彭磊，曹治東

重慶市第四人民醫(yī)院骨科，重慶 400014

自從1941年美國骨科醫(yī)生Moore研制出第一個人工股骨頭，并將其用于臨床以來，人工髖關節(jié)置換技術的發(fā)展日新月異，被認為是過去半個世紀來最成功的骨科手術之一。大量臨床證據表明，目前傳統(tǒng)的人工髖關節(jié)置換術式仍為經典的髖關節(jié)置換術式，大量研究表明其術后長期隨訪優(yōu)良率高于90%[1-2]，但該術式術區(qū)軟組織損傷大，術后疼痛癥狀重、功能恢復慢，術后假體脫位、感染、移位等問題仍值得進一步研究和探討[3]。近年來，手術過程不斷向精細化、精準化發(fā)展，而全髖關節(jié)置換術中的微創(chuàng)術式則代表了這個領域的最新技術[4]，這類術式通過更小的軟組織肌肉創(chuàng)傷從而減輕患者術后疼痛、縮短患者的下地時間和提高患者的總體滿意度[5]。國內學術界最早有采用小切口施行髖關節(jié)置換術的報道[6-7]，均取得不錯的效果。理論上微創(chuàng)髖關節(jié)置換術應該不光是切口小，而且手術操作應從肌肉間隙進入從而不損傷肌肉，這有別于將傳統(tǒng)入路切口變小，深部操作與傳統(tǒng)手術一樣的小切口手術。目前常用的微創(chuàng)術式主要包括直接前方入路（DAA）、微創(chuàng)后外側入路、直接外側入路、前后雙切口入路以及前外側入路，下面就以上術式現狀及發(fā)展進行綜述。

1 直接前方入路(direct anterior approach，DAA)

早在19世紀80年代，德國骨科醫(yī)生Carl Hueter就提出經闊筋膜張肌和縫匠肌間隙分離淺層，由臀中肌和股直肌間隙進行分離深層從而完成對髖關節(jié)的顯露[8]。20世紀50年代，Judet[9]的報道中也闡述了應用該方式進行髖關節(jié)顯露從而完成人工股骨頭置換。直到20世紀60年，由Charnley[10]報道的通過大轉子截骨進行顯露髖關節(jié)，前入路技術才在全髖關節(jié)置換中廣泛應用。1980年，Light等[11]系統(tǒng)闡述了經前方入路進行人工全髖關節(jié)置換的具體手術步驟，另外也報道了術中輸血量、術后患者平均住院時間等。 隨著手術經驗的進一步完善，Siguer等[12]在2004年報道了DAA入路，該入路改良于S-P入路及Heuter間隙入路，通過分離張力筋膜和縫匠肌間隙對髖關節(jié)進行顯露，對臀中肌、外旋肌群、股骨方肌無直接損傷，同時該報道還表明在應用該手術入路進行人工全髖關節(jié)置換，并不增加術后脫位率。然而隨著DAA在臨床中的大量應用，也有研究發(fā)現由于其手術路徑涉及到旋股外側動脈升支且距離股血管、神經鞘較近，故存在術中出血較多且易損傷重要神經血管等風險[13]。Macheras等[14]報道1 512例髖直接前側入路微創(chuàng)THA，股外側皮神經損傷發(fā)生率為3.4%。De Geest等[15]報道了95例直接前側入路微創(chuàng)THA病例研究，0.9%的患者術后出現暫時性股外側皮神經損傷癥狀。所以在臨床中應用直接前方入路進行髖關節(jié)置換術，術中血管神經損傷等并發(fā)癥需要高度重視。

2 后外側入路

標準后外側入路是目前全髖關節(jié)置換術的經典術式，隨之在這種傳統(tǒng)術式基礎上進行改進的后外側小切口術式也應運而生。此術式在21世紀初，由Wenz等[16]首先提出，且發(fā)現后外側小切口入路臨床療效較傳統(tǒng)后外側入路，患者功能恢復更快，下地時間更早，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。 近年來由美國James Chow教授報道的一種微創(chuàng)后外側入路（SuperPath入路），將微創(chuàng)髖關節(jié)置換術水平進一步提高,該入路經臀小肌、梨狀肌間隙進行分離顯露髖關節(jié)，置入套筒對髖臼側顯露并進行磨銼，不僅可以減少對髖關節(jié)周圍軟組織的干擾，同時完整保留外旋肌群，從而明顯縮短患者康復時間，此術式還被研究證實術后髖關節(jié)穩(wěn)定性更強、脫位可能性更低[17-20]。有報道表明SuperPath入路優(yōu)點眾多，包括皮膚切口小、術中出血少、術后功能恢復患者快、脫位率低、術中根據需要可隨時更改為標準后外側入路，并且在術中無需較大力量牽拉，進而減少術后并發(fā)癥率[21]。但其缺點是由于切口小而導致操作空間相對受限，因此，對于一些復雜病例的關節(jié)置換，比如關節(jié)僵硬強直、二次翻修等患者要慎重選擇此術式。

3 直接外側入路

通過對傳統(tǒng)Watson-Jones切口進一步微創(chuàng)化改良就產生了直接外側Hardinge入路，此入路由外側顯露臀中肌，剝離臀中肌、臀小肌大粗隆上的部分止點，以利于術中對髖關節(jié)的充分顯露，這樣能保證術者在手術中更好地掌握假體位置的安放[22-23]，平臥位，方便術中比較雙下肢的長短。季衛(wèi)平等[24]研究表明通過Hardinge入路能更好地控制患肢的長度，增加術后患者滿意度。Enocson等[25]對739例行髖關節(jié)置換術患者的研究結果提示Haridnge入路術后假體脫位率明顯低于傳統(tǒng)后外側入路組，同時該結果與Mukka等[26]對326例行髖關節(jié)置換者的研究結果一致表明該術式術后假體存在很好的穩(wěn)定性。另外，Hardinge入路也存在一定的缺陷，劉言暢等[27]研究表明，采用Hardinge入路進行髖關節(jié)置換手術在手術過程中易損傷臀上神經的最下支使得患者患肢外展肌力減弱。

4 雙切口入路

Berger[28]和Irving[29]于2004年首先報告了雙切口手術方式，由S-P入路改良而來，該術式首先作前方切口分離闊筋膜張肌、縫匠肌及股直肌進行髖臼側處理，再通過后方切口對臀大肌、臀中肌、臀小肌進行分離行股骨假體安放，由于術中不切斷外旋肌群、不干擾臀中肌，從而可增加術后即刻穩(wěn)定性、減少術后疼痛癥狀。但是，此入路手術操作過程較為復雜，股骨側處理需反復透視，而且在股骨頸截骨和擴髓時容易造成股骨距劈裂，安放假體時，容易出現假體型號過小等問題[30]。同時，由于雙切口微創(chuàng)術術中需多次透視，操作復雜，學習曲線長，不適合基層開展[31]。因此，該術式應用目前受到一定的限制。

5 前外側入路

相對其他術式來講，前外側入路微創(chuàng)髖關節(jié)置換術是目前在歐洲開展得最廣泛的微術式[32]。最先是由美國的Bertin和Rottinger H醫(yī)生提出的，其是在傳統(tǒng)Watson-Jones入路的基礎上進行改良，平臥位通過闊筋膜張肌與臀肌間隙進入關節(jié)，術中不切除任何肌肉及后關節(jié)囊，且該入路無重要神經血管，安全性也較好，因此理論上是較滿意的微創(chuàng)手術[33]。2006年Rottinger H[34]醫(yī)生回到慕尼黑，將該手術改為側臥位進行，并對手術器械進行了改進，發(fā)展為OCM術，其2006年報道1 000例的隨訪結果，發(fā)現與傳統(tǒng)后外側入路相比OCM術在術中失血量、術后疼痛緩解、術后關節(jié)功能改善以及術后影像學表現均有明顯優(yōu)勢，且其并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯增加。Jerosch J等[32]報道OCM術后有更快的關節(jié)功能康復。Müller M等[35]及Tan J等[36]則證實相較于直接外側入路OCM術后髖關節(jié)外展、外旋肌群損傷明顯小，術后髖外展肌肌力恢復更好。但目前關于前外側入路微創(chuàng)髖關節(jié)置換術的臨床效果方面爭論較多，甚至有完全相反的結論，如Martin等通過1年的前瞻性隨訪研究發(fā)現與傳統(tǒng)的外側入路相比，OCM術除了有降低出血外并無其他明顯優(yōu)勢[37]。雖然關于OCM的臨床結果有爭論，但有幾點能取得共識，如①微創(chuàng)OCM術具有出血少；②術后髖關節(jié)穩(wěn)定性好；③術后疼痛輕；④住院時間短；⑤住院費用低。

6 小結與展望

隨著醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，醫(yī)療器械的進步，以及手術工具的進一步升級。手術微創(chuàng)化是一個大趨勢，目前有關微創(chuàng)全髖人工關節(jié)置換術的優(yōu)勢在這個領域內基本能達成共識：①更少的出血和肌肉損傷；②更少的術后疼痛；③患者更快的康復；④更小的皮膚切口；⑤更低的醫(yī)療費用；⑥更少的術后并發(fā)癥；⑦更高的患者滿意度。目前，現有的各類文獻報道各種微創(chuàng)術式均有各自的優(yōu)缺點，大多數研究表明早期效果良好，仍缺少長期、大量病例的隨機對照研究，進一步評價后期效果。