李蘭英

(山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院,山西 運(yùn)城044000)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19,簡(jiǎn)稱新冠肺炎)具有傳染性,嚴(yán)重影響人們生命健康。老年人及合并慢性基礎(chǔ)性疾病患者普遍易感,且易轉(zhuǎn)為重癥。新冠肺炎患者胸部CT檢查早期表現(xiàn)為雙側(cè)胸膜下局限性玻璃密度影,可進(jìn)展為雙肺多發(fā)、彌漫性磨玻璃密度影伴實(shí)變,病變嚴(yán)重者可有“白肺”表現(xiàn)[1]。雙肺滿布磨玻璃密度影為典型的“大白肺”表現(xiàn),是重癥新冠肺炎的影像學(xué)指標(biāo)之一。部分新冠肺炎“大白肺”患者呼吸窘迫,經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、糖皮質(zhì)激素及抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等治療后,暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn),但胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈、目眩等癥狀仍不能有效緩解,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

筆者作為一名山西援鄂醫(yī)療隊(duì)抗疫醫(yī)師,積極參與新冠肺炎的臨床一線救治工作,深入分析重癥新冠肺炎患者的臨床特征后,發(fā)現(xiàn)該類患者體質(zhì)多為脾陽(yáng)不足,痰濕內(nèi)蘊(yùn),癥見(jiàn)咳嗽,喘促,氣短,舌質(zhì)淡暗,舌體胖大,舌苔白厚膩,脈緩或沉滑,結(jié)合湖北當(dāng)?shù)?020年1、2月份的寒濕氣候,分析其病機(jī)為寒濕阻肺。脾主濕,主升清,為生痰之源;胃主降濁;肺主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降,為貯痰之器。脾胃氣機(jī)升降失常,易生水濕,濕滯為痰為飲,痰隨氣動(dòng),無(wú)處不到。若外界寒濕疫毒引動(dòng)體內(nèi)寒濕之氣,內(nèi)外相合,首犯于肺,肺氣失宣,故見(jiàn)咳嗽、咳痰、喘促、氣短、水腫等痰飲癥狀。《素問(wèn)·六微旨大論》言:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入,無(wú)器不有。故器者生化之宇,器散則分之,生化息矣。故無(wú)不出入,無(wú)不升降?！毙鹿诜窝住按蟀追巍睂僦嗅t(yī)“痰飲”范疇,與支飲、懸飲類似?，F(xiàn)介紹從痰飲論治重癥新冠肺炎驗(yàn)案1則。

1 病案舉隅

患者,男,30歲,2020年1月20日初診。主訴:咳嗽、發(fā)熱5d。患者5d前出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀,于天門(mén)市第一人民醫(yī)院行肺部CT掃描顯示右下肺有1個(gè)10mm×10mm的結(jié)節(jié),邊緣呈玻璃樣改變;核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2020年1月25日病情進(jìn)行性加重,呼吸困難,查血氧飽和度為80%,CT掃描示雙肺透亮度增加,可見(jiàn)多處斑片狀密度增高影,邊界模糊,遂于2020年1月27日轉(zhuǎn)至金銀潭醫(yī)院治療,經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、糖皮質(zhì)激素、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等治療后病情緩解,血氧飽和度上升至90%,遂于2020年2月22日轉(zhuǎn)至天門(mén)市第一人民醫(yī)院繼續(xù)治療。2020年3月1日查肺CT示雙肺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)條索狀、片狀高密度影,邊界欠清。刻下癥:干咳,無(wú)痰,活動(dòng)后胸悶、氣短,伴頭暈,食欲尚可,大便溏稀,日行3次,舌淡胖,脈滑。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒肺炎(重型)。中醫(yī)診斷:疫病(寒濕疫毒閉肺證)。治以溫陽(yáng)化飲,活血通絡(luò)。方以五苓散加丹參、地龍治療[2]。方藥組成:茯苓24g,豬苓24g,白術(shù)24g,澤瀉30g,桂枝9g,丹參12g,地龍12g,生姜9g。5劑,水煎,每日1劑,分早晚2次服用。2020年3月6日查房,患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣短癥狀緩解,大便每日2次,大便質(zhì)較前成形,時(shí)有頭蒙,舌體淡胖,苔較前變薄,脈緩滑。予以苓桂術(shù)甘湯加味溫陽(yáng)化飲止咳[3]。方藥組成:茯苓15g,白術(shù)15g,桂枝9g,苦杏仁9g,桔梗9g,丹參12g,地龍12g,麻黃6g,芥子6g,生姜9g,甘草片6g。7劑,煎服法如前。2020年3月9日查肺部CT示雙肺透亮度不均,可見(jiàn)多發(fā)條索狀、片狀高密度影,較前部分病灶縮小。2020年3月15日查房,患者自述日?；顒?dòng)后氣短、頭暈癥狀消失,大便每日1次,質(zhì)略稀。繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上加黨參片15g治療,7劑,煎服法如前。2020年3月22日查房,患者咳嗽、胸悶、氣短、頭暈癥狀完全消失,大便成形,每日1次,其血氧飽和度達(dá)96%以上,遂予以“山西益氣除瘟顆?！盵晉藥制備字Z20200001000(應(yīng)急)]固護(hù)正氣。方藥組成:黃芪10g,白術(shù)10g,防風(fēng)10g,金銀花10g,連翹10g,蘆根10g。15劑,每日1劑,溫開(kāi)水沖服,分早晚2次服用。2020年4月10日隨訪,患者自述無(wú)明顯不適癥狀,肺部CT示雙肺少量條索狀影,核酸檢測(cè)已轉(zhuǎn)陰,遂建議患者請(qǐng)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)予以健脾補(bǔ)肺、化痰散結(jié)為治療原則繼續(xù)治療。

2 分析

新冠肺炎“大白肺”屬中醫(yī)“痰飲”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之[4]。五苓散、苓桂術(shù)甘湯均有溫里之特性,應(yīng)用后療效顯著。五苓散出自《傷寒雜病論》,方由豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝等組成,具有溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之功,主治脾虛不運(yùn)、水飲內(nèi)停之痰飲病,癥見(jiàn)短氣而咳,咳吐涎沫,頭眩心悸,水腫,泄瀉等。苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》,主治“心下有痰飲,胸脅支滿,目?！?方由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成,方中茯苓重用,健脾利水,滲濕化飲,既能消除已聚之痰飲,又善平上逆之飲邪,桂枝溫陽(yáng)化氣,平?jīng)_降逆,茯苓、桂枝相合,溫陽(yáng)化氣、利水平?jīng)_之力強(qiáng);白術(shù)健脾燥濕;甘草調(diào)和諸藥,合桂枝辛甘化陽(yáng),溫補(bǔ)中陽(yáng),合白術(shù)益氣健脾,崇土以制水飲。全方性味平和,配伍精當(dāng),為治療痰飲之妙方。現(xiàn)代研究表明,苓桂術(shù)甘湯具有增強(qiáng)心肺功能、改善氧合指數(shù)、減輕肺水腫之功[5]。本案初用五苓散,重用澤瀉、豬苓,以利水滲濕為主,溫通化氣之力偏緩;后改用苓桂術(shù)甘湯,白術(shù)、桂枝、茯苓重用以溫振中陽(yáng)、健運(yùn)脾濕達(dá)到化飲作用,配伍炙甘草甘溫守中,溫中化飲,健脾補(bǔ)虛。本案患者脾陽(yáng)受損,痰飲難化,出現(xiàn)胸脅支滿、短氣喘咳、咳痰之癥,治療上用苓桂術(shù)甘湯更為妥帖。本案患者中醫(yī)會(huì)診時(shí),已為重癥新冠肺炎后期,外邪不甚,內(nèi)飲仍在,患者體質(zhì)虛弱,故用苓桂術(shù)甘湯、五苓散等方劑溫陽(yáng)化飲。諸癥好轉(zhuǎn),正氣待復(fù),用益氣除瘟顆粒健脾補(bǔ)肺,提高患者免疫力。

針對(duì)重癥新冠肺炎初期患者,筆者認(rèn)為采用小青龍湯治療更佳?！秱s病論》言:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”。人體感受寒邪,遇肺之寒飲,外寒引動(dòng)內(nèi)飲,肺氣上逆,則為咳喘;內(nèi)飲阻滯氣機(jī)則有胸膈滿悶。重癥新冠肺炎患者初期咳喘劇烈,無(wú)法平臥,為寒邪裹挾痰飲之象,且雙肺多處滲出物堵塞小氣道等影像學(xué)特征與痰飲阻肺病機(jī)特點(diǎn)相吻合。小青龍湯中麻黃、桂枝發(fā)汗散寒以解表邪,麻黃宣發(fā)肺氣而平喘咳,桂枝化氣行水以除飲。干姜、細(xì)辛溫肺化飲,兼助麻、桂解表祛邪。然患者素有脾肺本虛,純用辛溫發(fā)散,恐耗傷肺氣,佐以五味子斂肺止咳、芍藥和養(yǎng)營(yíng)血;半夏燥濕化痰、和胃降逆,甘草益氣和中,又能調(diào)和辛散酸收之品。溫化與斂肺相伍,散中有收,開(kāi)中有合,將肺中飲邪從表化解[6]。清·尤在涇在《金匱翼》中盛贊小青龍湯為“散寒蠲飲之神劑”。

新冠肺炎目前尚無(wú)特效藥物,一旦發(fā)展為重癥肺炎,病情兇險(xiǎn),治療難度大。中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治,在重癥新冠肺炎治療中發(fā)揮重要作用。筆者在抗疫一線參與救治重癥病例數(shù)有限,治療經(jīng)驗(yàn)不足,希望中醫(yī)同仁共同努力,認(rèn)真思考,發(fā)展創(chuàng)新,發(fā)揮中醫(yī)抗疫治療的特殊優(yōu)勢(shì)。