付朝輝

(山西省臨汾市洪洞縣人民醫(yī)院,山西 臨汾041600)

冠狀動(dòng)脈微血管疾病(coronary microvascular disease,CMVD)是因冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致微血管性心絞痛,患者常因常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢出率低而無(wú)法介入治療,最終導(dǎo)致心力衰竭[1]。該病并發(fā)癥嚴(yán)重,西醫(yī)臨床采用二級(jí)預(yù)防治療,但療效有限,也影響臨床對(duì)其基礎(chǔ)病的治療[2]。CMVD屬中醫(yī)“絡(luò)病”“胸痹”等范疇,臨床常采用補(bǔ)氣活血通絡(luò)法治療,收效良好[3]。麝香保心丸益氣活血,可治療氣滯血瘀所致胸痹。本研究觀察麝香保心丸聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)CMVD的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年8月臨汾市洪洞縣人民醫(yī)院收治的冠狀動(dòng)脈微血管疾病患者164例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組82例。對(duì)照組54例,女28例;平均年齡(62.13±11.57)歲,平均病程(3.51±2.45)年;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)49例,Ⅲ級(jí)23例。研究組男52例,女30例;平均年齡(61.48±12.49)歲;平均病程(3.42±1.61)年;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)48例,Ⅲ級(jí)24例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(18XB-71)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考CMVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],同時(shí)存在勞力性和靜息性心絞痛;冠狀動(dòng)脈造影排除動(dòng)脈粥樣硬化或確定狹窄不影響冠狀動(dòng)脈正常血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù);胸痛時(shí)出現(xiàn)典型ST段改變,或超聲心動(dòng)圖、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、心臟磁共振成像顯示缺血性改變;脈沖波多普勒、心臟磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描評(píng)估左前降支冠狀動(dòng)脈血流量存在CMVD。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。主癥:胸痛,胸悶;次癥:心悸,氣短,脅肋脹痛;舌脈象:舌暗淡,苔少或薄白,脈細(xì)澀。符合主癥、舌脈象,結(jié)合次癥即可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);患者具備正常交流和理解判斷能力;患者及其家屬知情,并簽署知情同意書(shū);治療依從性良好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肝、腎、血液系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙性疾病者;伴有心肌病、阻塞性冠心病者;有嚴(yán)重精神病病史者;對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予以冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021,100mg/片)口服,每次100mg,每日1次;硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542,25mg/片)口服,每次75mg,每日1次;單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039,20mg/片)口服,每次20mg,每日2次;酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391,25mg/片)口服,每次50mg,每日2次;瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20170008,10mg/片)口服,每次5mg,每日1次。治療8周。

2.2 研究組 在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上予以口服麝香保心丸治療。麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068,22.5mg/粒)口服,每次22.5mg,每日3次,分早中晚3次服用。治療8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)分。采用SAQ評(píng)估兩組患者治療前后心絞痛改善情況及生活質(zhì)量變化情況。SAQ包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度及疾病認(rèn)知水平5個(gè)項(xiàng)目,總分100分。分值越高表明心絞痛癥狀越輕,生活質(zhì)量越好。②頸動(dòng)脈斑塊沉積情況。采用彩色多普勒超聲儀(美國(guó)HP-8500),探頭頻率7.5Hz,監(jiān)測(cè)兩組患者治療前后雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊沉積情況。動(dòng)脈內(nèi)膜與外膜分界面間垂直距離為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT,取頸動(dòng)脈分叉處、頸動(dòng)脈近端20mm處、頸內(nèi)、頸外等5個(gè)位置點(diǎn)平均值),觀察兩組患者治療前后IMT,并記錄斑塊總積分(雙側(cè)頸動(dòng)脈各孤立斑塊最厚處IMT值之和),斑塊面積＝最長(zhǎng)徑×最大厚度。③血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平。抽取兩組患者清晨空腹肘中靜脈血2mL,靜置30min后用離心機(jī)(美國(guó)Benchmark,Z216-M)以3000r/min離心15min,提取血清后于EP管冰箱－80℃保存。血清一氧化氮(NO)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平均經(jīng)用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定,試劑盒購(gòu)自上海豐恒生物科技有限公司,嚴(yán)格按試劑盒方法操作。④臨床療效。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＞80%;有效:50%＜發(fā)作次數(shù)減少≤80%;無(wú)效:發(fā)作次數(shù)減少≤50%,或癥狀加重。總有效率＝(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 研究組總有效率為92.68%(76/82),高于對(duì)照組的75.61%(62/82),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組冠心病微血管病變患者臨床療效比較[例(%)]

(2)SAQ評(píng)分比較 治療前,兩組患者SAQ評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SAQ評(píng)分均高于治療前,且研究組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組冠心病微血管病變患者治療前后西雅圖心絞痛量表評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組冠心病微血管病變患者治療前后西雅圖心絞痛量表評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分研究組 82 48.69±8.16 72.48±13.85△▲對(duì)照組 82 46.26±9.15 54.26±8.49△

(3)頸動(dòng)脈斑塊沉積情況比較 治療前,兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊總積分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊總積分均低于治療前,且研究組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組冠心病微血管病變患者治療前后頸動(dòng)脈斑塊沉積情況比較(±s)

表3 兩組冠心病微血管病變患者治療前后頸動(dòng)脈斑塊沉積情況比較(±s)

注:1.IMT,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IMT(mm) 斑塊面積(mm2) 斑塊總積分(mm)研究組 82 治療前 1.62±0.23 24.23±3.46 6.56±0.54治療后 1.11±0.21△▲ 12.51±2.65△▲ 3.15±0.53△▲對(duì)照組 82 治療前 1.68±0.25 23.27±3.42 6.46±0.21治療后 1.39±0.20△ 17.26±2.14△ 4.48±0.68△

(4)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平比較 治療前,兩組患者NO、VEGF、hs-CRP水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NO、VEGF水平均高于治療前,且研究組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平均低于治療前(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組冠心病微血管病變患者治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平比較(±s)

表4 兩組冠心病微血管病變患者治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平比較(±s)

注:1.NO,一氧化氮;hs-CRP,超敏C-反應(yīng)蛋白;VEGF,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

VEGF水平(pg/mL)研究組 82 治療前 32.14±5.14 10.15±3.21 205.74±43.18治療后 38.76±7.63△▲ 3.23±0.94△▲ 365.14±78.47△▲對(duì)照組 82 治療前 32.01±6.27 10.84±3.27 204.51±48.95治療后 35.12±8.51△ 6.64±2.17△ 284.65±58.12△組別 例數(shù) 時(shí)間 NO水平(μmol/L)hs-CRP水平(mmol/L)

4 討論

CMVD由微動(dòng)脈(直徑＜300μm)、微靜脈(直徑＜500μm)及心肌組織毛細(xì)血管(平均直徑8μm)組成,其主要病變?cè)蚺c微血管斑塊形成、痙攣、內(nèi)皮炎性反應(yīng)有關(guān)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療CMVD,如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可有效抗血小板凝集,減輕血栓形成,降低血清hs-CRP等炎癥細(xì)胞因子水平,改善血管狹窄導(dǎo)致的心絞痛[8];單硝酸異山梨酯通過(guò)擴(kuò)張靜脈容量血管減少回心血量,減少心肌耗氧量,以及通過(guò)釋放NO增加環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷含量,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈[9]。尼可地爾通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)氧化酶和KATP通道擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微血管,還可降低缺氧/復(fù)氧誘導(dǎo)H9C2心肌細(xì)胞凋亡水平,抑制活性氧生成,保護(hù)血管內(nèi)皮[10]。由于研究樣本量小、循證依據(jù)不足等,目前西藥治療作用機(jī)制仍需更多的臨床證據(jù)[11]。

CMVD屬中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)中“心絡(luò)”疾病范疇,斑塊形成阻塞冠狀動(dòng)脈微血管導(dǎo)致血流減慢與“血瘀”類似,CMVD引起胸痛、胸悶癥狀可歸于“真心痛”“胸痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,氣血運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)之中,氣血通暢則臟腑功能正常。該病為本虛標(biāo)實(shí),氣虛為本、血瘀為標(biāo),病位為心,心氣虛則血不行,久病成瘀,不通則痛,痹阻心脈發(fā)展成心痛胸痹?！端貑?wèn)·至真要大論》言“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá)而致和平”,提出活血益氣治則。鄒旭認(rèn)為冠狀動(dòng)脈微血管狹窄在于絡(luò)脈瘀滯,以活血通絡(luò)為主,輔佐大黃通氣,并配合參、芪益氣,療效最佳[12]。

麝香保心丸最早由蘇合香丸改良而成,方中共有7味中藥,具有活血化瘀、理氣止痛功效,可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)血管再生,改善心肌缺血,促進(jìn)局部微循環(huán)[13],且安全有效。研究表明,麝香成分麝香酮具有抗炎、抗纖維化、抗凋亡作用,能改善心臟重構(gòu)和功能,增強(qiáng)心肌梗死小鼠的運(yùn)動(dòng)耐力[14]。人參成分人參皂苷Rh2具有強(qiáng)心、降血脂、抑制血管平滑肌再生作用[15]。冰片、蘇合香可減慢心率,解除冠狀動(dòng)脈痙攣[16]。蟾酥具有強(qiáng)心、抗炎的作用[17]。麝香保心丸中5種人參皂苷類化合物存在促進(jìn)人參皂苷單體吸收的成分,體現(xiàn)了中藥合理配伍的科學(xué)性[18]。王紀(jì)良[19]將麝香保心丸代替擴(kuò)冠藥治療40例難治性微血管病變性心絞痛,治療有效率70%,心絞痛分級(jí)明顯改善,心電圖ST段壓低最大程度降低,其擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用與改善冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備有關(guān)。金惠玲[20]發(fā)現(xiàn)麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療微血管心絞痛療效良好,可通過(guò)修復(fù)血管內(nèi)皮損傷改善心絞痛及血管內(nèi)皮功能。麝香保心丸可能通過(guò)建立微循環(huán)及減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷緩解微循環(huán)障礙造成心肌缺血[21-22];其降血脂、抗炎成分可能通過(guò)下調(diào)hs-CRP因子水平減少血管壁損傷,阻止斑塊形成[23]。研究表明,麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛總有效率為97.37%,療效優(yōu)于常規(guī)對(duì)癥治療,可迅速改善心絞痛癥狀[24]。

本研究結(jié)果顯示,研究組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。治療后,兩組患者SAQ評(píng)分、NO水平、VEGF水平均高于治療前,且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊總積分、hs-CRP水平均低于治療前,且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05),提示麝香保心丸治療CMVD效果顯著,能改善患者生活質(zhì)量,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,參與構(gòu)建側(cè)支循環(huán),改善心肌缺血。

本研究仍存在樣本數(shù)據(jù)量少,單盲實(shí)驗(yàn)帶來(lái)數(shù)據(jù)偏差等不足,對(duì)于麝香保心丸不良反應(yīng)有待后續(xù)研究。綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合麝香保心丸可有效改善CMVD患者微循環(huán)障礙,抑制炎癥細(xì)胞因子,減少斑塊沉積,提高生活質(zhì)量,療效顯著。