度概括。陽氣主升、主動，具有發(fā)散、溫煦、推動的功能，在此作用下，可將事物從有形轉(zhuǎn)變?yōu)闊o形；陰氣主靜、主降，具有下降、凝聚、收斂的功能，在此作用下，可將事物從無形轉(zhuǎn)變?yōu)橛行巍Ｔ谌梭w內(nèi)，通過陽化氣的作用，將精血津液等有形物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o形之氣，以維持各臟腑官竅的生理功能；通過陰成形的作用，將人體內(nèi)的無形之物及其他的細小精微物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)橛行沃w，以推動機體的正常生長[3]。

《素問·生氣通天論》中言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”人體正常的生命活動是陰陽保持相對動態(tài)平衡的過程，在這一過程中，陽氣占據(jù)主導作用[4]。精血津液作為人體重要基本物質(zhì)，依靠陽氣的推動和氣化，上歸于肺，下輸于脾，淖澤注于骨，補益腦髓，潤澤肌膚，起到濡養(yǎng)五臟六腑、四肢關(guān)節(jié)的作用。陰平陽秘，氣血周流全身，環(huán)周不休，陰邪無以化生；陰陽失衡，則發(fā)為疾病。

2 “陽化氣，陰成形”與胰腺癌病因病機

從現(xiàn)代醫(yī)學角度而言，炎性微環(huán)境是胰腺癌發(fā)病的重要基礎(chǔ)之一，炎-癌轉(zhuǎn)化學說是當今胰腺癌發(fā)病機制的研究熱點。若人體的免疫功能受損，人體內(nèi)的炎癥可能會逐漸不可控，炎性細胞則會分泌大量的炎癥介質(zhì)，如細胞因子、趨化因子等，形成炎性微環(huán)境；同時，腫瘤細胞逃脫了免疫功能的監(jiān)督作用，在炎性微環(huán)境下，人體血管的通透性增高，增強了腫瘤細胞的活性，促使其不斷的增長繁殖和轉(zhuǎn)移，有研究認為這與中醫(yī)理論中的痰、瘀、毒相互交融、互為因果[5]相吻合。

中醫(yī)認為胰腺癌的發(fā)病主要是由于機體正氣虧虛，陽化氣功能不足，精血津液運行不暢，陰凝成形致使局部釀生痰瘀毒，聚于胰腺，日久形成惡性腫瘤。因此，從中醫(yī)微觀角度看，陽化氣不足，形成痰瘀毒的局部微環(huán)境相當于免疫功能受損，形成的炎性微環(huán)境；大量炎性細胞分泌炎癥介質(zhì)達成炎-癌轉(zhuǎn)化實際上就是痰瘀毒等病理因素在陰成形的作用下進一步聚集化生癌毒的過程。

2.1 “陽化氣”與炎性微環(huán)境 人體的免疫功能，具有免疫防御、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視等作用，以確保機體代謝活動的正常進行，若免疫功能受損，則機體防御能力降低、自身維護功能及監(jiān)視力度不足，就會導致疾病發(fā)生。從中醫(yī)角度而言，人體內(nèi)具有溫化作用的陽氣是生命活動的主宰，若陽氣不足，陽不化氣，則人體正常生命活動難以維持，壽命將會縮短[6]。機體組織損傷，誘導局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，當人體內(nèi)的免疫功能失常時，則機體修復功能不足，局部持續(xù)誘發(fā)產(chǎn)生細胞因子、趨化因子、炎性細胞及其代謝產(chǎn)物，大量聚集于局部，構(gòu)成炎性微環(huán)境。這如同人體陽氣虧虛，陽不化氣，氣機運行不暢，痰、瘀、毒郁積體內(nèi)，三者相互搏結(jié)，聚于局部，構(gòu)成局部微環(huán)境，進一步阻滯精血津液的運行。

2.2 “陰成形”與腫瘤 炎性微環(huán)境中的細胞因子、趨化因子、炎性細胞及其代謝產(chǎn)物猶如痰瘀毒，聚于機體局部，誘導細胞基因突變、異常增生，促進血管形成，進一步營養(yǎng)局部惡化細胞，如此循環(huán)反復，最終形成腫瘤[6]。陰勝則陽病，痰、瘀、毒等陰邪聚于局部，進一步損傷機體陽氣，如此循環(huán)反復，痰、瘀、毒互結(jié)漸成癥瘕、積聚。

3 “陽化氣，陰成形”與胰腺癌治則治法

腫瘤的發(fā)生是量變到質(zhì)變的過程，陽化氣不足是胰腺癌發(fā)病的重要原因，胰腺癌的形成是陰凝成形由量變發(fā)展成質(zhì)變的結(jié)果。因此，在長期的診療過程中，劉華主任醫(yī)師常立足于扶陽消陰這一基本原則進行處方，往往取得較好的臨床效果。

3.1 扶陽為先 《扁鵲心書》中言“陽精若壯千年壽，陰氣如強必斃傷”；張仲景在《傷寒雜病論》中提出“以陽為本”“扶陽氣”思想。這都突出了人體內(nèi)陽氣的重要作用。王文蘋等[7]研究發(fā)現(xiàn)，保元解毒湯對改善肺癌惡病質(zhì)小鼠生活質(zhì)量有較好作用，可延長其生存期。張永杰等[8]在晚期非小細胞肺癌化療過程中及化療后給予麻附益陽湯治療，經(jīng)觀察能顯著改善臨床證候，提高生活質(zhì)量，具有明顯的增效減毒作用。榮震等[9]在化療的基礎(chǔ)上分別加益腎溫陽的參附注射液與清熱解毒的痰熱清注射液各治療28例晚期非小細胞肺癌患者，結(jié)果顯示益腎溫陽組在改善證候(頭痛、腹瀉)積分、提高TL-CFU水平方面優(yōu)于清熱解毒組(P<0.05)，說明在改善中醫(yī)證候、提高免疫力方面，益腎溫陽法效果顯著。人體生命活動的正常進行主要依靠陽氣的推動，大量臨床及實驗研究證實了補益陽氣能有效改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，同時也表明扶陽法是治療惡性腫瘤的主要方法。

人體的陽氣可分為先天之陽和后天之陽，先天之陽與生俱來，又被稱之為命門之火；后天之陽主要源于脾胃，脾胃運化水谷精微，以源源不斷補充人體所需陽氣，促進機體的不斷生長。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“脾宜升則健，胃宜降則和”；《內(nèi)經(jīng)》中更是直言“有胃氣則生，無胃氣則死”。這都表明了調(diào)理脾胃在疾病治療中的關(guān)鍵作用。現(xiàn)代醫(yī)學認為，脾臟具有重要的免疫功能，其在一定程度上可以發(fā)揮抗腫瘤的作用，脾胃功能的強弱，直接決定了人體體質(zhì)的強弱、正氣的盛衰，以及免疫功能及抗腫瘤能力的強弱[10]。中醫(yī)認為胰腺屬于中醫(yī)“脾”的范疇[11],因此顧護脾胃之陽，補益正氣是治療胰腺癌應(yīng)遵循的重要原則。在長期的臨床診療過程中，劉華主任醫(yī)師常以六君子湯為基礎(chǔ)方進行加減，通過振奮脾胃之陽，保證水濕、精、血、津液的正常運化，減輕痰、濕、瘀、毒進一步積聚，從而防止瘤體等陰實更加壯大。

3.2 兼顧消陰 痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物的不斷積聚，不僅促使惡性腫瘤更加凝實，而且更進一步阻礙了陽氣的正常運行，因此在扶陽同時更應(yīng)兼顧清除陰邪的聚集，阻止其進一步加重胰腺癌患者病情。劉華主任醫(yī)師常在補益脾胃之陽的同時佐以麥芽、雞內(nèi)金、神曲、山楂、芡實、淮山藥等消食和胃；柴胡、郁金、佛手、香附、川芎等理氣解郁；茵陳、虎杖、金錢草、大黃、梔子、車前子等利濕退黃；山慈菇、藤梨根、白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、木蝴蝶等解毒散結(jié)；延胡索、乳香、莪術(shù)、郁金、沒藥等行氣活血。通過這些方式以化有形之陰實，從而減緩腫瘤的進展，乃至縮小癌腫，達到臨床緩解胰腺癌患者病情的目的。

4 病案舉例

患者，女，59歲，2019年7月2日初診。主訴：胰腺癌術(shù)后1年余，放療后11天，腹痛5天。2018年4月患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為明確診療，于2018年5月就診于湖南省人民醫(yī)院，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于5月15日在全麻下行胰腺體尾部切除+脾切除+左側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后病檢提示胰腺中分化導管腺癌，術(shù)后未行放化療，出院后定期復查。2019年6月10日患者復查腹部CT時發(fā)現(xiàn)胰頭部病灶較前增大，為進一步治療，就診于湖南省第二人民醫(yī)院，予以陀螺刀立體定向放療，輔以抗瘤、抗感染等對癥治療后出院。5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹痛，為求中醫(yī)治療，故來我院門診就診?，F(xiàn)癥見：

腹脹痛，惡心嘔吐，全身乏力，納食欠佳，性情煩躁，舌淡紅，苔白，脈弦細。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證，治以疏肝健脾，方以柴芍六君子湯加減。處方：柴胡10 g，白芍15 g，黨參 15 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，茯苓10 g，莪術(shù)10 g，醋延胡索10 g，雞內(nèi)金15 g，六神曲10 g，佛手10 g，山慈菇10 g，重樓10 g，云芝20 g，甘草5 g。2019年8月13日復診，患者腹脹痛較前減輕，惡心嘔吐較前好轉(zhuǎn)，乏力緩解，納食好轉(zhuǎn)。之后患者定期復診內(nèi)服中藥，癥狀較前逐步緩解，腫瘤未見明顯增大。

按語: 年老患者，胰腺癌術(shù)后、化療后，機體正氣虧虛，陽化氣功能不足，臟腑功能紊亂，氣機升降失常，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則腹脹痛；肝氣橫逆犯脾，脾虛失運，則納食欠佳；脾不升清，胃失和降，氣逆于上，則惡心嘔吐；氣郁化火，則性情煩躁。方中以陳皮、黨參、法半夏、白術(shù)、茯苓取六君子之意健脾扶正，顧護脾胃之陽；柴胡、佛手行氣疏肝，白芍斂陰柔肝，三者合用疏肝柔肝；莪術(shù)、醋延胡索歸肝、脾經(jīng)，活血行氣、消積止痛；雞內(nèi)金、六神曲健脾消積；山慈菇、重樓、云芝清熱解毒抗瘤；甘草調(diào)和諸藥。通過內(nèi)服中藥振奮脾胃之陽，兼以疏肝理氣、健脾消積、解毒抗瘤等方法消除有形陰邪，有效緩解了患者的臨床癥狀，提高了生活質(zhì)量，在一定程度上有助于延長其生存期。

5 小結(jié)

“陽化氣，陰成形”理論是對陰陽相互作用的高度概括，對中醫(yī)辨治胰腺癌有重要的指導意義。人體內(nèi)的陰陽屬性是一個動態(tài)變化的過程，陰平陽秘則有利于人體正常生長發(fā)展，陽化氣不足、陰成形太過則誘發(fā)疾病的產(chǎn)生與增長。在胰腺癌的中醫(yī)臨床診療過程中，首先，應(yīng)重視對人體陰陽屬性的辨別；其次，根據(jù)其化氣與成形的能力，有針對性地充養(yǎng)陽氣，消散陰氣，固本清源，直達病所。在臨證譴方用藥中，通過顧護脾胃之陽，補益正氣，兼顧消食和胃、疏肝解郁、利濕退黃、解毒抗瘤、行氣活血等消陰之法，可有效改善胰腺癌患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，甚至可進一步起到阻止病情進展，縮小癌腫的作用。