王 靜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

指導(dǎo)：夏桂成

月經(jīng)后期是指月經(jīng)周期延后7 d以上，甚至3～5個(gè)月一潮，并連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)周期以上[1]。月經(jīng)后期亦稱(chēng)為“經(jīng)行后期”“經(jīng)期錯(cuò)后”“經(jīng)遲”，若偶見(jiàn)1、2次月經(jīng)延后，下次仍如期來(lái)潮而無(wú)不適者，一般排除此病。月經(jīng)后期病名首見(jiàn)于《金匱要略》，謂“至期不來(lái)”，而將其作為病證來(lái)研究，始見(jiàn)于《丹溪心法》，稱(chēng)為“經(jīng)水過(guò)期”，并根據(jù)月經(jīng)之期、量、色、質(zhì)提出了辨證要點(diǎn)和方藥?！秼D人良方大全》[2]引王子亨方論：“經(jīng)者常候，謂候其一身之陰陽(yáng)愆伏，知其安危。故其來(lái)必以月，太過(guò)不及，皆為不調(diào)。過(guò)于陽(yáng)則前期而來(lái)，過(guò)于陰則后時(shí)而至。其有乍多乍少，斷絕不行，崩漏不止，亦由陰陽(yáng)衰盛，寒熱為邪?！鼻叭藢?duì)月經(jīng)后期這一病證主要分為陰血虛、陽(yáng)虛血寒、痰濕瘀濁阻滯三個(gè)方面加以辨治，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則發(fā)現(xiàn)本癥多見(jiàn)于不孕癥、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）和早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）。

夏桂成教授是我國(guó)著名中醫(yī)婦科學(xué)專(zhuān)家，第二屆國(guó)醫(yī)大師，其獨(dú)創(chuàng)的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)在中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)界享有盛譽(yù)。夏老師認(rèn)為月經(jīng)后期主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期節(jié)律異常，以女性生殖內(nèi)分泌中樞軸“心－腎－子宮軸”功能紊亂而導(dǎo)致月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化節(jié)律失常為主要病因病機(jī)。夏老師認(rèn)為月經(jīng)后期的周期節(jié)律異常主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是經(jīng)后期延長(zhǎng)，此出現(xiàn)在周期中的經(jīng)后期，為主要方面；二是經(jīng)前期亦有所延長(zhǎng)，此占少數(shù)，為次要方面。因此，促進(jìn)經(jīng)間期早日到來(lái)為治療月經(jīng)后期的關(guān)鍵。本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）軟件對(duì)夏老師月經(jīng)后期醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、頻次統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)挖掘分析，以客觀量化的臨床數(shù)據(jù)分析和總結(jié)夏老師診治月經(jīng)后期的個(gè)人學(xué)術(shù)特色和臨證經(jīng)驗(yàn)，以饋同道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象為夏桂成教授2013年10月至2017年9月間診治的2471例符合月經(jīng)后期診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的醫(yī)案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《多囊卵巢綜合征診治內(nèi)分泌專(zhuān)家共識(shí)》[3]及2011年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)《多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[4]。POI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)指南[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷和證候分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及夏老師個(gè)人特色辨證經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)。證候分為陰虛及陽(yáng)、氣郁痰濁，腎虛偏陰、郁火夾瘀等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合月經(jīng)后期中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的回顧性病例；年齡14～42歲的女性患者；知情同意其個(gè)人信息和診療記錄應(yīng)用于醫(yī)案研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)因各種因素導(dǎo)致醫(yī)案不完整者；合并有其他系統(tǒng)危急重癥病史的患者；對(duì)治療方案中相關(guān)藥物過(guò)敏等不適合接受治療的患者；未內(nèi)服中藥治療的患者。

1.5 分析方法設(shè)計(jì)醫(yī)案?jìng)€(gè)人信息采集表，收集夏老師診治過(guò)程中個(gè)人特色的病、證、癥等描述，盡量完整記錄和轉(zhuǎn)錄醫(yī)案信息。數(shù)據(jù)錄入前進(jìn)行預(yù)處理，統(tǒng)一規(guī)范癥狀、證候及中藥名等，輸入由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所研制的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）軟件時(shí)，由兩人分別獨(dú)立核查校對(duì)，以保證收錄數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整，最終構(gòu)建夏老師月經(jīng)后期醫(yī)案信息管理平臺(tái)。運(yùn)用該軟件對(duì)醫(yī)案信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)挖掘分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況統(tǒng)計(jì)符合要求的月經(jīng)后期患者共計(jì)2471例，其中年齡29～35歲者1362例（55.12%），病程在10年以上者1431例（57.91%）。合并西醫(yī)疾病22種，不孕癥患者1528例（61.84%），卵巢功能障礙類(lèi)疾病患者1301例（52.65%），其中PCOS患者1046例（42.33%），POI患者122例（4.94%）。中醫(yī)證候分布情況，“陰虛及陽(yáng)，氣郁痰濁”型有1828例（73.98%），“腎虛偏陰，郁火夾瘀”型有293例（11.86%）。

2.2 用藥分布統(tǒng)計(jì)2471則月經(jīng)后期醫(yī)案中，夏老師使用了168味不同的中藥，根據(jù)夏老師月經(jīng)周期“七期理論”分別對(duì)各月經(jīng)分期藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2.1 藥物四氣統(tǒng)計(jì)按平、溫、寒、涼、熱分別統(tǒng)計(jì)7個(gè)月經(jīng)分期的藥物四氣分布情況，詳見(jiàn)表1和圖1。藥物四氣頻率以各性藥物總數(shù)/總例數(shù)計(jì)算，各期平、溫、寒、涼、熱四氣頻率分布為：經(jīng)后 初 期（5.58/3.19/3.44/1.10/0.02）味/例，經(jīng) 后 中 期（4.77/3.67/4.56/1.01/0.00）味/例，經(jīng)后末期（3.68/5.30/4.36/0.43/0.00）味/例，經(jīng)間排卵期（3.48/5.43/3.96/0.35/0.02）味/例，經(jīng)期前前半期（4.26/5.03/3.27/0.70/0.01）味/例，經(jīng)期前后半期（4.27/5.21/3.22/ 0.65/0.00）味/例，經(jīng)期（3.55/5.24/3.15/0.19/0.77）味/例。

表1 夏桂成教授2471則月經(jīng)后期醫(yī)案各月經(jīng)分期藥物四氣統(tǒng)計(jì) 單位：味

圖1 夏桂成教授2471則月經(jīng)后期醫(yī)案各月經(jīng)分期藥物四氣分布圖

2.2.2 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)744則月經(jīng)后期的經(jīng)后初期醫(yī)案，根據(jù)“7、5、3奇數(shù)律”理論進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理共得到715則，將這些醫(yī)案進(jìn)行藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，列出前6位數(shù)據(jù)，詳見(jiàn)表2。所有數(shù)律的醫(yī)案中，藥物歸經(jīng)居首位為肝經(jīng)，脾經(jīng)和腎經(jīng)分別為第2位或第3位，心經(jīng)居第4位。500例7數(shù)律有4158味歸肝經(jīng)，平均每例8.32味，191例5數(shù)律有1571味歸肝經(jīng)，平均每例8.23味，24例3數(shù)律有204味歸肝經(jīng)，平均每例8.50味。較特殊的3數(shù)律中163例歸腎經(jīng)，居第2位，略高于脾經(jīng)。

表2 夏桂成教授715則月經(jīng)后期經(jīng)后初期醫(yī)案藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 單位：味（味/例）

2.3 藥物數(shù)據(jù)挖掘

2.3.1 月經(jīng)后期各月經(jīng)分期藥物關(guān)聯(lián)性分析744則經(jīng)后初期醫(yī)案共計(jì)116味中藥，支持度設(shè)置為440，信度設(shè)置為0.9；621則經(jīng)后中期醫(yī)案共計(jì)123味中藥，支持度設(shè)置為470，信度設(shè)置為0.99；401則經(jīng)后末期醫(yī)案共計(jì)96味中藥，支持度設(shè)置為320，信度設(shè)置為0.99；54則經(jīng)間排卵期醫(yī)案共計(jì)56味中藥，支持度設(shè)置為39，信度設(shè)置為0.99；151則經(jīng)前前半期醫(yī)案共計(jì)77味中藥，支持度設(shè)置為90，信度設(shè)置為0.96；106則經(jīng)前后半期醫(yī)案共計(jì)69味中藥，支持度設(shè)置為63，信度設(shè)置為0.96；394則經(jīng)期醫(yī)案共計(jì)84味中藥，支持度設(shè)置為310，信度設(shè)置為0.99。月經(jīng)后期各月經(jīng)分期治療的核心用藥關(guān)聯(lián)性詳見(jiàn)圖2。經(jīng)后期3個(gè)分期相同核心藥物有山萸肉、續(xù)斷、茯苓、白芍、菟絲子，不同核心藥物使用情況詳見(jiàn)表3。經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期2個(gè)分期的核心藥物使用情況詳見(jiàn)表4。

表3 夏桂成教授月經(jīng)后期經(jīng)后期各分期醫(yī)案核心藥物使用情況

表4 夏桂成教授月經(jīng)后期部分月經(jīng)分期醫(yī)案核心藥物使用情況

圖2 夏桂成教授月經(jīng)后期醫(yī)案各月經(jīng)分期用藥的核心藥物關(guān)聯(lián)圖

2.3.2 月經(jīng)后期各月經(jīng)分期藥物熵聚類(lèi)組方分析對(duì)上述各分期醫(yī)案進(jìn)行熵聚類(lèi)組方分析。經(jīng)后初期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為11，懲罰度設(shè)置為2；經(jīng)后中期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度設(shè)置為4；經(jīng)后末期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度設(shè)置為2；經(jīng)間排卵期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為12，懲罰度設(shè)置為2；經(jīng)前前半期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為9，懲罰度設(shè)置為3；經(jīng)前后半期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為10，懲罰度設(shè)置為4；經(jīng)期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為11，懲罰度設(shè)置為4。月經(jīng)后期各月經(jīng)分期治療的新處方（各分期各選1方）詳見(jiàn)表5。

表5 夏桂成教授月經(jīng)后期各月經(jīng)分期醫(yī)案新處方藥物組成

3 討論

中醫(yī)婦科學(xué)界普遍認(rèn)為女性月經(jīng)正常在于氣血充足暢通，與腎肝脾三臟關(guān)系密切，月經(jīng)后期或因?yàn)闆_任二脈及臟腑功能失調(diào)所致，或因于寒或因于郁，或因于陽(yáng)氣虛衰，以致血源不足，血海不能按時(shí)滿溢，或因于郁而氣滯，氣不行則血滯，根本在于腎[7]。夏老師認(rèn)為月經(jīng)本質(zhì)為陰陽(yáng)，他在1983年發(fā)表的《運(yùn)用陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)調(diào)治月經(jīng)周期中的疾患》[8]一文中，運(yùn)用中醫(yī)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化來(lái)闡述月經(jīng)周期，并提出月經(jīng)本質(zhì)為陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，后相繼提出月經(jīng)周期七期理論、心－腎－子宮軸為調(diào)控月經(jīng)周期節(jié)律性的主軸[9]、調(diào)心腎為主的婦科臨床治療觀[10]及“7、5、3”奇數(shù)律理論等。

3.1 藥物四氣分析藥物寒熱溫涼這4種藥性，反映了藥物對(duì)人體陰陽(yáng)盛衰、寒熱變化的作用傾向，臨床通過(guò)藥物自身偏性來(lái)糾正人體內(nèi)陰陽(yáng)氣血偏盛偏衰。四氣中寓有陰陽(yáng)含義，寒涼為陰、溫?zé)釣殛?yáng)，程度上，涼次于寒、溫次于熱。平性藥，是指寒熱界限不明顯，藥性平和，作用較緩和的一類(lèi)藥。本研究對(duì)夏老師治療月經(jīng)后期7個(gè)月經(jīng)分期的藥物四氣統(tǒng)計(jì)分析表明：各月經(jīng)分期陰陽(yáng)藥物的味數(shù)與該分期體內(nèi)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化完全一致；經(jīng)后初期、中期，除平性藥最多外，均以寒性藥為多，其余5個(gè)分期均以溫性藥為最多，寒性藥在經(jīng)期使用最少。

3.2 藥物歸經(jīng)分析夏老師經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間臨床觀察發(fā)現(xiàn)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)存在著“7、5、3”奇數(shù)律規(guī)律，提出研究易數(shù)律可推導(dǎo)疾病的發(fā)生，對(duì)疾病預(yù)防和未病調(diào)治具有積極的意義[11]?！?、5、3”奇數(shù)律理論指出，女性體質(zhì)類(lèi)型與所屬數(shù)律有關(guān)，如7數(shù)律者，為少陽(yáng)肝膽數(shù)，肝膽病較多見(jiàn)；5數(shù)律者，為陽(yáng)明脾胃數(shù)，脾胃病較多見(jiàn)；3數(shù)律者，為太陽(yáng)數(shù)，與少陰心腎相表里，心腎失濟(jì)則直接干擾月經(jīng)周期節(jié)律，形成生殖與月經(jīng)周期中諸多病變[10]。本研究根據(jù)“7、5、3奇數(shù)律”理論，選取數(shù)目最多的經(jīng)后初期醫(yī)案，按照不同數(shù)律進(jìn)行藥物歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)律醫(yī)案藥物歸經(jīng)前5位，除3數(shù)律“歸腎經(jīng)”比“歸脾經(jīng)”略高，其余均按歸“肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)”順序由高到低遞減，而每劑方藥中最少有5味藥歸心經(jīng)。未體現(xiàn)各數(shù)律所歸屬五臟的差異，分析其原因可能如下：藥物歸經(jīng)與四氣不同，缺乏唯一性（特異性），一味中藥常歸屬數(shù)“經(jīng)”；藥物歸經(jīng)也缺乏以哪一味或歸哪一經(jīng)為主的定性和定量資料，無(wú)法分清主次和比重。因此，如何從藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析研究“7、5、3”奇數(shù)律和臟腑學(xué)說(shuō)的關(guān)系還需作進(jìn)一步研究和探討。

3.3 藥物數(shù)據(jù)挖掘分析 月經(jīng)后期多為心氣不舒，心火偏旺，心腎不交，耗傷陰精，治療重點(diǎn)在經(jīng)后期和從心論治，可在滋陰補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加入疏肝寧心、清心安神或鎮(zhèn)降安神之品。

3.3.1 核心藥物使用情況分析 不同分期核心藥物使用情況完全符合月經(jīng)周期節(jié)律調(diào)節(jié)法和心－腎－子宮軸學(xué)說(shuō)，例如經(jīng)后期以陰長(zhǎng)為主，但經(jīng)后期3個(gè)月經(jīng)分期中滋陰與助陽(yáng)側(cè)重各不相同；經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期2個(gè)分期，大部分藥物相同（此處需說(shuō)明，因個(gè)體化辨證論治，各醫(yī)案選取陽(yáng)藥如鹿角片、巴戟天、鹿血晶、紫石英各不相同，故核心藥物雖未含這些陽(yáng)藥，但每個(gè)醫(yī)案中均有二味及以上上述陽(yáng)藥），因各分期陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化特點(diǎn)用藥稍有差異，如經(jīng)前后半期臨近月經(jīng)來(lái)潮，心肝脾胃氣郁甚，需香附、制蒼術(shù)以解郁理氣。同時(shí)，相對(duì)于其他月經(jīng)病，月經(jīng)后期患者多夾有心肝郁火之證，所以經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血需要“心靜”以生“癸水”，即在經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血藥物中需加入疏肝寧心、清心安神之品，體現(xiàn)了“辨病”與“辨證”相結(jié)合的原則。

3.3.2 新處方分析生成的新處方是軟件平臺(tái)基于“熵聚類(lèi)”和“改進(jìn)的互信息法”進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析得出的，以提煉臨證經(jīng)驗(yàn)中蘊(yùn)藏的新理論、新方法、新知識(shí)為目的，從而更深入有效地學(xué)習(xí)、總結(jié)和傳承夏老師學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)，最終確定的新處方可作為治療特定證型的組方作進(jìn)一步研究。經(jīng)后初期新處方藥物核心組合“紫貝齒，黃連，茯苓，青龍齒”，體現(xiàn)了夏老師經(jīng)后期重視治心的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨證經(jīng)驗(yàn)。夏老師臨證常強(qiáng)調(diào)“治病先治人，治人先調(diào)心”，診療時(shí)不僅要給予調(diào)心湯劑，還應(yīng)根據(jù)患者復(fù)雜社會(huì)心理等致病因素給予相對(duì)應(yīng)的干預(yù)，如“情勝法”、家庭調(diào)節(jié)、社會(huì)調(diào)節(jié)和氣功調(diào)節(jié)等[12]，注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 結(jié)語(yǔ)

夏桂成教授診治月經(jīng)后期是以心－腎－子宮軸學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，以整體觀與個(gè)體化辨證論治、辨病與辨證相結(jié)合的原則，按月經(jīng)周期節(jié)律調(diào)節(jié)法分期分時(shí)調(diào)治，注重經(jīng)后期及從心論治，并給予綜合干預(yù)，促使心腎相交、心－腎－子宮軸功能正常，最終恢復(fù)正常月經(jīng)。經(jīng)后期分期論治和從心論治是夏老師提出診治月經(jīng)后期的創(chuàng)新性觀點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)理論研究和臨床研究均具有一定的指導(dǎo)意義。