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        風(fēng)藥在支氣管哮喘治療中的應(yīng)用*

        2021-03-28 15:31:03李竹英
        中國中醫(yī)急癥 2021年1期
        關(guān)鍵詞:風(fēng)藥麻黃肺氣

        李竹英 陳 璐 李 星△

        (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江哈爾濱 150040)

        支氣管哮喘(簡稱哮喘)已成為全球最流行的呼吸系統(tǒng)疾病之一,流行病學(xué)顯示,我國哮喘患者人數(shù)達(dá)45 700萬,約占全球哮喘患者人數(shù)的1/10,且發(fā)病率和死亡率逐年遞增,目前哮喘的發(fā)病率已增長至4.2%,若在臨床上未能得到良好的控制,那么預(yù)計在未來10年內(nèi)哮喘的死亡率將增加20%[1-2]。哮喘歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇,中醫(yī)對這一病名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療哮喘主要通過應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等藥物控制病情,而中醫(yī)在哮喘的治療中亦取得了獨特的療效。風(fēng)藥是一類氣味辛薄,藥性升浮,具有“升、通、竄、動、燥、透、散”特性的藥物。其用途廣泛、療效確切,常配伍于許多方劑中治療多種病證,既可協(xié)調(diào)整體的作用,又可改善局部的效果,有“風(fēng)藥療百疾”之功。風(fēng)藥在哮喘的治療中可發(fā)揮多種功用,本文以哮喘的病因病機(jī)為切入點,探討風(fēng)藥在不同的中醫(yī)證候中所發(fā)揮的作用,從而闡述風(fēng)藥治療哮喘的理論基礎(chǔ)。

        1 病因病機(jī)

        哮喘是一種反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈的疾病,其臨床多表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲、喘息、氣短、咳嗽、咳痰等癥,多與先天稟賦有關(guān),可有遺傳病史。哮喘的病因病機(jī)總屬邪實與本虛,可分為發(fā)作期和緩解期,發(fā)作期多由風(fēng)邪、痰濁、氣滯、瘀血等病理因素所致,以“邪實”為主?!吨T病源候論》曰“有十種咳,一曰風(fēng)咳”,指出感受風(fēng)邪而致哮喘的病理?!兜は姆ā吩弧翱却瓕V饔谔怠?,指出宿痰內(nèi)伏而致哮喘的病理?!蹲C治匯補(bǔ)·哮病》曰“內(nèi)有壅塞之氣,外有非時之感……搏擊有聲,發(fā)為哮病”,指出氣機(jī)郁滯而致哮喘的病理。《血證論》曰“內(nèi)有瘀血,則阻礙氣道,不得升降……須知痰水之壅,由瘀血使然”,指出痰瘀互結(jié)于氣道而致哮喘的病理。緩解期則以“本虛”為主,多表現(xiàn)為臟氣虛弱之候,哮喘病位在肺,與脾腎關(guān)系密切,臨床上以肺脾氣虛型和肺腎兩虛型較為多見。《證治心得》曰“脾肺有虧則氣化不足,不足則短促而喘”,指出肺脾氣虛可致哮喘?!额愖C治裁》曰“肺為氣之主,腎為氣之根……若出納升降失常,斯喘作焉”,指出肺腎兩虛可致哮喘發(fā)作。

        2 風(fēng)藥的認(rèn)識

        風(fēng)藥的應(yīng)用由來已久,南宋竇材最早在《扁鵲心書》中提出“風(fēng)藥”之名,但沒有詳細(xì)闡述。金代張元素創(chuàng)立“藥類法象”理論,在其所著《醫(yī)學(xué)啟源》中提出風(fēng)藥具有“味之薄者,陰中之陽”的特點,應(yīng)歸為“風(fēng)升生”一類[3]。其弟子李東垣師承其說進(jìn)一步拓展了風(fēng)藥的應(yīng)用范圍,如其在《脾胃論》中指出“如脈弦者,是風(fēng)動之證,以風(fēng)藥通之”,為后世的研究及臨床用藥起到了一定的指導(dǎo)作用[4]。清代龍之章在《蠢子醫(yī)》中對風(fēng)藥的臨床應(yīng)用給予高度評價“治病須要兼風(fēng)藥,不兼風(fēng)藥不合作”,指出臨床上治療疾病配伍風(fēng)藥的必要性。如風(fēng)藥與化痰藥配伍,可起疏化的作用;與理氣藥配伍,可起推動的作用;與活血藥配伍,可起化瘀通絡(luò)的作用;與補(bǔ)益藥配伍,可起升運(yùn)、扶正的作用。近代醫(yī)家對風(fēng)藥范圍的認(rèn)識有狹義和廣義之別,狹義的風(fēng)藥是指“風(fēng)升生”類藥物,質(zhì)地輕薄,氣味辛香,主升主浮,即麻黃、桂枝、細(xì)辛、荊芥、生姜、防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子、柴胡等。廣義的風(fēng)藥是指具有“風(fēng)”性特性和治療風(fēng)疾的藥物統(tǒng)稱,辛散走竄,通及全身上下、臟腑經(jīng)絡(luò),主動主散,如川芎、全蝎、地龍、蜈蚣、僵蠶等。

        3 風(fēng)藥在哮喘治療中的作用

        3.1 發(fā)作期

        3.1.1 風(fēng)邪伏肺,風(fēng)藥散之 哮喘的主要病位為肺,肺為嬌臟,易受外邪侵襲,居高位,有“華蓋”之稱,且主皮毛,開竅于鼻?!端貑枴ぬ庩柮髡摗吩啤皞陲L(fēng)者,上先受之”。故風(fēng)邪外襲,首犯于肺,肺臟受擾,不耐邪侵,失于宣通,肅降無權(quán),肺氣上逆而沖喉,發(fā)為咳喘。正如《素問·太陰陽明論》云“犯賊風(fēng)虛邪者……上為喘呼”。哮喘起病急,發(fā)展迅速,多有變應(yīng)原接觸史,這與風(fēng)性主動,善行而數(shù)變的性質(zhì)不謀而合。風(fēng)邪乃六淫邪氣之首,多由淺入深傳變,若不及時治療,則邪氣入里稽留,可致病情加重,甚則危及他臟?!端貑枴わL(fēng)論》曰“風(fēng)者,百病之長也”,風(fēng)邪四季皆有,既可單獨為患,又可挾寒、熱、燥、濕諸邪共同致病,侵襲人體,故在治療風(fēng)邪的同時,也應(yīng)兼顧對寒、熱、燥、濕等邪氣的治療[5]。臨床治療常以疏風(fēng)散邪、宣肺降逆為原則。風(fēng)藥主行,質(zhì)輕味辛,多輕揚(yáng)開泄,可微啟腠理,縱橫捭闔,則散邪達(dá)表,托邪外出[6]。偏于風(fēng)寒者,常用小青龍湯、麻黃湯加減,兩方中均有麻黃、桂枝相配伍,二者同入太陽經(jīng)相須為用,同氣相求,使解表散寒之力大增,可達(dá)風(fēng)寒去而營衛(wèi)和。偏于風(fēng)熱者,常用越婢加半夏湯、麻杏石甘湯加減,兩方中均有麻黃、石膏相配伍,宣肺平喘而不助熱,清肺泄熱而不留邪,共奏宣肺清熱平喘之功??梢娐辄S乃疏風(fēng)祛邪之首選藥,其清陽上達(dá),具有辛散溫通之性,既可宣發(fā)肺氣之郁閉,又可內(nèi)降肺氣之上逆,正如《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“發(fā)表出汗……止咳逆上氣”?,F(xiàn)代藥理研究表明,麻黃的主要活性成分揮發(fā)油、麻黃堿和偽麻黃堿均有不同程度的解表發(fā)汗、平喘止咳的作用[7]。

        3.1.2 痰濕蘊(yùn)肺,風(fēng)藥除之 外邪侵襲、阻塞肺氣,肺為水上之源,主通調(diào)水道,肺失宣降,津液布散功能異常,凝聚為痰,阻塞氣道,致氣道痙攣,最終可發(fā)為哮鳴。若臟腑功能失常,肺臟本虛,子病及母,子盜母氣,脾臟受累,津液運(yùn)化失職,痰濕內(nèi)生,亦可引發(fā)哮喘。臨床治療常以化痰除濕,宣肺平喘為原則。風(fēng)藥辛香行散,具有流動之性,可入高巔梳理“水之上源”,宣暢上焦氣機(jī),氣順痰消,有助于體內(nèi)痰濕的運(yùn)化,使津液、糟粕各行常道。正如《丹溪心法》所云“善治痰者,不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。風(fēng)藥性溫而燥,可醒脾助其運(yùn)化水濕,濕去則氣機(jī)條達(dá),升降有序,脾肺氣清,母子和合,咳喘自除,即所謂“諸風(fēng)藥,皆是風(fēng)能勝濕也”[8]。如蘇子降氣湯中蘇葉、前胡助肺宣肅,順氣導(dǎo)痰,佐生姜以散肺寒,本方治證系本虛標(biāo)實,其本在肺,溫散肺寒體現(xiàn)出治病求本之道。《丹溪心法》曰“治咳多用生姜,以其辛散故也”,二陳湯、金水六君煎中均以生姜為引,將風(fēng)藥與化痰藥相配,借風(fēng)藥辛散之性宣暢氣機(jī),氣順則痰消,為化痰藥之輔助。

        3.1.3 肝郁氣滯,風(fēng)藥行之 《三因極一病證方論》言“氣郁生涎(痰),變生諸證”,即機(jī)體肝氣郁滯不通,津液代謝異常滋生為痰,易導(dǎo)致疾病的發(fā)生。肝主升,肺主降,相互協(xié)調(diào)配合,共同調(diào)暢全身氣機(jī),古人稱為“龍虎回環(huán)”。若肝郁不得疏泄而升發(fā)太過,則會導(dǎo)致肺氣失于肅降而氣逆于上,從而發(fā)為咳喘。肝屬木,肺屬金,肝氣郁結(jié)易化生為火,木火刑金,可致肺臟受累而發(fā)病。臨床治療常以疏肝理肺,調(diào)理氣機(jī)為原則。肝木應(yīng)春,具有升發(fā)、條達(dá)之性,風(fēng)藥輕盈升浮,類比于春,用風(fēng)藥疏達(dá)肝氣,乃同氣相求,可順應(yīng)木之曲直,散通肝之郁結(jié),故凡肝郁氣滯導(dǎo)致的病證均可用風(fēng)藥來治療。此外,若一味地使用行氣藥治療,易導(dǎo)致肝血損傷,在行氣藥中加入少許風(fēng)藥,可引藥入肝,既能順肝升發(fā)之性,又能調(diào)理氣機(jī),促使疾病向愈,常選用桂枝、蟬蛻、柴胡、荊芥、薄荷、桑葉、菊花等。桂枝善于疏達(dá),性與肝合,只要氣機(jī)不達(dá)皆可使之暢,故臨證用之甚廣,是風(fēng)藥之中應(yīng)用比例最高者。蟬蛻質(zhì)輕上浮,既能入肺經(jīng)而宣透肺氣,又能入肝經(jīng)而疏散肝郁,從而使氣機(jī)順暢,內(nèi)壅得通,對于肝肺郁滯之咳喘效果有良效[9]。柴胡入少陽經(jīng)可調(diào)暢肝氣以助肺氣宣降,乃疏肝解郁之良藥。荊芥入足厥陰經(jīng)氣分,厥陰屬風(fēng)木,相火寄于肝,因此通肝性而善動,可調(diào)暢氣機(jī)貫通內(nèi)外。現(xiàn)代藥理研究表明,柴胡皂苷d、荊芥揮發(fā)油均可以抑制哮喘小鼠肺組織炎癥反應(yīng)[10-11]。

        3.1.4 瘀血內(nèi)阻,風(fēng)藥通之 哮喘常反復(fù)發(fā)作,病程較長,久病必虛,肺虛則宣降失司,助心行血無力,血行不暢而為瘀,故瘀血內(nèi)阻是本病的基本病機(jī)之一。瘀血阻于肺絡(luò),影響氣血、津液的正常運(yùn)行,久之痰濁內(nèi)生,痰瘀互結(jié),致使病機(jī)復(fù)雜,病癥多變,造成哮喘纏綿難愈。臨床治療常以活血通絡(luò)、行氣散瘀為原則。李東垣認(rèn)為“風(fēng)藥行經(jīng)”,對于各種原因所致的經(jīng)絡(luò)不通、瘀血阻滯等病癥均可以用風(fēng)藥來治療[12]。風(fēng)藥辛散行氣,助氣行血,氣為血之帥,氣行則血行,肺絡(luò)宣通,咳喘自愈[13]。如血府逐瘀湯中柴胡、桔梗理氣行滯,既可解氣分之郁結(jié),又可行血分之瘀滯;川芎活血行氣,既能行血中之氣,又能祛血中之風(fēng)。風(fēng)藥溫散走通,可以推動陽氣,疏通血行于經(jīng)脈,邪因血行而滅,使邪去正安。蟲類藥物走竄迅速,善除頑疾,最能搜拔深竄于氣血中的病邪,以其有情之體利其脈道,可用于治療頑痰瘀阻經(jīng)絡(luò)之證,善用蜈蚣、全蝎、僵蠶、地龍、蟬蛻等以消散伏痰頑瘀,達(dá)到解痙平喘之效?,F(xiàn)代藥理研究表明,風(fēng)藥有增加動脈血流量、擴(kuò)張血管、降低血液黏度、改善微循環(huán)、抑制血小板凝集、預(yù)防血栓形成等多種藥理作用[14-16]。

        3.2 緩解期

        3.2.1 肺脾氣虛,風(fēng)藥升之 哮喘患者日久不愈,肺氣必虛,子病及母,脾氣易損,脾虛則清陽不升,氣血運(yùn)化無源,營衛(wèi)不足,無以固護(hù)肌表,易受邪氣侵襲,而致疾病反復(fù)發(fā)作。正如李東垣所云“脾胃一虛,肺氣先絕”[17]。若脾運(yùn)不健,水濕內(nèi)生,凝聚成痰,上犯肺臟,肺失宣降,易引發(fā)咳喘、氣短等癥[18]。臨床治療常以培土生金、健脾益氣為原則。風(fēng)藥多有升散之性,既能升發(fā)脾陽,助清陽上達(dá),脾運(yùn)化有權(quán),輸送水谷精微充養(yǎng)肺金,使衛(wèi)氣得充,外感之邪無緣而入;又能宣散體內(nèi)乘虛而入之邪,使得邪去而正安。風(fēng)藥壯氣,多與補(bǔ)氣藥同用,因其流通之性,既增強(qiáng)補(bǔ)氣藥補(bǔ)益之功,又能免除補(bǔ)氣藥壅滯助邪之弊?!豆沤衩t(yī)方論》曰“補(bǔ)中之劑,得發(fā)表之品而中自安;益氣之劑,賴清氣之品而氣益倍”。如玉屏風(fēng)散中佐以“風(fēng)藥中潤劑”防風(fēng)宣散透邪,升陽暢氣,以助芪術(shù)之實衛(wèi)固表,使得全方補(bǔ)中寓散,散不傷正,補(bǔ)不留邪,益氣固表以御外邪。李東垣亦云“黃芪得防風(fēng)其功愈大”。

        3.2.2 肺腎兩虛,風(fēng)藥補(bǔ)之 哮喘病久肺虛,母病及子,金不生水,腎臟受損,攝納無權(quán),則氣不歸根,上逆可發(fā)為咳嗽、喘息等癥狀?!夺t(yī)碥·氣》曰“氣根于腎……其息深深”。腎藏先天之精,腎精化生腎氣,腎氣陰陽升發(fā)沉降,是機(jī)體氣化的根本。若腎陽虛損,蒸化水液失常,聚而生痰,上泛于肺;或腎陰不足,陰虛火旺,煉津成痰阻于氣道,痰氣相搏,均可發(fā)為哮喘。臨床上治療常以補(bǔ)腎納氣,宣肺平喘為原則。風(fēng)藥性質(zhì)輕靈,辛散走動,補(bǔ)腎藥物多滋膩厚重,難以運(yùn)化,易阻滯氣機(jī),若適當(dāng)佐以一兩味風(fēng)藥,既可振奮氣化,有助于藥力發(fā)揮;又可行力之藥滯,使其滋而不膩[19]。如金匱腎氣丸中臣以桂枝助腎化氣,取“少氣生火”之義。研究顯示,腎虛與免疫功能紊亂密切相關(guān),腎虛者多存在免疫細(xì)胞及因子功能活性的改變[20]?,F(xiàn)代藥理研究表明,風(fēng)藥可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能而發(fā)揮多種臨床效應(yīng)[21]。楊淳等[22-23]研究表明防風(fēng)多糖、生姜可以活化巨噬細(xì)胞,增強(qiáng)其吞噬活性和殺傷能力,從而發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。麻黃中的多種有效成分如麻黃多糖、麻黃揮發(fā)油及麻黃水煎液都能夠起到免疫調(diào)節(jié)的作用[24]。

        4 結(jié)語

        綜上所述,風(fēng)藥具有疏風(fēng)散邪、化痰除濕、疏肝理氣、活血化瘀、健脾益氣、補(bǔ)益肺腎等多重功效,無論是中醫(yī)傳統(tǒng)理論還是現(xiàn)代藥理研究顯示,在哮喘的治療中都有著十分重要的作用。哮喘的病因病機(jī)復(fù)雜,中醫(yī)證候多樣,風(fēng)藥功用之廣,有的功用在其對應(yīng)的哮喘病機(jī)中起主要作用,有的功用在其對應(yīng)的哮喘病機(jī)中起輔助作用,并且某一功用可以針對哮喘的多個病機(jī)起治療作用。風(fēng)藥雖配伍靈活,應(yīng)用廣泛,但多屬辛散溫燥之品,在臨床使用中應(yīng)注意以下兩點:第一,風(fēng)藥藥味不宜過多,藥量不宜過大,防止其升散太過,耗傷元氣;第二,風(fēng)藥不宜久用,若病去則勿再服,以免過度汗出,津液流失,過燥傷陰,亦可適當(dāng)配以滋陰之品,以制其燥。故針對哮喘的治療,我們應(yīng)在辨病、辨證的基礎(chǔ)上,將風(fēng)藥的具體功用和哮喘的具體病機(jī)靈活配伍,提高臨床治療效果,從而尋找一條有效的治療途徑。

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