胡嫻靜

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144

20 世紀(jì)90 年代末，循證的理念引入中國(guó)，并迅速成為研究熱點(diǎn)。 近些年，我國(guó)護(hù)理事業(yè)飛速發(fā)展，為循證護(hù)理實(shí)踐的開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 循證理念被逐步應(yīng)用于護(hù)理多個(gè)領(lǐng)域且已取得了較為可觀的進(jìn)展，但國(guó)內(nèi)發(fā)展循證護(hù)理的時(shí)間較短，在護(hù)士自身素質(zhì)、循證相關(guān)資源、 與循證開展有關(guān)的管理制度方面均存在不同程度的阻礙， 這些阻礙也使循證護(hù)理實(shí)踐在我國(guó)的規(guī)范化開展受到影響[1]。

為跟緊全球護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)、迎合我國(guó)國(guó)情、滿足逐漸增長(zhǎng)的護(hù)理需求以及推動(dòng)護(hù)理事業(yè)發(fā)展， 循證護(hù)理實(shí)踐的推動(dòng)十分必要。 新需求、新問題、新條件呼喚新思路和新方法， 循證護(hù)理實(shí)踐已經(jīng)成為護(hù)理實(shí)踐未來發(fā)展的必然趨勢(shì)。 現(xiàn)將循證護(hù)理理論相關(guān)概念、開展循證護(hù)理實(shí)踐的阻礙及必要性綜述如下。

1 循證護(hù)理理論相關(guān)概念

1.1 循證實(shí)踐

循證實(shí)踐（evidence-based practise，EBP）被定義為醫(yī)療保健人員將最佳科學(xué)實(shí)證與專業(yè)臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行融合，與此同時(shí)考慮患者的需求與偏好，從而實(shí)現(xiàn)證據(jù)、 臨床經(jīng)驗(yàn)與患者意見完美結(jié)合并做出臨床變革的過程。 它是一種強(qiáng)調(diào)以實(shí)證為基礎(chǔ)的實(shí)踐方式，既是目標(biāo)也是方法，其核心思想可概括為：與醫(yī)療保健相關(guān)的決策應(yīng)以可收集范圍內(nèi)的證據(jù)為依據(jù)[2]。

1.2 循證護(hù)理

上世紀(jì)九十年代初， 循證醫(yī)學(xué) （evidence-based Medicine，EBM）的概念初次進(jìn)入人們的視線，隨著EBM的出現(xiàn)，循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）逐漸嶄露頭角，EBN 是護(hù)理研究與實(shí)踐的橋梁，真正實(shí)現(xiàn)“行為”有據(jù)可循。 概念可闡述為：護(hù)理人員具備審慎的態(tài)度，在現(xiàn)有科研結(jié)論的基礎(chǔ)上，將患者實(shí)際意愿納入考慮范疇，同時(shí)結(jié)合自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)以尋找最佳實(shí)證，為患者提供高質(zhì)量、科學(xué)化護(hù)理[3]。

1.3 循證護(hù)理實(shí)踐

循證護(hù)理實(shí)踐 （Evidence-Based nursing practise，EBNP）強(qiáng)調(diào)在照護(hù)患者過程中將相關(guān)的最佳實(shí)證、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，個(gè)人、家庭及社會(huì)的取向與價(jià)值觀綜合而形成新的護(hù)理知識(shí)，同時(shí)最大程度地迎合患者需求[4]。 護(hù)士和健康服務(wù)決策者共同利用最新、 最佳的研究證據(jù)是建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)， 與此同時(shí)涵蓋權(quán)威的專家意見，統(tǒng)籌兼顧護(hù)理專業(yè)和文化價(jià)值取向，并聚焦于患者需求。 循證護(hù)理實(shí)踐的程序主要包含“5 個(gè)A”的步驟：①提問（ask）：提出具體的臨床實(shí)踐問題；②收集資料（acquire）：查找相關(guān)文獻(xiàn)；③評(píng)價(jià)（appraise）：考量文獻(xiàn)的的有效性和實(shí)用性；④應(yīng)用（apply）：將收集到的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床決策；⑤分析結(jié)果（analyze）：評(píng)估證據(jù)實(shí)施后的效果[5]。

以上3 個(gè)概念的關(guān)系是，EBN 為EBP 的分支學(xué)科，EBNP 是以EBN 理念為基礎(chǔ)的具體實(shí)踐方式。

2 推動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐的阻礙

2.1 個(gè)人障礙

缺乏正確的認(rèn)識(shí) 尚未做到真正理解EBNP 的實(shí)際意義，甚至缺乏信任和低估其重要性；缺乏相關(guān)技能 主要是英文、計(jì)算機(jī)和統(tǒng)計(jì)的應(yīng)用能力不足、對(duì)于獲取信息即研究文章的理解會(huì)產(chǎn)生極大阻礙[6]；缺乏足夠的時(shí)間 臨床工作占據(jù)護(hù)士大部分時(shí)間和精力， 護(hù)士難以找到合適、充足的時(shí)間閱讀相關(guān)研究成果，從EBNP 的開端即寸步難行[7]；缺乏對(duì)護(hù)理作為自主職業(yè)的認(rèn)可護(hù)士認(rèn)為沒有權(quán)利根據(jù)證據(jù)改變患者的護(hù)理程序， 因此常常將慣性思維貫穿于臨床實(shí)踐[8]。

2.2 資源障礙

研究證據(jù)質(zhì)量不高 隨著科研精神的逐漸重視化，我國(guó)論文數(shù)量顯著增加， 然而文章質(zhì)量有待進(jìn)一步提高[9]；研究證據(jù)時(shí)效性差 許多護(hù)士在收集證據(jù)時(shí)缺乏查找行業(yè)前沿信息的觀念與能力， 因此最新最權(quán)威的科研成果無法滲透至臨床實(shí)踐； 研究證據(jù)與實(shí)踐脫節(jié) 主要表現(xiàn)為學(xué)術(shù)領(lǐng)域與臨床實(shí)踐關(guān)系不緊密，缺乏融合、理論與實(shí)踐發(fā)展速度不匹配， 因此實(shí)證缺乏指導(dǎo)性與實(shí)用性[10]。

2.3 制度障礙

醫(yī)院管理者尚未充分重視EBNP，相關(guān)培訓(xùn)、指導(dǎo)、設(shè)備、資源、資金等支持處于薄弱階段，使EBNP 的開展寸步難行[11]。

3 國(guó)內(nèi)發(fā)展循證護(hù)理實(shí)踐的必要性

3.1 循證護(hù)理實(shí)踐的優(yōu)勢(shì)

隨著護(hù)理專業(yè)的不斷發(fā)展， 循證理念越來越受到醫(yī)護(hù)人員的擁護(hù)，且正在被不斷滲透于護(hù)理工作中。 綜合來看，循證護(hù)理實(shí)踐具備以下3 個(gè)優(yōu)勢(shì)[12]：①科學(xué)性：EBNP 強(qiáng)調(diào)以“實(shí)證”為核心，引導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)“經(jīng)驗(yàn)”式理論提出挑戰(zhàn)、進(jìn)行反思，最終使臨床決策規(guī)范化、實(shí)現(xiàn)由個(gè)人經(jīng)驗(yàn)到科學(xué)實(shí)證的過渡。 除此之外，由于證據(jù)的科學(xué)性，EBNP 也能實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間干預(yù)方法的統(tǒng)一；②整合性：EBNP 全過程涉及提出具體問題/證據(jù)應(yīng)用者（醫(yī)護(hù)）、證據(jù)的產(chǎn)出者（科研人員）、證據(jù)接受者（患者），三者層層遞進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣，EBNP 將其有機(jī)結(jié)合起來，拓寬護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)，使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得以改善；③時(shí)代性：?jiǎn)栴}的提出與社會(huì)發(fā)展及患者需求密不可分。 EBNP 收集證據(jù)，解決問題的同時(shí)也能與時(shí)俱進(jìn)，反映時(shí)代特點(diǎn)，迎合社會(huì)需求，使護(hù)理服務(wù)與國(guó)際接軌；時(shí)代性是評(píng)價(jià)證據(jù)的一項(xiàng)指標(biāo)也是EBNP 實(shí)施過程中不可忽視的重要元素。

3.2 循證護(hù)理實(shí)踐是未來護(hù)理實(shí)踐的必然趨勢(shì)

2012 年國(guó)際護(hù)士會(huì)發(fā)表了以 “縮短證據(jù)與實(shí)踐之間的差距”為主題的報(bào)告，著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》在其一篇編者按中表示出對(duì)這一主題的支持和鼓勵(lì)， 但同時(shí)也對(duì)目前全球護(hù)理尚未能真正將循證的理念和方法貫穿于實(shí)踐中表示了擔(dān)憂， 還特別針對(duì)中國(guó)的情況指出“對(duì)轉(zhuǎn)型中的國(guó)家例如中國(guó)，針對(duì)醫(yī)護(hù)比例不合理的現(xiàn)況，更需要通過循證實(shí)踐。 在人員數(shù)量和質(zhì)量上提升護(hù)理服務(wù)”。 在臨床護(hù)理決策及護(hù)理服務(wù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)逐步從經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)轉(zhuǎn)向經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)證據(jù)、與患者意愿相結(jié)合的時(shí)代，護(hù)士應(yīng)積極尋求現(xiàn)時(shí)的證據(jù)來更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)解決問題的能力，為患者提供高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，迎接21 世紀(jì)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)[1]。

綜上，新需求呼喚護(hù)理領(lǐng)域新發(fā)展，我國(guó)發(fā)展循證護(hù)理實(shí)踐是必要的.

4 小結(jié)與展望

19 世紀(jì)中葉， 英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院開展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：在臨床上，有效的措施未得到正確的使用，而無效措施卻被經(jīng)常使用[13]。目前，此類現(xiàn)象仍然存在，這與護(hù)士依賴經(jīng)驗(yàn)式指導(dǎo)， 缺乏科學(xué)的依據(jù)來支撐臨床決策密不可分。 循證護(hù)理實(shí)踐能夠最大程度地使臨床缺陷得到彌補(bǔ)，不僅使行為有據(jù)可循，還能更新落后的操作、糾正錯(cuò)誤的理念。 我國(guó)是慢性疾病負(fù)擔(dān)和人口老齡化嚴(yán)重的大國(guó)，護(hù)理服務(wù)需求急劇增長(zhǎng)[14]，基于經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理實(shí)踐模式逐漸不能迎合時(shí)代需求； 從國(guó)際視角來看，基于證據(jù)的護(hù)理已成為WHO 促進(jìn)全球護(hù)理發(fā)展的策略之一[15]，各國(guó)正在積極推動(dòng)循證領(lǐng)域的發(fā)展，全球循證護(hù)理的迅猛發(fā)展也在一定程度上督促我國(guó)臨床護(hù)士有所作為。 綜合而言，無論是滿足我國(guó)實(shí)際需求還是緊跟國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)， 循證護(hù)理實(shí)踐的研究與開展都十分必要，這是我們面臨的新機(jī)遇也是新挑戰(zhàn)。 華西、復(fù)旦有關(guān)循證方面的研究開展較早， 目前在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先水平，從個(gè)人、資源、制度角度出發(fā)，克服多重障礙以推動(dòng)EBNP 的發(fā)展需要全國(guó)各大院校、醫(yī)院多方面的共同努力。 在逐步推動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的道路上，醫(yī)護(hù)人員砥礪前行，任重道遠(yuǎn)。