戎云霞

江蘇省丹陽市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇丹陽 212300

癌癥是全球范圍內(nèi)主要的死亡原因之一，癌癥引起的疼痛是不同類型的癌癥患者共同面對的，調(diào)查資料顯示，癌癥患者中30%～50%伴有不同程度癌性疼痛，對患者的生存質(zhì)量造成嚴重影響[1]，癌性疼痛的良好管理已成為癌癥患者迫切需要解決同時醫(yī)生也高度關(guān)注的熱點問題。WHO提出的三階梯止痛療法可使超過90%的患者癌痛癥狀得到不同程度的緩解[2]，然而其不良反應(yīng)也不容忽視，約90%阿片類藥物使用者存在阿片類藥物相關(guān)性便秘（opioid-induced constipation，OIC）等不良反應(yīng)[3]。在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，外治療法是常用的疼痛治療方法之一，其中龍竭散等活血化瘀等中醫(yī)治療在癌痛中運用廣泛[4]。該研究方便選取2018年1月—2020年12月期間于該院門診及住院部進行治療的70例中度/重度癌痛患者為研究對象，探究龍竭散外敷聯(lián)合三階梯止痛治療中度/重度癌痛患者的療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取于該院門診及住院部進行治療的70例中度/重度癌痛患者為研究對象。納入標(biāo)準：①經(jīng)病理等檢查符合國際抗癌聯(lián)盟（union for international cancer control，UICC）關(guān)于惡性腫瘤的診斷標(biāo)準[5]；②符合NCCN癌痛指南中[2]中度/重度癌性疼痛診斷標(biāo)準，即疼痛數(shù)字評估量表（numerical rating scales，NRS）評分≥4分；③預(yù)期生存時間超過3個月；④意識清楚，無認知障礙。排除標(biāo)準：①既往接受過神經(jīng)阻斷治療，用介入及自控鎮(zhèn)痛進行疼痛干預(yù)者；②腫瘤疼痛部位因皮膚破潰等原因不能進行中藥外敷治療者。該研究經(jīng)患者及其家屬充分知情同意，通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。根據(jù)患者入組序號的奇偶性，將患者隨機分為觀察組（35例）及對照組（35例）。觀察組和對照組患者性別、年齡以及癌性疼痛的NRS分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 方法

對照組采用WHO三階梯止痛治療，中度疼痛患者采用鹽酸曲馬多片（國藥準字H10960043，規(guī)格：50 mg）口服治療，50～100 mg/次，酌患者病情可加量至理想鎮(zhèn)痛劑量。重度疼痛患者采用鹽酸羥考酮緩釋片（國藥準字J20140124，規(guī)格：10 mg）口服治療，初始劑量為10 mg/次，12 h/次，據(jù)患者疼痛程度追加用量，單次增加30%～50%，調(diào)整至理想鎮(zhèn)痛劑量。共治療4周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用龍竭散外敷治療。龍竭散外敷，方組：血竭5 g、乳香5 g、沒藥5 g、三七5 g、冰片3 g、青黛3 g、水蛭4 g、山藥20 g。藥物統(tǒng)一由丹陽市中醫(yī)院藥劑科研磨成超細粉，分裝為50 g/袋。用法：每次取1袋，以適量蜂蜜或溫開水調(diào)勻后覆蓋在清潔敷料上，外敷于疼痛部位，外敷時間為6～12 h/次。外敷期間注意觀察局部皮膚狀況。每外敷10 d，停4 d，共外敷治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

①收集患者年齡、性別、腫瘤分類、疼痛部位等臨床資料；②根據(jù)NCCN[2]采用NRS評價患者治療前后疼痛水平。10分表示預(yù)想中最劇烈的疼痛，分值越高代表疼痛水平越高。③鎮(zhèn)痛治療效果進行評價[6]：完全緩解（CR）是指疼痛完全消失；部分緩解（PR）指NRS評分下降超過1/2；輕度緩解（MR）是指仍有明顯疼痛，NRS評分下降不足1/2；無效（NR）是指疼痛較治療前無明顯緩解，NRS評分未下降?？偩徑饴?（CR例數(shù)+PR例數(shù)+MR例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。④根據(jù)文獻公式[7]，將患者鎮(zhèn)痛藥物劑量折算為嗎啡當(dāng)量，并對比兩組患者入組診療首日嗎啡當(dāng)量及療程中日均嗎啡當(dāng)量差異。⑤記錄兩組患者治療期間惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況及嚴重程度，對出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行分級，根據(jù)患者主觀感受評價其影響生活的程度分為輕度（稍微不影響生活及休息）、中度及重度（嚴重影響患者生活及休息）[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗；計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NRS評分對比

治療前，兩組患者NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.265，P＞0.05）；治療后觀察組及對照組患者NRS評分均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=7.802、5.104，P＜0.05）；觀察組患者癌痛程度的NRS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.161，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后癌痛程度NRS評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者治療前后癌痛程度NRS評分對比[（±s），分]

?

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及緩解率對比

經(jīng)秩和檢驗，觀察組患者癌痛的治療療效、總緩解率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者癌痛鎮(zhèn)痛效果及緩解率對比

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物嗎啡當(dāng)量對比

兩組癌痛患者入組時的首日嗎啡當(dāng)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.449，P＞0.05）；觀察組患者治療過程中日均嗎啡當(dāng)量較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.431，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者首日嗎啡定量及日均嗎啡當(dāng)量對比[（±s），mg]

表4 兩組患者首日嗎啡定量及日均嗎啡當(dāng)量對比[（±s），mg]

?

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況對比

觀察組患者便秘、惡心嘔吐及眩暈頭痛的嚴重程度較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況對比

3 討論

長期以來，如何提高控制癌痛是腫瘤科醫(yī)生關(guān)注的重要話題。癌性疼痛三階梯止痛指南雖不斷更新[2],但仍存在OIC等不良反應(yīng)[9]。中醫(yī)學(xué)認為癌痛的病機主要為氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通，并以腫瘤陰寒邪氣聚集而成，中醫(yī)“內(nèi)病外治”在癌痛治療中運用廣泛，以活血化瘀、清熱解毒、行氣通絡(luò)等為主[4]。

該研究中，加用龍竭散的觀察組在服用更少阿片類藥物的情況下，疼痛水平低于對照組，提示龍竭散在疼痛部位進行局部外敷可顯著提高鎮(zhèn)痛療效。分析其原因，外敷龍竭散方中，血竭具有活血散瘀的作用；冰片主要有效成分為龍腦，可醒腦開竅、清熱止痛、去腐生肌，其具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。冰片與乳香、沒藥同時作為透皮劑可通過增加局部的血流量而促進其他外用藥物的吸收[10]。青黛解毒抗癌、涼血定驚，具有抗炎抗腫瘤以及調(diào)節(jié)免疫等作用[11]。水蛭活血化瘀，可通過多靶點調(diào)控血管內(nèi)皮生長因子、補體系統(tǒng)、凝血因子水平[12]。三七活血化瘀、止痛定痛，山藥性甘，補中益氣、強陰健脾。諸藥相互協(xié)同，全方共奉活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。既往多項研究表明，活血化瘀、清熱解毒、涼血止痛中藥外敷可輔助三階梯止痛治療癌痛，增加其療效，降低阿片類藥物的使用量[13-14]。文獻分析結(jié)果顯示，冰片、乳香、沒藥、血竭等在中藥外敷治療癌痛中使用頻次較高[4]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，龍血竭可降低動物神經(jīng)干動作電位幅值發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[15]。該研究中，加用龍竭散后癌痛總緩解率為85.71%，高于對照組62.86%，既往研究中，程三珍[16]采用蟾酥、血竭、冰片、薄荷腦等制成選癌痛貼膏治療80例中重度肺癌癌性疼痛患者，癌痛貼膏聯(lián)合氫考酮的總疼痛緩解率為93%，高于單用氫考酮組（78%）。其結(jié)果組間差異趨勢與該研究一致。該研究中，觀察組患者不良反應(yīng)程度低于對照組（P＜0.05），分析原因主要為降低了阿片類藥物的使用劑量[10,13,17-18]，提示龍竭散外敷可改善患者藥物不良反應(yīng)，減少患者消化道不良反應(yīng)，增加患者治療期間的舒適度。

綜上所述，龍竭散外敷聯(lián)合三階梯止痛法治療中重度癌痛，可提高鎮(zhèn)痛療效，減少阿片類藥物使用劑量，并降低不良反應(yīng)，可進一步在中重度癌痛中推廣使用。