胡娟娟,胡素穎

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地,安徽 蕪湖241000；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖241000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺引起細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)機(jī)制異常、細(xì)胞異常增生,導(dǎo)致甲狀腺組織中出現(xiàn)腫塊的一種病證。該病常見于女性患者,好發(fā)年齡為20～45歲[1],可單發(fā)或多發(fā)。甲狀腺結(jié)節(jié)人群檢出率為19%～68%,其中7%～15%為惡性[2]。目前,甲狀腺結(jié)節(jié)患病率逐年上升,尋找有效的治療方法是臨床工作者關(guān)注的主要問題。胡素穎主任從事內(nèi)分泌臨床工作近30年,治療內(nèi)分泌疾病經(jīng)驗(yàn)豐富,現(xiàn)將其診治甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)“癭病”“癭瘤”等范疇?！墩f文解字》曰：“癭,頸瘤也。”說明該病的病變部位在頸,臨床表現(xiàn)為頸腫?！稘?jì)生方·癭瘤論治》載：“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無滯留之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤。”《諸病源候論·癭候》曰：“諸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動氣增患?！敝赋霭`病的病因主要為情志內(nèi)傷及水土因素。胡素穎主任認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)多由于正氣虧虛、情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜、體質(zhì)因素等引起。

1.1 先天不足 腎為先天之本,受之于父母精氣,謂先天元?dú)?。先天不?則正氣虛損,因此,先天元?dú)獠蛔闶窃摬〉闹饕∫?所謂“邪之所湊,其氣必虛”?；蛩伢w陰虛,復(fù)加情志刺激,使痰氣郁結(jié),郁而化火傷陰,久則肝腎之陰不足。若年老或久病體虛,脾腎陽氣不足或命門火衰,或陰損及陽,運(yùn)化無權(quán),推動無力,則痰濁瘀膠結(jié)于內(nèi),聚于頸前,病情纏綿反復(fù)。

1.2 后天失養(yǎng) 脾為后天之本,氣血生化之源,其氣主升,是人體一身氣血之樞紐。肝為剛臟,疏氣機(jī),暢情志,助脾運(yùn)。李東垣《脾胃論》提到“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虛則不納,致水濕不化,聚而生痰,最終導(dǎo)致癭瘤發(fā)生?！堆C·臟腑病機(jī)論》言：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化,設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“脾主肌肉,郁結(jié)傷脾,肌肉淺薄,土氣不行,逆于肉里,致生肉癭?！备沃魇栊?司藏血,情志不暢,木失條達(dá),肝氣內(nèi)郁,肝郁則疏泄不利,調(diào)暢氣機(jī)失職,全身氣血津液運(yùn)行受阻,頸前肝筋失于濡養(yǎng)；飲食入胃,肝失條達(dá),橫逆犯脾,脾失健運(yùn)則釀生痰濕,津液停留于頸前蘊(yùn)結(jié)成瘤。脾傷則氣結(jié),與肝郁氣滯互為因果,痰氣交阻于筋絡(luò),故見頸前筋絡(luò)腫軟,遂發(fā)該病。

1.3 痰、瘀、虛于內(nèi) 正氣虛損,機(jī)體免疫力低下,臟腑功能減退,氣血虧虛,后天失養(yǎng),脾虛不納,水濕不化,聚而生痰,痰阻氣機(jī),氣機(jī)不暢,血行受阻,瘀積經(jīng)脈,年深日久,瘀毒內(nèi)生,痰瘀互結(jié),痰氣瘀交阻,凝結(jié)于頸前,乃成癭腫；或肝郁日久乘脾,肝氣郁結(jié),土壅木郁,則釀生痰濕,氣滯痰凝則血瘀,結(jié)于頸前,形成癭瘤?！锻饪普凇ぐ`瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”指出癭病的病理因素主要為痰、瘀、氣,與肝、脾等臟腑相關(guān),基本病機(jī)為氣虛、痰凝、血瘀、肝郁,病機(jī)關(guān)鍵為正氣虧虛導(dǎo)致痰濕、瘀血、氣滯等病理產(chǎn)物壅結(jié)于頸前致腫大結(jié)塊。

2 治則治法

胡素穎主任結(jié)合多年臨床實(shí)踐認(rèn)為,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病非單獨(dú)證型,是氣郁、痰阻、血瘀、陰陽虛損并存,正氣虛損,肝郁脾虛,日久子盜母氣,耗傷陰津,陰損及陽,運(yùn)化無權(quán),痰濁瘀膠結(jié)于內(nèi),則發(fā)為癭病。對于癭瘤的治療,陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》載：“初起自無表里之癥相兼,但結(jié)成形者,宜行散氣血；已成,無痛無癢,或軟或硬色白者,痰聚也,行痰順氣；已成,色紅堅(jiān)硬,漸大微癢疼者,補(bǔ)腎氣、活血消堅(jiān)?！焙胤f主任認(rèn)為,甲狀腺結(jié)節(jié)的治療關(guān)鍵在肝脾,肝木條達(dá),疏泄有度,氣機(jī)通暢,氣行血行,有形之邪無所生,癭病之源無所成；脾胃為氣血生化之源,脾陽氣旺盛,氣血充沛,滋養(yǎng)肝體,肝火自降,從而避免耗傷腎水、傷及肺津,故心火不亢。火生土,則少火生氣,火暖土而抑木,故土旺以助肝氣疏泄,氣機(jī)暢達(dá),脾升胃降,氣血平和,百病不生。化痰當(dāng)以健脾,疏肝得以行氣,脾燥痰化,肝疏氣暢,氣行瘀散。胡素穎主任認(rèn)為,癭病辨證不外乎從痰、瘀、虛入手,追本溯源,明確本虛標(biāo)實(shí),采用疏肝、健脾、活血、補(bǔ)虛之法,標(biāo)本同治,兼顧未病之處,達(dá)已病治病、未病先防之效,使肝氣疏、脾氣健、陰陽調(diào)、痰瘀化,則腫大、結(jié)節(jié)自消。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

胡素穎主任臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)辨病與辨證相結(jié)合,以《太平惠民和劑局方》中的逍遙散為基礎(chǔ)方自擬逍遙平癭散,由柴胡、醋香附、白芍、麩炒白術(shù)、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、川芎、姜半夏、玄參、夏枯草、浙貝母、炙甘草等組成。方中柴胡性辛而發(fā)散,可引藥入肝、膽經(jīng),有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣之功效；香附可增加解郁疏肝之功,兩藥相使為用,共為君藥。藥理研究表明,柴胡揮發(fā)油成分可以影響腫瘤壞死因子-β(TNF-β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)等炎癥因子表達(dá)[3]。當(dāng)歸、白芍、川芎、黃芪疏肝理氣,共為臣藥,其中當(dāng)歸、白芍相配,既能補(bǔ)肝之體又能助肝之用,亦可養(yǎng)肝陰,使血充肝柔；川芎、黃芪行氣血、通瘀脈,治未受邪之血。研究顯示,白芍可減少自身免疫性甲狀腺炎大鼠甲狀腺組織淋巴細(xì)胞浸潤,調(diào)節(jié)炎性反應(yīng),抑制大鼠自身抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)形成[4]；黃芪含有大量硒,可改善自身免疫功能[5]。白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾除濕、益氣補(bǔ)中,共奏疏肝、健脾、養(yǎng)血之功效。半夏燥濕化痰；玄參清熱養(yǎng)陰,軟堅(jiān)散結(jié),瀉火解毒；浙貝母清熱化痰,開郁散結(jié)。藥理研究顯示,浙貝母具有抗炎、抗腫瘤、抑制甲狀腺疾病成纖維細(xì)胞增生的作用[6]。夏枯草清肝瀉火,解郁散結(jié),消腫解毒。研究發(fā)現(xiàn),夏枯草主要成分包含多糖、有機(jī)酸、香豆素類、甾體類、黃酮類等活性化學(xué)成分,具有防止氧化、減少炎癥因子刺激和調(diào)節(jié)免疫力等藥理作用,治療甲狀腺疾病有很好的療效[7]。全方共奏健脾疏肝、理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、益氣補(bǔ)虛之效,能扶正祛邪,使氣滯、血瘀得行,痰濁得化,故結(jié)塊可消。診療中可隨證加減,如氣滯明顯者加香櫞、木香、川楝子等；痰濕甚者加陳皮、瓜蔞、竹茹等；熱久傷陰者加麥冬、生地黃、百合等；若久病有脾腎虛損之象,常加用淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天、鎖陽、山藥、黃精、熟地黃等,使“陽得陰助而生化無窮,陰得陽升而源泉不竭”；瘀血重者加三棱、桃仁、紅花、莪術(shù)等,或用蟲類藥疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。胡素穎主任認(rèn)為,肝氣疏則氣機(jī)條達(dá),脾氣健則痰濕可化,氣血充盈,瘀滯可通,癭病向愈。

4 病案舉隅

患者,女,30歲,2019年6月單位員工常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常,無不適,未經(jīng)治療,后出現(xiàn)停經(jīng)、情緒波動大,伴頭暈、乏力。于2019年9月3日就診于我院內(nèi)分泌科門診。患者述近1周胸脅脹悶不適、心煩,入睡困難,自感咽部有異物,偶有黃痰,不易咯出,情緒激動時頸部憋脹明顯,神疲乏力,飲食欠佳,小便正常,大便偏稀,平素月經(jīng)正常,周期準(zhǔn)確,現(xiàn)已推遲2個月余,否認(rèn)懷孕,近期體質(zhì)量輕度下降。查體：患者所指頸部淋巴結(jié)可見,可觸及甲狀腺腫塊,質(zhì)地軟、無壓痛,可隨吞咽動作上下移動,舌暗紅,舌下脈絡(luò)有瘀斑,苔白膩,脈弦滑。查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)5.78 pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)19.76 pmol/L,促甲狀腺激素(TSH)3.43 mIU/L,TPOAb＞1 300 IU/m L,TGAb 57.4 IU/m L；性激素檢查示：泌乳素6.70 mIU/m L,黃體酮0.20 nmol/m L,雌二醇88.00 pmol/m L,睪酮1.10 nmol/L,促黃體生成素11.50 mIU/m L,促卵泡激素5.81 mIU/m L。甲狀腺超聲檢查示：左側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié),大小約8 mm×7 mm,邊界清晰。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病,肝郁脾虛、痰凝血瘀證。治則：疏肝解郁,健脾化痰,行氣活血。予逍遙平癭散加減治療,處方：柴胡、麩炒白術(shù)、黃芪各15 g,茯苓12 g,醋香附、白芍、當(dāng)歸、川芎、浙貝母、陳皮、姜半夏、夏枯草、炙甘草各10 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者忌辛辣刺激,舒暢情志,配以左甲狀腺素片口服。

2019年11月12日二診：患者述胸脅脹悶不適減輕,頭暈、乏力好轉(zhuǎn),情緒改善,頸前憋脹不適緩解,睡眠質(zhì)量仍差,飲食一般,二便正常。查體：甲狀腺腫脹肉眼不可見,可觸及甲狀腺腫塊,質(zhì)地軟、邊界清晰、無壓痛,可隨吞咽動作上下移動,舌暗紅、苔白膩,脈弦滑。復(fù)查甲狀腺功能示：FT33.69 pmol/L,FT41.17 pmol/L,TPOAb 645.60 IU/m L,TGAb 351.30 IU/mL,TSH 2.52 mIU/L。效不更法,在前方基礎(chǔ)上加合歡皮15 g,首烏藤20 g,大棗10 g,14劑,煎服法同前。繼服左甲狀腺素片。

2020年4月21日三診：患者自述胸脅部脹悶不適已基本改善,情緒穩(wěn)定,睡眠尚可,頸部未有不適,無明顯憋悶感,無頭暈?zāi)垦?、惡寒發(fā)熱,易口干口渴,夜間尤甚,偶有盜汗,納食一般,小便正常,大便偏干。查體：甲狀腺腫脹肉眼不可見,觸診頸部結(jié)節(jié)縮小,質(zhì)地軟、邊界清晰、無壓痛,可隨吞咽動作上下移動,舌質(zhì)暗紅、苔薄白,脈弦細(xì)。復(fù)查甲狀腺功能示：FT33.22 pmol/L,FT41.26 pmol/L,TSH 2.51 mIU/L。甲狀腺彩超檢查示：橋本氏甲狀腺炎。前方去麩炒白術(shù)、姜半夏,加竹茹、生地黃、貓爪草各15 g,三棱、桃仁各10 g,共14劑,煎服法同前?；颊唛g斷性服藥2個月后隨訪,自述甲狀腺結(jié)節(jié)未見增大,癥狀明顯改善。

按語：本案患者因工作壓力大,情志不暢,致肝失疏泄,肝郁氣滯,氣結(jié)于頸,凝聚于表。飲食欠佳,失眠,月經(jīng)推遲,伴有乏力,頭暈,舌暗紅,舌下絡(luò)脈存在瘀斑,說明有瘀血存在,苔白膩說明痰濕存于內(nèi),脈弦滑說明痰阻氣滯。病變部位主要與肝脾兩臟密切相關(guān)。肝屬木,主疏泄,情志不暢,木失條達(dá),肝氣郁滯,疏泄失職,氣滯則津液運(yùn)行輸布失司,津液不行,留滯于肝經(jīng)凝結(jié)成痰；脾主運(yùn)化,性喜燥惡濕,肝木橫逆伐土,脾氣升降失調(diào),津液輸布失司,痰邪內(nèi)生,阻礙氣機(jī)；肝主筋,脾主肉,痰氣互結(jié),循經(jīng)阻于頸前。故中醫(yī)辨證為肝郁脾虛、痰凝血瘀證,治宜疏肝解郁、健脾化痰、行氣活血。方中柴胡調(diào)肝膽氣機(jī),為君藥。藥理研究表明,柴胡含有柴胡皂苷、揮發(fā)油(丁香酚等)、多糖、黃酮、甾醇等化學(xué)成分,具有調(diào)節(jié)免疫、抗抑郁、修復(fù)肝細(xì)胞損傷、抗細(xì)胞衰老及解熱抗炎等作用[8]。甲狀腺結(jié)節(jié)為氣滯、血瘀、痰凝合而為患,氣血痰互結(jié)是其病之標(biāo),清·唐容川謂：“氣結(jié)則血凝?！卑胂挠谢到的?、消痞散結(jié)之功,佐茯苓、白術(shù)可行健脾化痰散結(jié)之效；白芍、香附主入肝經(jīng)氣分,散肝氣之郁結(jié)；陳皮增疏肝理氣、散結(jié)消癭之效,調(diào)達(dá)肝氣,且能助脾運(yùn)化；川芎行氣活血化瘀,血行郁結(jié)則散；當(dāng)歸、黃芪為氣血雙補(bǔ)藥對之一,補(bǔ)氣行血,補(bǔ)血載氣,氣血互生,氣壯血旺。夏枯草清熱瀉火、散結(jié)消腫,長于清瀉肝經(jīng)郁火而有散結(jié)消腫之功,單味制劑亦可用治甲狀腺腫大[9]；浙貝母清熱化痰,開郁散結(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀之功。二診時患者胸脅脹悶緩解,但因長期氣滯血瘀,血不養(yǎng)心,故眠差,在原方基礎(chǔ)上加首烏藤、合歡皮、大棗以柔肝健脾安神。三診因患者病情日久,耗氣傷陰,津液不行,出現(xiàn)大便偏干、夜間盜汗等癥狀,故加竹茹、生地黃益氣養(yǎng)陰,加三棱、桃仁活血化瘀。該方既可行氣化痰、健脾疏肝,又能活血化瘀、補(bǔ)益氣血,切中甲狀腺結(jié)節(jié)形成的病因病機(jī),活血化瘀、化痰散結(jié)貫穿于治療始終,注重于“結(jié)”,同時兼顧正氣,重疏肝健脾,使氣滯、瘀血得行,痰濁得化,故結(jié)塊可消。

5 小結(jié)

胡素穎主任認(rèn)為,甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與肝、脾關(guān)系密切,又因五臟六腑相關(guān)聯(lián),易致有形病理產(chǎn)物蓄積,氣滯、痰凝、血瘀蓄積于頸,體虛而發(fā)之。因此,治病求本,應(yīng)“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。臨床辨證用藥時應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),有是證用是藥,勿拘泥,陰陽和,效如桴鼓。