吳俊慧 任潤媛 任全偉 趙顏俐

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

鼻衄為五官科常見急癥，臨證根據(jù)患者表現(xiàn)可分為6個證型：肺經(jīng)風熱證、胃熱熾盛證、肝火上逆證、心火亢盛證、肝腎陰虛證及脾不統(tǒng)血證[1-2]。治法上分別予疏風清熱之桑菊飲、清熱涼血之涼膈散、清肝瀉火之龍膽瀉肝湯、清心瀉火之導赤散或瀉心湯、滋陰降火之知柏地黃湯以及益氣攝血之歸脾湯加減治療[3-8]?？偨Y其治療大法不外乎“汗”“清”“補”三法。然而，臨床有醫(yī)家運用上述方法治鼻衄療效不佳，卻用“和”法之代表方——小柴胡湯治愈鼻衄的案例[9-11]。筆者臨床試之，頗多效驗。但鑒于目前針對小柴胡湯治療鼻衄的相關機理闡述相對較少且不夠系統(tǒng)化，筆者試從小柴胡湯與五臟、氣血升降、三焦的關系切入，探討該方治療鼻衄機理，不揣簡陋，妄提拙見，以期斧正。

1 鼻衄病機探討

1.1 五臟六腑皆可致鼻衄，非獨肺也

“衄，鼻出血也?！狈沃鳉?，開竅于鼻，鼻病多責之于肺。臨床上從肺熱、肺燥角度入手治療鼻衄為醫(yī)家之常法[12-14]。然縱觀古代文獻，血雖從肺之清竅鼻而出，但與肝、脾胃、心、腎等臟腑失調(diào)密切相關。肝體陰而用陽，為風木之臟，又藏血，火熱邪氣煩灼肝木，引動肝風，所藏之血隨風而動，上行發(fā)為衄。《素問·氣厥論》云“脾移熱于肝，則為驚衄”；肝主情志，若情志不舒，氣機郁滯，郁而化火，循經(jīng)上炎，灼傷鼻絡，發(fā)為鼻衄?！度驑O一病證方論·卷九》謂“積怒傷肝，皆能動血，發(fā)為鼻衄”。脾統(tǒng)血，鼻為血脈多聚之處，鼻的健旺有賴脾氣的滋養(yǎng)。當脾有病變時，常影響鼻竅，“脾熱病者，鼻先赤”（《素問·刺熱篇》）。足陽明胃經(jīng)起于鼻外側(cè)，沿鼻循行，一旦熱邪干擾胃經(jīng)，則引動胃火循經(jīng)上灼鼻竅，如《壽氏保元·卷四》曰“衄血者，鼻中隔出血也。陽熱怫郁，致動胃經(jīng)，胃火上烈，則血妄行，故衄”。心主血，心火亢盛，入于營血，迫血妄行或者心不行血，血溢脈外均可致鼻衄。《諸病源候論·卷十》提出“熱邪傷于心，故衄”。腎主納氣，腎氣充沛，攝納正常，肺竅才得通暢。若肝腎陰虛，腎水不能上濟心火，虛火上炎，灼傷鼻之血絡致衄。《癥因脈治》云“內(nèi)傷衄血之因，或房勞傷腎，腎精不足……內(nèi)傷衄血之脈，左尺脈浮，肝腎陰虛，左寸沉數(shù)，心火妄動”?？梢?，除肺外，諸臟功能失調(diào)皆可引起鼻衄的發(fā)生。

1.2 氣血失和為發(fā)病關鍵

1.2.1 外感致鼻衄當責之營衛(wèi)失和 營衛(wèi)失和不僅會形成汗出之太陽中風表虛證，亦是外感鼻衄的病機關鍵。外界六淫邪氣均可侵犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表受邪以致衛(wèi)氣不能固守，邪氣入里循經(jīng)化熱，上犯鼻竅，直灼營血，迫血妄行，溢于脈外，因而致衄?！妒備洝氛撛弧盃I氣之行，常與衛(wèi)氣相隨。則氣與血未嘗相離，蓋肝臟血，肺主氣，營衛(wèi)和平”。一旦外邪破壞了人體營衛(wèi)調(diào)順的狀態(tài)，營血不受衛(wèi)氣固守，流溢妄行出于脈外，是感受外邪所致鼻衄的發(fā)病本質(zhì)。而營衛(wèi)從本體上來說，就是血與氣?！鹅`樞懸解》言“營衛(wèi)者，經(jīng)之氣血”，《醫(yī)宗金鑒》又云“營即血中之精粹者也，衛(wèi)即氣中剽悍者也，以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)”。因此，外感所致鼻衄雖因外邪傷表，造成營衛(wèi)不和，究其本質(zhì)仍在氣血失調(diào)。治療當以調(diào)和營衛(wèi)，恢復氣血運行的和順狀態(tài)為本。

1.2.2 內(nèi)傷鼻衄當責之氣血升降失常 如前所述五臟皆可致鼻衄，雖及多臟，其病理關鍵仍在氣血關系失常。細分析之，主要存在以下兩種情況。其一為“血隨氣越，有升無降”。張三錫曰“營血之行，各有常道。為火所迫，則錯亂沸騰，而諸失血之證作矣”。若臟腑熱盛，實熱上擾，氣不得順而越逆于上，營血隨之，從鼻竅出而致衄；若情志所傷，“怒則氣逆”，氣行則血行，血隨氣而上逆，導致鼻衄；再若陰虛陽亢，亢逆之陽氣擾動虛弱之陰血，血隨氣升而致鼻衄，正如朱丹溪所言“口鼻出血，皆是陽盛陰虛，有升無降，血隨氣上，越出上竅，法當補陰抑陽，氣降則血歸經(jīng)”。其二為“氣不統(tǒng)血，血溢脈外”。氣為血帥，有統(tǒng)血之功，氣虛則攝血無力，血溢脈外。由此可見，內(nèi)傷鼻衄無論虛實，皆不離氣血升降乖戾，運行失常。

1.3 “郁結”三焦，日久津耗瘀生

筆者認為，“郁結”是影響鼻衄病程的重要因素。此“郁”可結于上、中、下三焦，其產(chǎn)生機理有三：陽熱怫郁、氣機郁結以及因虛生郁。其一，陽熱怫郁。鼻為氣體出入之要沖，外邪從鼻而入，極易壅塞于上焦之肺。所謂“從鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病?！毙皻庑詿峄蛴艟没療幔瑒t熱傷陽絡，迫血妄行，血溢清道。中焦熱盛，內(nèi)燔陽明，上及鼻絡而致鼻衄。正如《壽世保元》所言“衄血者，鼻中出血也，陽熱怫郁，致動胃經(jīng)，胃火上烈，則血妄行，故衄也”。又如《外臺秘要》云“病衄血者，此由五臟熱結所為也”，說明陽熱亢盛，郁結經(jīng)絡是鼻衄發(fā)生的機制之一。其二，氣機郁結。下焦之肝喜條達，情志不舒致肝氣郁結，郁而化火，郁火循經(jīng)上逆動血，所謂“積怒傷肝”（《三因方》），氣郁化火動血而發(fā)生鼻衄。其三，因虛生郁。李杲曰“脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上”。一般而言，氣虛與火逆無直接聯(lián)系。但是，氣郁則是火熱產(chǎn)生的直接原因之一，況且氣虛又是產(chǎn)生氣郁之常見因素，從而形成氣虛與氣郁并見。素體脾胃氣虛，中焦運化功能下降，納入之飲、食不能正常轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，從而形成痰濕，阻滯氣機，氣郁而生火，謂之“陰火”。“陰火”上逆，燔灼鼻絡，這是鼻衄產(chǎn)生的又一機理。由此可見，“熱郁”“氣郁”“虛郁”結于或上、或中、或下焦，郁結化火，郁火上逆，灼傷鼻絡是鼻衄病理過程中不可小覷的環(huán)節(jié)。“郁結”如果不能及時消散，則勢必影響津液正常敷布，加之郁熱傷津耗液，日久斂血成瘀，極易形成難治性鼻衄。因此，如何散三焦之“郁結”，成為治療鼻衄的關鍵之一。

2 小柴胡湯功效

2.1 疏利肝膽以安五臟

因鼻衄的發(fā)生與肺、肝膽、脾胃、心、腎等某一或多個臟腑功能失調(diào)有關，故治療時不僅需要關注本臟，還應當協(xié)調(diào)所涉及臟腑。小柴胡湯是“和法”代表方，能和解少陽，疏利肝膽氣機。由于“凡十一臟取決于膽”（《素問·六節(jié)藏象論》），“十一臟皆賴膽氣以為和”（《雜病源流犀燭》），膽為少陽春升之氣，膽氣升則十一臟腑之氣皆升[15]，五臟六腑正常功能的維持皆依賴于膽氣生發(fā)[16]。膽功能正常則能長養(yǎng)五臟，促進、協(xié)調(diào)五臟六腑功能。此外，膽為中正之官，主決斷，可助心調(diào)控“神”與“氣”，防御和消除不良影響因素，從而維持氣、血、津液的正常運行，確保五臟六腑功能處于“中和狀態(tài)”[17]。因此小柴胡湯能通過疏利肝膽，達到調(diào)和五臟的目的。

2.2 外和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)升降，調(diào)氣以和血

唐容川推崇小柴胡湯為“和營衛(wèi)之良方”，認為衄家因失血，多兼肺陰不足，陰不制陽，陽氣有余便化火，耗傷肺衛(wèi)之氣，故外邪易于入侵。治當宗仲景衄家禁汗，切忌麻、桂、羌、獨奪汗傷津助邪。惟宜小柴胡湯補正祛邪，充實衛(wèi)氣，使營衛(wèi)調(diào)和。在外小柴胡湯能調(diào)和營衛(wèi)，在內(nèi)則能調(diào)理氣血升降。其對氣血升降的調(diào)理主要表現(xiàn)在兩個方面。其一是運轉(zhuǎn)少陽樞機?？马嵅^小柴胡湯為“少陽樞機之劑”。小柴胡湯通過宣暢少陽樞機，調(diào)節(jié)全身氣機的升降出入，引導人體恢復正常的氣血流通。由于鼻衄病理實質(zhì)在于血隨氣越或氣不攝血，所以當以調(diào)氣為核心。小柴胡湯全方著眼于氣，重在宣發(fā)肝膽三焦氣機，符合調(diào)氣以和血的原則。其二，小柴胡湯尚有調(diào)理中土之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載柴胡“主心腹、腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，而《本草經(jīng)百種錄》稱“柴胡腸胃之藥也……以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣”，縱觀全方，黃芩、半夏能降濁氣，柴胡、生姜可升清陽，通過促進脾升清，胃降濁的生理功能，調(diào)節(jié)中焦氣機升降，從而有助于全身氣血運行狀態(tài)的恢復。所以小柴胡湯亦被唐容川譽為“升清降濁之活劑”。

2.3 開散三焦之郁結

今人多謂小柴胡湯和解足少陽膽腑，易忽視其和解手少陽三焦之功。唐容川認為“小柴胡能通水津，散郁火，升清降濁”（《血證論評釋》）“為通利三焦，治肺調(diào)肝，和營衛(wèi)之良方”（《血證論·卷七》）。分析全方配伍組成，有以下特點：一則辛開苦降以通三焦氣機。柴胡、半夏、生姜味辛，能散能行，配以黃芩味苦，能降能通。二則寒溫并用，調(diào)和陰陽。半夏、生姜、人參、大棗、甘草性溫以助陽，配以性寒之黃芩以防陽亢助火之弊。三則升發(fā)、清瀉共施。針對郁結日久化火，既要升散以開郁結，所謂“火郁發(fā)之”，又要清瀉郁火，故方中既有柴胡之升發(fā)，又有黃芩之清瀉。因此唐容川認為該方最善“解火結”。綜上，該方能夠通過開散三焦之郁結，使氣機調(diào)暢，陽氣正常輸布，則津液、營血流通順暢，免受郁火灼傷之虞及血脈瘀阻之弊。

3 驗案舉隅

患某，男性，23歲。初診時間：2020年6月20日。主訴：反復鼻出血8年余?；颊呒韧械入x子術止鼻血治療多次，但效果不佳。初診表現(xiàn)：患者形體消瘦。自訴鼻出血春夏季次數(shù)增多，急躁發(fā)怒時易誘發(fā)。鼻出血時血量較多，色深紅。平素伴有鼻塞，鼻干，常涕中帶血絲。偶有鼻癢、打噴嚏等癥。伴口苦，口干喜冷飲。納眠可，小便調(diào)，大便偏干，時便秘。舌色偏暗，舌面少津，苔黃，脈弦澀。查見雙側(cè)鼻黏膜充血色暗，利特爾區(qū)黏膜糜爛。診斷為鼻衄，辨證為心肝郁熱，迫血妄行。治當清心涼肝，開郁和血。方藥：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，龍膽草3 g，黃連5 g，生地黃 10 g，牡丹皮 10 g，大黃 3 g，川牛膝 15 g，白茅根20 g。囑飲食清淡。二診：2020年6月28日。自訴服上方6劑后涕中帶血有所減少，服藥期間未發(fā)生鼻出血，鼻塞及鼻癢明顯減輕。大便通暢。舌暗紅，苔黃而干，脈弦細。于上方去大黃、龍膽草，加天花粉20 g，知母15 g顧護陰液，養(yǎng)陰生津。繼續(xù)服用12劑后患者涕中帶血絲癥狀完全消失，鼻塞，鼻癢癥狀基本消失。予以鼻淵舒口服液善后調(diào)理。隨訪半年亦未出現(xiàn)鼻出血。

分析：患者春夏二季出血次數(shù)多，怒后誘發(fā)。因肝氣通于春，心氣通于夏，結合癥狀提示此鼻衄當責之心肝二臟。出血色深紅，舌暗，脈弦澀，便秘，熱日久郁結，腑氣不通，三焦不暢，血脈有瘀滯傾向。郁不得開，新血難生，則病程纏綿，出血反復難愈。法當清瀉心肝之火，疏利少陽之樞，調(diào)和氣血，涼血止衄。后期則注重顧護陰液，防止熱邪進一步傷陰。

4 臨床運用體會

鼻雖為肺竅，但鼻衄不單責之于肺，五臟六腑功能失調(diào)皆可致衄。出血雖表現(xiàn)于局部鼻竅，但究其病理改變實在于全身氣血運行狀態(tài)紊亂，或升降失調(diào)，血隨氣越；或氣不攝血，血不歸經(jīng)而溢于脈外。此外，“郁結”是影響鼻衄病程的重要因素?！盁嵊簟薄皻庥簟薄疤撚簟苯Y于三焦，影響津液正常敷布，加之郁熱傷津耗液，日久斂血成瘀?？v觀小柴胡湯全方并無血分之藥，而是重在疏利肝膽之氣，開暢三焦之郁結，調(diào)氣以助血恢復常道，所謂“開郁調(diào)氣以和血”。臨證運用時，以小柴胡湯為基礎方，隨證化裁如下：出血日久者陰液耗傷，常加天花粉養(yǎng)陰生津，生地黃涼血養(yǎng)陰；熱盛者加白茅根、赤芍、丹皮涼血止血，和止以取效；伴血瘀者，加大黃、牛膝以化瘀消滯，加地龍通鼻竅活血絡，和化以收功；長期鼻衄者，加血余炭、仙鶴草收斂止血，和斂共施；氣火上逆者，加龍膽草、黃連清熱瀉火，和肝降逆止血；氣虛不攝血者，加黃芪，生曬參益氣和血以攝血。總之，以“開郁調(diào)氣”之小柴胡湯治療鼻衄，在一定程度上拓展了臨床鼻衄的治療思路。