蔡滌非 王建霞

近年來,隨著我國二胎政策的開放,疤痕子宮產(chǎn)婦的再次妊娠率正呈現(xiàn)逐步上升的趨勢,雖然臨床對于疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩的安全非常重視,但仍然存在一定的危險性,因此,為了確保分娩的安全性,許多疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦會選擇剖宮產(chǎn)分娩,疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)率也隨之提升,還有一部分非疤痕子宮產(chǎn)婦則是會因為異常分娩而選擇剖宮產(chǎn)分娩,這類產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)雖有一定風(fēng)險,但相較于疤痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦來說手術(shù)的,安全性更高［1］。剖宮產(chǎn)是臨床產(chǎn)科用于解決因各類產(chǎn)科原因危及母嬰安全,導(dǎo)致產(chǎn)婦無法自然分娩的一種手術(shù)助產(chǎn)方式,其可以短時間完成分娩,確保母嬰雙方的生命安全,但此種手術(shù)的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多,尤其對于疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦,手術(shù)的風(fēng)險更高,因此,需要臨床全面了解手術(shù)風(fēng)險,并依據(jù)產(chǎn)婦的實際情況謹(jǐn)慎選擇是否對其實施剖宮產(chǎn)［2］?；诖?本文選取了2017 年8 月～2020 年8 月于本院行剖宮產(chǎn)的非疤痕子宮產(chǎn)婦100 例和疤痕子宮再次妊娠行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦100 例,研究疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)與非疤痕子宮剖宮產(chǎn)的效果,現(xiàn)將研究內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月～2020 年8 月于本院行剖宮產(chǎn)的非疤痕子宮產(chǎn)婦100 例為A 組,取同期疤痕子宮再次妊娠行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦100 例為B 組,A 組年齡22～38 歲,平均年齡(27.36±3.55)歲；孕周37～41 周,平均孕周(38.72±1.15)周。B 組年齡23～39 歲,平均年齡(27.41±3.89)歲；孕周38～42 周,平均孕周(38.82±1.31)周；距上次剖宮時間2～5 年,平均距上次剖宮時間(2.43±1.35)年。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。此研究已經(jīng)取得本院倫理委員會授權(quán)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均接受剖宮產(chǎn)術(shù)；有明顯的剖宮產(chǎn)指征；所有產(chǎn)婦及(或)家屬均已同意參與此次研究,且留有書面協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔或者是腹腔手術(shù)史產(chǎn)婦；有慢性盆腔炎病史者；藥物過敏者；合并其他系統(tǒng)重癥者；凝血功能有障礙者。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均行腰硬聯(lián)合麻醉,于下腹部作橫向切口,待胎兒成功娩出后,在手術(shù)臺上取20 U 縮宮素于子宮肌內(nèi)注射,預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險,下手術(shù)臺后再取20 U 縮宮素以靜脈滴注方式給藥。

A 組剖宮產(chǎn)操作如下：腰硬聯(lián)合麻醉成功后,逐層將產(chǎn)婦腹部的皮膚切開,入到腹腔之后,確保其子宮下段充分暴露,于膀胱折返腹膜下處切開,之后將子宮下段切開,分離10 cm 左右的子宮肌層,確保胎兒可以順利娩出之后,取生理鹽水對產(chǎn)婦的腹腔進(jìn)行全面沖洗,明確無明顯的出血點后,依次對產(chǎn)婦的子宮全層、腹膜、膀胱返折腹膜及筋膜層實施連續(xù)性縫合,再以間斷性縫合方式縫合其皮下脂肪,手術(shù)結(jié)束給予抗生素常規(guī)滴注治療,術(shù)后觀察產(chǎn)婦情況30 min,無異常后送回病房。

B 組二次剖宮產(chǎn)操作如下：產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉成功后,于產(chǎn)婦的下腹部作一個橫向切口,進(jìn)入腹腔將子宮下段肌層完全暴露出來,打開膀胱子宮,于反折腹膜下的1～2 cm 處橫向切開一個大小為2 cm 的切口,吸取羊水后,以徒手方式撕開產(chǎn)婦的子宮肌層,可以將胎兒順利娩出,之后檢查胎盤胎膜,確保子宮清理干凈后,依次縫合其子宮肌層全層、子宮漿膜層,腹膜縫合完成之后,關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 出血量以及產(chǎn)后惡露持續(xù)時間。對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括產(chǎn)后出血、術(shù)后粘連以及術(shù)后切口愈合不良等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 B 組的手術(shù)所用時間為(63.38±5.49)min、術(shù)中出血量為(429.55±10.14)ml、術(shù)后24 h 出血量為(261.35±22.43)ml 以及產(chǎn)后惡露持續(xù)時間為(33.56±5.92)d,均顯著多于A 組的(45.16±4.32)min、(370.52±9.06)ml、(189.05±20.04)ml 以及(26.35±5.11)d,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=26.0812、43.4111、24.0372、9.2195,P＜0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 術(shù)后,B 組出現(xiàn)切口愈合不良5 例,嚴(yán)重粘連2 例,產(chǎn)后出血3 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；A 組出現(xiàn)切口愈合不良1 例,嚴(yán)重粘連2 例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%。B 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.0313,P＜0.05)。

3 討論

疤痕子宮在臨床中的危險性非常高,其發(fā)生產(chǎn)后出血或者是子宮破裂的風(fēng)險明顯高于非疤痕子宮產(chǎn)婦。在產(chǎn)科臨床中,大部分疤痕子宮產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)有極強的抵觸情緒,進(jìn)而選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩,剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然可以在一定程度上降低難產(chǎn)導(dǎo)致的風(fēng)險,但對于再次妊娠的產(chǎn)婦而言,二次剖宮產(chǎn)會增加粘連、產(chǎn)后出血等不良事件的發(fā)生風(fēng)險,有諸多研究報道發(fā)現(xiàn)疤痕子宮的血供較差、組織結(jié)構(gòu)也更加僵硬,因此,采取剖宮產(chǎn)手術(shù)極容易出現(xiàn)片狀滲血,增加術(shù)中出血量,增加手術(shù)風(fēng)險［3］。

剖宮產(chǎn)手術(shù)是當(dāng)前臨床產(chǎn)科應(yīng)用最廣泛的一種輔助生產(chǎn)技術(shù),此手術(shù)可以降低因難產(chǎn)等相關(guān)因素引發(fā)的產(chǎn)婦、胎兒死亡風(fēng)險,確保母嬰雙方的生命健康,因此,有越來越多的產(chǎn)婦愿意選擇剖宮產(chǎn),有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,在我國的孕產(chǎn)婦群體中,選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩者高達(dá)50%,而經(jīng)過多年的臨床研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然可以讓產(chǎn)婦在最短的時間內(nèi)完成分娩,降低相關(guān)危險因素對于產(chǎn)婦及胎兒的不影響,但是在產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)方面卻存在著明顯的劣勢,這主要是因為剖宮產(chǎn)手術(shù)后會導(dǎo)致產(chǎn)婦的盆腔組織結(jié)構(gòu)發(fā)生生理性改變,更容易發(fā)生組織粘連,并且形成疤痕子宮,至使產(chǎn)婦再次妊娠時胚胎無法于疤痕上著床,只能于產(chǎn)婦的子宮下段著床,進(jìn)一步增加產(chǎn)婦發(fā)生胎盤植入、胎盤前置等風(fēng)險［4,5］。疤痕子宮形成的誘因較多,除了剖宮產(chǎn)手術(shù)之后,子宮肌瘤剔除術(shù)也會形成疤痕子宮,而受到臨床剖宮產(chǎn)指征控制不嚴(yán)格這一情況的影響,近年來,我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的使用率越來越高,疤痕子宮發(fā)生率也隨之提升,加上我國二胎政策的開放,疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)發(fā)生也急劇上升,在很大程度上對再次妊娠的分娩方式選擇造成影響,而此類產(chǎn)婦如果選以剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩,手術(shù)的風(fēng)險也就更高,雖然首次剖宮產(chǎn)后形成的疤痕可以進(jìn)行修復(fù),但是修復(fù)時間非常長,而且非常容易失去皮膚組織原有的彈性,所以疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行二次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯高于非疤痕子宮產(chǎn)婦,常規(guī)并發(fā)癥包括盆腹腔嚴(yán)重粘連、子宮破裂以及產(chǎn)后出血等,對產(chǎn)婦的身體健康甚至是生命安全造成嚴(yán)重危害,因此,在臨床中醫(yī)生必須要依據(jù)產(chǎn)婦實際的情況,在最大程度保障母嬰雙方安全的前提下為其選擇最佳的分娩方式［6］。

在產(chǎn)科臨床當(dāng)中,瘢痕子宮其實并不屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,但由于大部分的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦都會擔(dān)心如果選擇自然分娩,會發(fā)生子宮體破裂情況,所以對陰道自然分娩完全喪失信心,所以許多再次妊娠產(chǎn)婦受到剖宮產(chǎn)手術(shù)在安全性方面及輕度分娩疼痛等相關(guān)因素的影響,果斷拒絕傳統(tǒng)的陰道分娩方式,選擇二次剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩,但瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦與普通的妊娠產(chǎn)婦相比存在一些比較特殊的并發(fā)癥,例如孕早期發(fā)生的子宮切口疤痕妊娠、孕中或晚期發(fā)生的前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入以及自發(fā)性質(zhì)的子宮破裂等,一旦產(chǎn)婦發(fā)生這些并發(fā)癥將會對母嬰雙方的健康甚至是生命安全造成嚴(yán)重危害,所以分析疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與非疤痕子宮剖宮產(chǎn)婦的臨床效果,深入了解疤痕子宮二次妊娠以二次剖宮分娩可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等風(fēng)險,可有效降低剖宮產(chǎn)手術(shù)的盲目推崇,進(jìn)而依據(jù)產(chǎn)婦的具體的情況,在確保安全的前提下明確二次剖宮產(chǎn)手術(shù)是否為其分娩的最佳方式,對于有條件進(jìn)行自然分娩的產(chǎn)婦,臨床應(yīng)盡量引導(dǎo)其選擇自然分娩,以降低分娩風(fēng)險,確保母嬰安全［7,8］。在本次研究中發(fā)現(xiàn),B 組的手術(shù)所用時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 出血量以及產(chǎn)后惡露持續(xù)時間均顯著長于A 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這一結(jié)果表明相較于非疤痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)需要的手術(shù)時間更長,術(shù)中、術(shù)后出血量更高,而且產(chǎn)后惡露的時間也更長,說明疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的危險性更高,更容易發(fā)生并發(fā)癥,對產(chǎn)婦的身體健康及生命安全危害更大。

綜上所述,瘢痕性子宮再次妊娠行二次剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩相較于非瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩的危險性更高,更易發(fā)生并發(fā)癥,因此,臨床接收瘢痕性子宮再次妊娠產(chǎn)婦后,應(yīng)對有無臨床醫(yī)學(xué)指征進(jìn)行嚴(yán)格把控,為其選擇最佳的分娩方式,而非盲目選擇剖宮產(chǎn)手術(shù),將分娩并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降至最低,以確保母嬰安全。