宿家銘 柳紅芳 宋佳殷 蔣 威 吳 曦 董昭熙

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

痛風(fēng)性腎病（gouty nephropathy，GN）又稱高尿酸血癥腎病，是指尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎髓質(zhì)、間質(zhì)或遠端集合管所致的腎損害，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對本病仍缺乏特異性治療藥物[1]。GN可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痛風(fēng)”“淋證”“癃閉”“關(guān)格”等范疇，近年來中醫(yī)治療本病因療效確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢成為研究熱點。柳紅芳教授根據(jù)痛風(fēng)性腎病“清濁相淆，濁瘀傷腎”之基本病機提出以“化濕降濁法”治療[2]，臨證效果較好，現(xiàn)擇其治驗3則介紹如下。

1 痛風(fēng)性腎病急性發(fā)作案

冷某，男，41歲。2018年4月10日初診。

主訴：踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛伴水腫20余日?；颊?0余日前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，未予重視，2 d后癥狀未見明顯減輕，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查：血尿酸578 μmol/L（正常值214～488 μmol/L），血肌酐165 μmol/L（正常值44～123 μmol/L）；尿蛋白（++），潛血（++）；雙腎B超示左腎大小10.9 cm×5.6 cm，右腎大小9 cm×4.4 cm，雙腎彌慢性病變，右腎結(jié)石（0.4 cm強回聲），右腎集合系統(tǒng)分離。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“痛風(fēng)性腎病”，予對癥治療后關(guān)節(jié)紅腫熱痛減輕，為尋求進一步治療來診?？滔拢悍αЬ耄眢w沉重感，雙下肢水腫，關(guān)節(jié)紅腫熱痛減輕，無腰酸，無腰部絞痛，納眠可，小便有泡沫，大便日行1次，成形，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩有裂紋，脈弦滑。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病（急性期）；中醫(yī)診斷：痹證（濁瘀壅塞，腎絡(luò)痹阻）。西藥予非布司他片20 mg/d。中醫(yī)治以化濕降濁、泄熱解毒、通絡(luò)止痛，少佐健脾補腎。處方：

土茯苓60 g，忍冬藤30 g，烏藥10 g，鹽益智仁15 g，茯苓60 g，陳皮10 g，海金沙20 g，醋雞內(nèi)金30 g，熟地黃60 g，酒萸肉20 g，山藥30 g，蠶沙30 g，麩炒芡實50 g，金櫻子20 g，三七6 g（沖服），炒土鱉蟲10 g。30劑。每日1劑，水煎，分2次服。

5月8日二診：藥后乏力困倦明顯減輕，身體沉重感減輕，踝關(guān)節(jié)腫脹基本緩解，偶有瘙癢，偶有腰部絞痛并持續(xù)3～5 min，按壓可緩解，納眠可，小便泡沫明顯減少，夜尿0～2次，大便情況同前。治療謹守上法，輔以天麻鉤藤飲加減以補肝達木、肝腎同調(diào)。初診方加天麻20 g、桑寄生30 g、川牛膝15 g、生杜仲30 g，30劑。非布司他片劑量增至40 mg/d。

6月8日三診：雙下肢水腫消失，小便泡沫基本消失，查血肌酐降至148.8 μmol/L，血尿酸降至385 μmol/L，均為正常水平，尿蛋白（+-），尿潛血（+-）。繼以化濕降濁、健脾補腎之法調(diào)治。予二診方去陳皮、雞內(nèi)金、三七，加萆薢20 g、炒白術(shù)10 g，30劑。非布司他片減量為20 mg/d，作為維持劑量長期服用。

患者復(fù)診至今，癥狀及各項檢驗指標(biāo)均基本穩(wěn)定。

按：《金匱要略》言：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！北景笧橥达L(fēng)性腎病急性期，當(dāng)以攻邪為主。西醫(yī)認為尿酸鹽結(jié)晶沉積腎小管或間質(zhì)產(chǎn)生的急性炎癥反應(yīng)造成腎臟損害，中醫(yī)認為急性炎癥屬熱毒，熱毒凝聚，損傷腎絡(luò)，清濁代謝失常，水濕內(nèi)聚而致水腫，熱灼腎絡(luò)則發(fā)血尿，清濁相淆而見蛋白尿，濕性重濁黏滯，濁瘀壅塞則肢體沉重乏力。本案病性兼有虛實，治當(dāng)攻補兼施，以化濕降濁為法遣方用藥。方中土茯苓化濕降濁、解毒通利關(guān)節(jié)、祛邪而不傷正氣，《本草正義》載“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)搜剔濕熱之蘊毒”，此藥不僅為歷代醫(yī)家治療痛風(fēng)推崇的專病專藥，亦有諸多現(xiàn)代藥理研究結(jié)果證實其具有降低血尿酸水平、免疫抑制、抗炎鎮(zhèn)痛等藥理作用[3]，常用量為60 g；合萆薢分清飲烏藥、益智仁，加茯苓以行氣利濕、分清降濁，脾腎同治以斷濕之源；忍冬藤、蠶沙祛風(fēng)除濕通絡(luò)；三七、土鱉蟲活血化瘀通絡(luò)，治療痛風(fēng)急性發(fā)作伴血尿酸升高有較好的療效；遵張景岳陰陽精氣、命門之理論，取六味地黃丸中熟地黃、山萸肉、山藥三味補肝脾腎陰精，填精以治本，可達事半功倍的效果；針對蛋白尿，配伍水陸二仙丹之金櫻子、芡實澀精止遺、益腎固精；針對腎中尿酸結(jié)石，配伍海金沙、雞內(nèi)金清利濕熱、通淋化石。二診時，因患者仍有肢體沉重，考慮為肝腎虧虛，加天麻平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)，桑寄生、川牛膝、生杜仲補益肝腎、強壯腰膝。三診時，患者癥狀較前明顯改善，去陳皮、雞內(nèi)金、三七，加萆薢、炒白術(shù)增強分清泄?jié)嶂Α？v觀本案中醫(yī)治療，祛邪之力大于補益之功，以解痛風(fēng)性腎病急性發(fā)作燃眉之急，故藥后濁去濕除、氣行血活、經(jīng)絡(luò)疏通，諸癥改善。

2 痛風(fēng)性腎病伴慢性腎功能不全案

朱某，男，50歲。2018年1月9日初診。

主訴：確診痛風(fēng)性腎炎2年，伴雙下肢發(fā)沉加重半年余?；颊?015年8月體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸升高至480 μmol/L（正常值150～440 μmol/L），復(fù)查血尿酸高達500 μmol/L，血肌酐148 μmol/L（正常值35.2～105 μmol/L），B超示“腎結(jié)石”，無關(guān)節(jié)疼痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性腎功能不全”，予海昆腎喜膠囊、腎衰寧片、腎炎康復(fù)片、苯溴馬隆片等治療，效果不佳。2016年因雙下肢發(fā)沉就診于我院，明確診斷為“痛風(fēng)性腎炎，慢性腎功能不全”，予中藥治療療效顯著，血尿酸、血肌酐均下降。2018年1月5日復(fù)查生化：血尿酸516.1 μmol/L，血肌酐130.7 μmol/L。為求中醫(yī)治療來診?？滔拢弘p下肢發(fā)沉，未見明顯水腫，四肢關(guān)節(jié)無不適，口干，不喜飲，納可，食后易腹脹，眠佳，二便調(diào)，舌紅、苔薄滑，脈弦。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病，慢性腎功能不全；中醫(yī)診斷：痹證（濁瘀壅塞，脾腎虧虛）。西藥予非布司他片20 mg/d，1次/d；碳酸氫鈉片1 g/次，3次/d。中醫(yī)治以利濕化濁、補腎健脾。處方：

烏藥10 g，益智仁6 g，萆薢20 g，土茯苓60 g，熟地黃60 g，山萸肉30 g，淮山藥30 g，炙水蛭6 g，海金沙15 g，茯苓30 g，川牛膝15 g，懷牛膝15 g，忍冬藤30 g，陳皮10 g，生黃芪60 g。30劑。每日1劑，水煎，分2次服。囑清淡飲食，禁啤酒、白酒、海鮮、動物內(nèi)臟、魚湯等高嘌呤食物。

4月17日二診：因患者在外地，持續(xù)服用初診方3個月后來復(fù)診。藥后癥狀改善明顯，雙下肢發(fā)沉顯著好轉(zhuǎn)，食后腹脹消失，血肌酐降至102 μmol/L，血尿酸降至236.9 μmol/L，均為正常水平。繼以化濕降濁、補腎通絡(luò)為法，予初診方去海金沙、牛膝、忍冬藤，加菟絲子15 g、巴戟天20 g、鱉甲15 g補髓填精。西藥續(xù)服。

患者定期復(fù)診，病情控制較為平穩(wěn)，癥狀及理化指標(biāo)均有明顯改善。

按：痛風(fēng)性腎病整個病程中，清濁相淆、濁瘀傷腎之基本病機貫穿全程，濁邪、瘀血、熱毒既是病理產(chǎn)物又為疾病加重因素，易耗傷正氣，正氣愈耗，邪氣愈盛，侵襲留戀，難于速效，病情纏綿，具有因?qū)嵵绿摰奶攸c。本案患者為慢性痛風(fēng)性腎病，與案1之急性期的診治思路側(cè)重點有所不同，當(dāng)加以區(qū)分?！毒霸廊珪费裕骸安∮袠?biāo)本者，本為病之源，標(biāo)為病之變。病本唯一，隱而難明；病變甚多，顯而易見……諸病皆當(dāng)治本?！北景富颊卟〕倘站?，雖有濁瘀熱毒壅塞，卻以脾腎虧虛為本，處方以萆薢分清飲合六味地黃丸為底化裁。初診時患者濁邪痹阻略顯，用土茯苓、萆薢、海金沙、忍冬藤等化濕降濁，合熟地黃、山萸肉、烏藥、益智仁等陰陽并補。二診時逐漸過渡到以補腎填精為主，去海金沙、牛膝、忍冬藤，用味厚性溫、質(zhì)重氣沉之熟地黃配伍山萸肉、菟絲子、鱉甲、巴戟天等增強補益下元之力，同時繼續(xù)以土茯苓、萆薢等化濕降濁。中藥治療以補為主，攻補兼施，祛邪不傷正氣，收獲良效。該患者依從性較好，謹遵醫(yī)囑，堅持服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，指標(biāo)能快速恢復(fù)正常，表明痛風(fēng)性腎病作為慢性病需要患者加強自我管理，規(guī)律服藥，醫(yī)師適時調(diào)方，方可維持病情長期穩(wěn)定，達到減輕癥狀、改善腎功能、保護殘存腎單位、延緩腎衰竭發(fā)展的目的。

3 痛風(fēng)性腎病伴瘙癢案

徐某，男，69歲。2020年7月17日初診。

主訴：慢性腎功能不全10年余，渾身瘙癢2個月?；颊?0年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高至200 μmol/L左右，尿蛋白（+），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“慢性腎功能不全”，未予重視。近2年復(fù)查血肌酐逐漸升高。2個月前患者自覺渾身瘙癢，抓撓不止，以臀部、后背皮膚為甚。查血生化：血肌酐406 μmol/L（正常 值59～104 μmol/L），血 尿 酸310 μmol/L（正 常值210～416 μmol/L），尿量2550 mL，24 h尿蛋白定量0.55 g/24 h（正常值≤0.15 g/24 h）。予非布司他片40 mg/d，1次/d；碳酸氫鈉片1 g/次，3次/d。瘙癢控制不佳，為求中醫(yī)治療來診。刻下：渾身瘙癢，抓撓不止，背部尤甚，時有關(guān)節(jié)痛，手抖，無汗出，納尚可，眠差，入睡困難，夢多，尿頻、尿痛，有泡沫，大便正常，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。既往有痛風(fēng)病史25年。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病4期，痛風(fēng)性腎病，瘙癢癥；中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)熱夾濕內(nèi)擾，脾腎虧虛）。西藥繼續(xù)服用，中醫(yī)治以祛風(fēng)通絡(luò)、清熱化濕、補腎瀉濁。處方：

土茯苓60 g，忍冬藤30 g，丹參15 g，炙乳香6 g，炙沒藥6 g，威靈仙15 g，虎杖15 g，熟地黃60 g，酒萸肉30 g，徐長卿15 g，山藥30 g，炒白術(shù)15 g。15劑。每日1劑，水煎，分2次服。并囑其禁食辛辣刺激、海鮮及煙酒，適量運動。

7月31日二診：渾身瘙癢稍緩解，但有明顯乏力，伴多關(guān)節(jié)疼痛，尿量無明顯減少，尿頻、尿痛，尿中泡沫增多，食納可，睡眠差，大便成形，日行2次。舌紅、苔薄黃膩，脈弦滑。予初診方去丹參、炙乳香、炙沒藥，山藥增至60 g，加三七6 g、炒白芍10 g、雞內(nèi)金30 g、鹽益智仁15 g、綿萆薢15 g，30劑。西藥續(xù)服。

8月28日三診：渾身瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，多關(guān)節(jié)疼痛緩解，乏力困倦稍好轉(zhuǎn)，畏寒，雙手發(fā)涼。納一般，眠差，夢多。尿頻、尿痛，伴尿中泡沫，夜尿4～5次/夜。舌紅、苔黃邊有白沫，脈弦滑。予二診方加砂仁6 g、炒土鱉蟲15 g、地龍30 g、炒僵蠶15 g、制巴戟天30 g，30劑。西藥續(xù)服。

患者堅持治療，渾身瘙癢未再出現(xiàn)，其他癥狀及指標(biāo)均有所改善。

按：本案患者感受風(fēng)邪為重要外因，風(fēng)為百病之長，六淫之首，兼夾濕濁而侵襲肌表則見瘙癢，加之脾腎升降失常，濁瘀熱毒痹阻肌膚腠理，病理代謝產(chǎn)物蓄積肌表，故表現(xiàn)為“渾身瘙癢明顯，抓撓不止”。風(fēng)邪善行而數(shù)變，發(fā)病急驟，一旦夾雜寒、濕之邪侵犯人體，引動伏邪，同氣相求，即可誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作[4]。脾腎虧虛、濕濁痹阻為必要內(nèi)因，且病程日久，濁邪積于腎絡(luò)化為伏邪，每遇外邪引動或勞累體虛則伏邪發(fā)病，導(dǎo)致病情反復(fù)，精氣下泄尤其明顯。本案患者病性為虛實夾雜，以脾腎虧虛為本，以風(fēng)邪、濁邪、瘀血、熱毒郁聚為標(biāo)，故采取疏風(fēng)清熱、解毒通絡(luò)之法。方中忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)，配以通達十二經(jīng)脈的威靈仙，取名醫(yī)祝諶予四藤一仙湯之意，二藥合用疏通經(jīng)絡(luò)、解痙止痛；土茯苓化濕降濁、解毒利關(guān)節(jié)；虎杖清熱解毒、散瘀止痛；徐長卿祛風(fēng)止痛、活血通絡(luò)、止癢；丹參、乳香、沒藥活血化瘀、通絡(luò)止癢。諸藥合用，共奏祛濕泄?jié)崤哦?、清除機體病理產(chǎn)物堆積之功效。二診時，患者瘙癢癥狀稍緩，去丹參、炙乳香、炙沒藥，改用三七、白芍活血養(yǎng)血、潤膚止癢，仍乏力、尿頻、尿量偏多，考慮為脾腎兩虛，增山藥至60 g，合雞內(nèi)金固精縮尿，益智仁溫腎暖脾，萆薢祛風(fēng)利濕，共奏補腎健脾、化濕降濁之功。三診時，患者癥狀改善明顯，在前期治療基礎(chǔ)上加僵蠶、地龍、土鱉蟲等蟲類藥搜剔腎絡(luò)風(fēng)、濕、瘀毒，畏寒加巴戟天溫腎陽、祛風(fēng)濕，另加少量砂仁防熟地黃、山萸肉、山藥等久服滋膩礙胃。治療中抓住致病關(guān)鍵因素，以化濕降濁為核心治法，配合疏散外風(fēng)、搜剔內(nèi)風(fēng)等法，達到滿意的療效。

4 結(jié)語

痛風(fēng)性腎病基本病機為“清濁相淆，濁瘀傷腎”，過食肥甘厚味、生猛海鮮、醇醴酒漿、辛辣冷涼飲食，致使?jié)駶嶂白钥诙?，蓄積體內(nèi)，傷及脾胃，流滯下焦。脾不升清，腎不降濁，清濁相干，濁瘀留滯，久羈不解，痹阻脈絡(luò)，化生熱毒。濁邪、瘀血和熱毒郁聚腎絡(luò)，精氣氣化及固藏功能失司，致使精氣下泄，出現(xiàn)腎臟損傷之癥[5]。此外，濁邪黏滯，多裹挾痰、濕、瘀、毒，滯留于經(jīng)脈則骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形[6]，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作及痛風(fēng)石的出現(xiàn)；濁邪內(nèi)侵臟腑絡(luò)脈亦可化為伏邪，遇傷食、外感等因素刺激可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作而加重病情，最終導(dǎo)致病情纏綿難愈、變化多端?；瘽窠禎岱ㄇ寤瘽駸?、分清泄?jié)幔耘懦凉嵝?、瘀血和熱毒，同時標(biāo)本兼顧，補腎填精、健脾助運，恢復(fù)脾腎氣化，充養(yǎng)元氣，扶正以祛邪，尤其在痛風(fēng)性腎病后期腎元虧損明顯時應(yīng)加大補腎填精之力度。通過對該病病機的概括性總結(jié)，對該病辨證分型的刪繁就簡，并結(jié)合西醫(yī)病理及藥理學(xué)機制，提出運用化濕降濁法進行治療，保證了痛風(fēng)性腎病中醫(yī)治療有效性的同時使遣方用藥更加有理有據(jù)，同時結(jié)合常規(guī)西藥治療以更好地控制尿酸，可在臨床中進一步推廣。