刁貝貝,高賽賽,張晨冰,楊青疆,楚明睿,王慧敏,吉孝萍,孫寧寧

(河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046)

當(dāng)歸芍藥散見于?金匱要略?,主治妊娠腹中痛及婦人雜病,如?金匱要略·婦人妊娠病脈證并治?:“婦人懷妊,腹中痛,當(dāng)歸芍藥散主之?！?金匱要略·婦人雜病脈證并治?:“婦人腹中諸疾痛,當(dāng)歸芍藥散主之。”經(jīng)方當(dāng)隨臨床辨證而施治,圓機(jī)活法,用藥宜根據(jù)病證加減變化。?素問(wèn)·靈蘭秘典論?言:“至道在微,變化無(wú)窮。”?靈樞·衛(wèi)氣失常?言:“夫百病變化,不可勝數(shù)?！碧崾九R床治病用藥當(dāng)正本溯源。研究表明,當(dāng)歸芍藥散對(duì)妊娠小白鼠血液流態(tài)有積極的影響,能改善血液黏度,增強(qiáng)紅細(xì)胞聚集力,從而有效改善妊娠貧血[1]。當(dāng)歸芍藥散六經(jīng)辨證方證屬于太陰病之血虛水盛證,即津血不足而水飲偏盛。此方臨床應(yīng)用廣泛,可用于治療內(nèi)、外、婦、兒諸系統(tǒng)疾病,當(dāng)以六經(jīng)、臟腑辨證為本,謹(jǐn)守病機(jī)。筆者臨證跟師常見此方用于治療貧血、月經(jīng)病、不孕癥、痤瘡、高血壓病、水腫等?，F(xiàn)將當(dāng)歸芍藥散治療太陰血虛水盛貧血的論治淺述如下。

1 當(dāng)歸芍藥散方論

當(dāng)歸芍藥散由“當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩、澤瀉半斤、川芎半斤(一作三兩)”(?金匱要略?)組成。芍藥能瀉能散,能補(bǔ)能收,能升能降,故重用為君藥,旨在養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,通利三焦。川芎辛溫通散,當(dāng)歸養(yǎng)血活血助芍藥活血逐瘀,調(diào)暢氣機(jī),祛風(fēng)止痛;澤瀉利水養(yǎng)陰,與芍藥為伍,利水而不傷陰,川芎、澤瀉配伍可除濕、補(bǔ)肝脾,助君藥養(yǎng)血利水,故為臣藥。茯苓健脾利水;白術(shù)補(bǔ)氣健脾,燥濕利水;澤瀉利水滲濕,共為佐使藥。茯苓與白術(shù)為對(duì)藥,增補(bǔ)土之功,制水而補(bǔ)中焦則血?dú)饣?澤瀉配伍茯苓,可淡滲利水;當(dāng)歸可助白術(shù)活血補(bǔ)氣。

本方運(yùn)用當(dāng)歸、芍藥、川芎這三味血分藥,其證當(dāng)有血瘀表現(xiàn)。血液循環(huán)不良所致貧血當(dāng)為血虛水盛,血不利則為水,活血而利水,故治宜健脾生血。當(dāng)歸芍藥散可以看作膠艾湯與五苓散的加減合方。與膠艾湯相比,雖血行不利,卻無(wú)出血證;與五苓散相比,雖有水停,但無(wú)水氣上逆,故不可單純利小便,應(yīng)活血利水并舉,以免旋利旋生;與桂枝茯苓丸相比,雖血行不利,無(wú)有形之瘀。此外,當(dāng)歸芍藥散亦可理解為四物湯與五苓散之合方,四物湯養(yǎng)血活血,五苓散健脾燥濕利水,兩方合用,養(yǎng)血活血而利水,適用于太陰血虛水盛之證。因此,臨床治療病證屬血虛水盛之太陰病,當(dāng)歸芍藥散合宜。

2 太陰病之貧血病證分析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,貧血是指機(jī)體紅細(xì)胞總量減少,代謝功能下降,臟腑組織器官失于營(yíng)養(yǎng),進(jìn)而表現(xiàn)為一系列功能減退的病理性狀態(tài)[2]。機(jī)體免疫系統(tǒng)的建立和功能穩(wěn)定與脾胃后天之本關(guān)系密切,細(xì)胞免疫功能低下與脾虛證之間存在重要的內(nèi)在聯(lián)系[3]。因此,治療貧血時(shí),應(yīng)注重顧護(hù)脾胃,方能使機(jī)體免疫功能更加穩(wěn)固。

中醫(yī)雖未載貧血這一病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),可將此類疾病歸于“虛勞”“血虛”“虛黃”“髓勞”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,水谷經(jīng)胃受納腐熟,經(jīng)脾運(yùn)化而成精微物質(zhì),以助津液、營(yíng)氣化生為血,所以氣血生化之源在脾胃。太陰脾虛,會(huì)降低運(yùn)化功能,減少水谷精華,降低血液產(chǎn)生,因而發(fā)為貧血[4]。貧血多見于女性,多見面色萎黃、神疲乏力、納呆、手腳冰涼、月經(jīng)量少等表現(xiàn)。?傷寒雜病論?中論述貧血相關(guān)病證較少,但“腹痛”證候值得推敲?！安煌▌t痛,不榮則痛”,脾胃為氣血生化之源,脾主土,治中央,為胃行其津液,四肢百骸皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾。太陰脾虛,氣血生化無(wú)源,故可見一系列太陰脾虛之癥。脾陽(yáng)根于腎陽(yáng);腎主骨生髓,髓生血。因此,腎虛是貧血發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,并貫穿發(fā)病過(guò)程始終;腎中陽(yáng)氣、陰精的消長(zhǎng)變化又影響疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。腎藏精,精血同源,血為精所化,脾胃虧虛,化源不足,故腎虛為根源,脾胃為關(guān)鍵,應(yīng)以健脾益胃、益氣生血為根本治則[5]。?金匱要略·水氣病脈證并治?言:“寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏,趺陽(yáng)脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫。”明確指出太陰脾虛,津液輸布障礙,不能化赤為血,留滯于中焦,而致水邪泛濫的病機(jī)[6]。血為氣之母,血與水同出一源,同氣相求,血虛而致瘀生,脈道滯澀不利,故而除血虛癥狀之外,還兼見水腫、小便不利、口不渴或口渴飲不多、心悸、舌苔水滑等津液代謝障礙的表現(xiàn)。

3 謹(jǐn)防六淫諸邪,養(yǎng)益臟腑氣血

3.1 陽(yáng)虛濕寒,復(fù)感外邪 脾土于四時(shí)中對(duì)應(yīng)長(zhǎng)夏,此時(shí)人體處于陽(yáng)氣外浮、中陽(yáng)不足的狀態(tài),溫運(yùn)中焦之力較弱,飲食勞逸失常日久,可致寒濕經(jīng)久難除,脾胃損傷,而五臟者又皆稟氣于胃,氣血生化無(wú)源,氣血不和,百病乃生;復(fù)感外邪,邪戀不去,內(nèi)外同病,故而氣血損傷,生化乏源而生貧血諸病。臨床上對(duì)于此類陽(yáng)虛濕寒之太陰病,當(dāng)歸芍藥散加減論治成效卓著。?素問(wèn)·上古天真論?言:“法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常?！背私柚兴幤约m正人體偏性外,也可通過(guò)在日常生活中重視調(diào)護(hù)飲食、規(guī)律作息、調(diào)暢情志,以扶助正氣。

3.2 戕伐日久,氣血難完 飲食不節(jié),如過(guò)食寒涼、黏膩或辛熱炙煿之品,傷及脾胃,日久可致六腑傳導(dǎo)失常,或腑實(shí)秘結(jié),或脾虛泄瀉;勞逸過(guò)度,肌肉不用,或積勞成疾,可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常。脾胃為后天之本、氣血生化之源,故氣血生化不足,五臟失于滋養(yǎng),不拘于血虛、虛勞諸病,當(dāng)諸虛百象顯現(xiàn),雜病叢生。

4 經(jīng)方活法,嘉效彰著

臨床應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散,貴在精于辨證,通于變化。女科諸癥,其本在血,血瘀為其標(biāo),其根本治法當(dāng)養(yǎng)血活血。當(dāng)歸芍藥散隨證加減,若血虛比較明顯者,加黃芪、人參、熟地黃等;若陽(yáng)氣虛比較明顯者,加附子、干姜、桂枝等。血水同源,血不利則為水,臨床中發(fā)現(xiàn)中風(fēng)患者多有貧血現(xiàn)象,以血瘀為標(biāo),氣血虧虛為其根本,四肢沉困、水腫是血水不利、陽(yáng)氣不運(yùn)之象,應(yīng)以補(bǔ)益氣血為根本大法。腦中風(fēng)之血瘀實(shí)證可擬當(dāng)歸芍藥散合苓桂術(shù)甘湯、下瘀血湯治療;虛證明顯者,當(dāng)合黃芪桂枝五物湯治療。崔德強(qiáng)[7]認(rèn)為,當(dāng)歸芍藥散對(duì)應(yīng)的病機(jī)為血滯水滯,病證以育齡期女性多見,通常伴有貧血貌。

5 病案舉隅

患者,女,25歲,2017年7月14日初診。主訴:貧血半年余?；颊?周前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白70 g/L,伴頭暈,月經(jīng)量少,色淡,納可,眠差,大小便正常,醫(yī)院門診開具補(bǔ)鐵合劑(具體不詳),服用近2個(gè)月,效果不明顯,尋求中藥治療。舌質(zhì)淡,苔白潤(rùn),脈沉滑。六經(jīng)辨證為太陰病,證屬血虛水盛。給予當(dāng)歸芍藥散加減。方藥組成:當(dāng)歸15 g,白芍20 g,茯苓30 g,澤瀉15 g,白術(shù)12 g,桂枝15 g,川芎10 g,炙甘草6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚飯后1 h溫服,禁忌生冷及甜食。

2017年7 月25日二診:患者服藥后頭暈癥狀減輕。效不更方,原方再進(jìn)7劑。

2017年9 月15日三診:患者服藥后頭暈癥狀基本消失。繼續(xù)服用原方30余劑鞏固療效,2017年10月19日復(fù)查血紅蛋白顯示指標(biāo)正常。

按語(yǔ):患者以貧血為主訴,但服用補(bǔ)鐵合劑后癥狀改善不明顯,可知該患者病證并非單純性貧血。復(fù)觀其主癥有頭暈、月經(jīng)量少色淡、舌苔白潤(rùn)、脈沉滑等,此乃典型“血虛水盛”之太陰病,太陰水飲困阻,飲邪上逆故作眩暈;血水不利故而月經(jīng)量少色淡?！安√碉嬚?當(dāng)以溫藥和之”,故擬當(dāng)歸芍藥散合苓桂術(shù)甘湯,一則健運(yùn)中焦,溫化水飲;二則活血利水。兩方合用,共奏溫陽(yáng)化飲、活血利水之功。方中白術(shù)配伍當(dāng)歸,養(yǎng)血和血,兼補(bǔ)益脾土;桂枝、白芍溫通血脈;桂枝、白術(shù)、茯苓和甘草四味,溫脾和胃,健運(yùn)中州。諸法合參,補(bǔ)虛瀉實(shí),最終使中焦通調(diào)暢達(dá),百脈和暢,氣血充盛。

6 小結(jié)

現(xiàn)代研究表明,女性患貧血發(fā)病率高于男性,一方面由于婦人以血為主[8],在經(jīng)期、妊娠期女性自身及胎兒對(duì)生血物質(zhì)的雙重需求和分娩出血等都是造成貧血的直接原因;另一方面,因減肥而致使脾胃功能虛弱或失調(diào),水谷精微生化不足,進(jìn)而導(dǎo)致氣血生化不足。臨床中常見女性患者出現(xiàn)頭暈、月經(jīng)量少色淡、舌苔白膩、脈弦滑等癥。貧血通過(guò)六經(jīng)辨證可歸于太陰病范疇,血虛水盛為太陰病典型證型,血不利則為水,治法當(dāng)以補(bǔ)血活血、健脾祛濕為主。當(dāng)歸芍藥散可理解為四物湯和五苓散的合方,既取四物湯養(yǎng)血活血之功,又用五苓散健脾祛濕利水之效,臨床治療太陰病血虛水盛型貧血多有良效。