邱曉峰，劉璐，吳錫芬

1.廣東省廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，廣東廉江 524400；2.遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科,遼寧阜新 123000

完整的記憶是人類從事各種生命活動的基礎，記憶是人腦對信息進行編碼、存儲、提取和利用的能力，是對經(jīng)歷過事物的識記、保持、再現(xiàn)或再認，它是進行思維、想象等高級心理活動的基礎，人類記憶與大腦結構及其內部的化學成分變化有關，記憶作為一種基本的心理過程，和其他心理活動密切聯(lián)系，記憶聯(lián)結著人的心理活動，是人們學習、工作和生活的基本機能。記憶的病理改變即遺忘，遺忘癥狀能夠嚴重影響患者生活質量，增加家庭負擔。大腦不同部位損害以及不同病理機制引起的遺忘類型、伴隨癥狀、生化改變以及影像學變化、治療方案以及預后差別很大，因此治療預防方案也不同。臨床上引起急性遺忘癥狀疾病病因很多，預后也不一致，越早明確診斷并制定精準的治療預防方案，患者越能獲益，該文就臨床較常見的導致急性遺忘癥狀疾病的診斷和治療做一闡述。

1 短暫性全面遺忘癥

短暫性全面遺忘癥（TGA）是一種突發(fā)的順行性遺忘，持續(xù)時間不到24 h，不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。除了順行性遺忘癥狀，患者經(jīng)常會重復問一些問題（如，“我怎么了？”“我在哪里？”“我在這里做什么？”）。盡管逆行性遺忘并不常見，但有些患者可能暫時忘記相對較新的記憶，遵循Ribot定律。

已有多種病理生理機制解釋TGA發(fā)病機制。類似于偏頭痛的皮質擴散抑制是其中之一。另一假說是頸靜脈回流引起海馬充血導致的顱內灌注壓下降為發(fā)病機制。嘔吐或劇烈咳嗽等瓦氏動作或交感神經(jīng)張力增加，如體育鍛煉、性交、情感壓力或冷水浸泡等[1]為其誘因。研究表明[1]，TGA患者發(fā)現(xiàn)頸靜脈瓣膜功能不全至靜脈血逆流的比率顯著增加，MRI有助于TGA確診且能排除其他疾病。在彌散加權成像上，海馬外側可見單發(fā)或多發(fā)局灶性彌散受限。TGA預后良好，很少復發(fā)，偏頭痛患者似乎容易復發(fā)。單次TGA不會增加認知功能下降，卒中或癲癇風險[2]，故不推薦藥物治療或預防。

2 短暫性癲癇性遺忘

短暫性癲癇性遺忘(TEA)是顳葉癲癇的一種形式，其特征是在沒有明顯認知障礙的情況下反復發(fā)生短暫性遺忘。由于罕見而且難以識別，臨床少有診斷。目前關于該綜合征的信息主要基于病例報道。中位年齡60歲，男性略多。 特征性表現(xiàn)為順行性遺忘，持續(xù)時間較TGA短（小于1 h），常反復發(fā)作，清晨發(fā)作最常見（70%）。30%～70%的病例出現(xiàn)反復發(fā)作，30%患者能回憶起發(fā)作事件（30%）。盡管大多數(shù)病例在隨訪期間也出現(xiàn)其他形式癲癇，但17%~28%的TEA是孤立發(fā)生的。因此，識別溝回發(fā)作、口咽自動癥、上腹部先兆、似曾相識或任何形式的顳葉內側癲癇的相關癥狀非常重要。

大部分TEA患者有發(fā)作性記憶障礙（主要是情景記憶），也有自傳體記憶和視空間記憶的部分喪失。

腦電圖（EEG）記錄到癲癇樣電活動是診斷必要條件。但是，30%~43%患者常規(guī)腦電圖是正常的[3]。腦MRI檢查主要用于鑒別其他疾病，影像一般正?；騼H有細微改變，8%患者表現(xiàn)為海馬體積減小，有些患者功能MRI表現(xiàn)海馬和右顳葉內側區(qū)低代謝。18-FDG-PET可見顳葉和雙額葉代謝低下，表明海馬-新皮質聯(lián)系發(fā)生改變。

抗癲癇藥（AED）可以預防TEA復發(fā)以及其他類型的癇性發(fā)作。藥物選擇取決于年齡和不良反應；拉莫三嗪和左乙拉西坦最常用[4]?？贵@厥藥反應不良的TEA患者是否存在較高的長期認知障礙風險目前尚不清楚。

3 關鍵部位腦卒中

關鍵部位腦卒中（Strategic Stroke）是指能產(chǎn)生嚴重認知和行為障礙的腦梗死，這種梗死體積通常很小，但因為位置關鍵能導致大片腦區(qū)失去聯(lián)絡而最終影響記憶[5-7]。1%的卒中患者可出現(xiàn)短暫或永久性急性遺忘癥狀，通常為孤立的順行性遺忘或伴有其他輕微認知功能障礙，如執(zhí)行功能障礙或輕度命名障礙。超過一半患者的遺忘癥狀通常持續(xù)不到24 h，因此臨床上常將其誤認為是TGA。與TGA不同，此類卒中所致遺忘通常在癥狀出現(xiàn)之前無情緒或軀體觸發(fā)因素，通?；颊吣挲g更大，有已知的血管病危險因素。但是，50%的患者沒有危險因素，此時兩者在臨床上無法區(qū)分，因此，所有急性遺忘綜合征的患者，最終需要使用MRI的FLAIR和DWI序列來排除急性缺血性損害。

記憶相關腦結構卒中最常見的病因是心源性腦栓塞（50%以上），后循環(huán)（90%）受累最多見。通常損害PAPEZ環(huán)路的一部分，多為海馬和丘腦受損。小部分不累及經(jīng)典記憶相關腦結構，此時常為前后循環(huán)多發(fā)小病灶。

目前，沒有證據(jù)或共識支持此類患者應予溶栓治療。但是，因為遺忘癥狀可能長期存在，故當DWI發(fā)現(xiàn)超急期缺血表現(xiàn)時應積極治療，另外，建議所有患者制定針對病因學的預防方案并控制血管病危險因素。

4 分離性遺忘

分離性遺忘可以是單一癥狀或另一種精神疾病的部分表現(xiàn)?；疾÷蕿?.2%～7.3%，平均發(fā)病年齡20～40歲，男女相似。臨床特征為急性起病的逆行性遺忘，遺忘限于情景-自傳體記憶，伴自身身份喪失。遺忘可局限于創(chuàng)傷事件個別方面，也可能是廣泛性的大片記憶，甚至自身身份，常無順行性遺忘[9]。通常是軀體原因（創(chuàng)傷）或心理因素（精神壓力）觸發(fā)，抑或有精神病史（人格障礙、焦慮、抑郁和藥物濫用等）。自傳體記憶解剖分布廣泛，因此結構性損害絕不可能表現(xiàn)為不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的分離性遺忘。診斷的意義在于避免不必要的檢查，患者的疾病教育至關重要，推薦精神評估。主要治療相關并發(fā)癥，催眠或其他各種形式的心理治療有助于患者管理[10]。部分患者病情自發(fā)緩解，但也有的表現(xiàn)為慢性病程甚至惡化，40%復發(fā)。

5 創(chuàng)傷后遺忘

外傷性腦損傷（TBI）后發(fā)生的順行性遺忘稱為創(chuàng)傷后遺忘癥（PTA）。從受傷到定向力恢復產(chǎn)生新記憶或恢復舊記憶至少需要連續(xù)3 d[11]，可有輕微逆行性遺忘，通常是一部分腦震蕩后綜合征，患者表現(xiàn)為焦慮易怒、興奮、情緒不穩(wěn)、睡眠-覺醒周期改變、頭痛、頭暈，聲音恐懼和疲勞。女性和高齡是PTA易患因素。病理生理學是彌漫性多發(fā)軸索損傷。一般逐漸恢復，需數(shù)分鐘到數(shù)月甚至數(shù)年。失憶多先恢復，運動傷相關PTA較車禍、跌倒或襲擊相關PTA的療效更好[12]。慢性疼痛、睡眠中斷和TBI相關的精神癥狀與預后不良有關。

6 自身免疫性腦炎

自身免疫性腦炎是由多種針對神經(jīng)細胞的特異性自身抗體介導的，以神經(jīng)精神癥狀為特征的腦炎癥性疾病[13]。常見臨床表現(xiàn)為行為異常，精神癥狀，癲癇發(fā)作和認知障礙。遺忘是主要認知癥狀，通常亞急性起病，影像學表現(xiàn)多為海馬為主的邊緣系統(tǒng)損害[14]。

7 中毒-代謝性疾病

精神活性藥物或物質濫用與遺忘有關。但大多數(shù)患者有定向障礙、執(zhí)行障礙綜合征和不同程度的感覺障礙。MRI偶爾可發(fā)現(xiàn)雙側海馬完全對稱的缺血性病變[14]。主要見于濫用藥物的年輕人，鴉片類和可卡因等物質最常見。絕大多數(shù)患者的記憶減退是暫時的，但也可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年[14]。低血糖患者也有類似的臨床影像學發(fā)現(xiàn)，主要見于1型糖尿病患者[15]。

8 酒精性遺忘

單次過量飲酒所致急性酒精中毒可以產(chǎn)生短暫的順行性遺忘，目前認為，血酒精濃度快速增加（達到200～300 mg/dl）對抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體活性增強γ-氨基丁酸受體A（GABA-A）在海馬水平（CA1）的反應，從而中斷情景記憶形成[16]。同樣地，酒精也會對記憶恢復產(chǎn)生有害影響，導致不同程度的逆行性遺忘。長期酗酒常與營養(yǎng)不良有關。硫胺素缺乏癥可導致Wernicke-Korsakoff綜合征，其臨床特征為：動眼神經(jīng)功能障礙和急性/亞急性共濟失調。高達80%的慢性酗酒者會發(fā)展成Korsakoff綜合征，通常發(fā)生在晚年，表現(xiàn)為遺忘（順行和/或逆行性遺忘）、冷漠和虛構，不伴其他認知功能改變。磁共振示穹窿、間腦（內側丘腦、乳頭體）、第三腦室和導水管周圍區(qū)FLAIR/T2序列高信號。盡管影像學改變具有特異性，但典型改變僅見于50%的患者[16]。治療主要是補充硫胺素和糾正缺乏原因[17]?？傮w預后很差，明顯恢復罕見。

9 結語

記憶是對信息進行編碼、存儲和提取的能力，人類不同的記憶系統(tǒng)負責處理各自類型的信息，每個系統(tǒng)都涉及特定的腦解剖結構。

根據(jù)持續(xù)時間長短，記憶可分為長期記憶和短期記憶。短期記憶，也稱工作記憶，是暫時保留和處理個人認為需要的信息能力，相關腦區(qū)在前額葉[18]。長期記憶又細分為陳述性記憶和非陳述性記憶。前者即情景記憶，主要解剖結構是海馬，海馬CA1區(qū)因對缺氧、低血糖以及精神類藥物等有毒物質和代謝性物質具有易損性而極受關注。Papez于1937年首次描述其他參與情景記憶網(wǎng)絡的重要解剖結構，包括：海馬體；扣帶回皮質；丘腦前核和乳頭體等間腦結構;穹窿處的連接纖維以及乳頭丘腦束等。語義記憶是另一種長期記憶。廣義上是與情景記憶無關的特定記憶范疇，對于一定的時間、地點及具體情境相聯(lián)系事件的識記、保持和再現(xiàn)。經(jīng)常處于不斷變化的狀態(tài)，保持的信息也常變化，因此不易提取，對保持個體的經(jīng)歷，積累和儲存直接的經(jīng)驗起著重要作用，顳葉前和下部腦區(qū)與語義記憶密切相關。不同的記憶系統(tǒng)在龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡中互相連接。負責集中注意形成工作記憶的前額葉與將信息最終儲存為情景記憶的海馬結構之間形成基礎連接。這種廣泛連接的另一個重要例子是自傳體記憶，自傳體記憶具有情景成分（情景自傳體記憶），其中包括每個人在特定時間范圍內經(jīng)歷的事件，感官知覺細節(jié)，思想和情感，例如每個人過去的經(jīng)歷（如記住前一天晚飯，工作中的事件，以及當天與朋友交談內容），自傳體記憶是指每個人的固有信息，因此對每個人都是唯一的。 另外，自傳體記憶具有基于個體普遍認識的語義成分（自傳式語義記憶），包括身份、個人特征、歷史數(shù)據(jù)和基本事實（例如生日、身份證號碼或家庭住址）。因此，負責情景記憶的海馬/前額葉皮質與涉及語義記憶的廣泛的皮質區(qū)域之間的連接提供了構建個人自傳體記憶所需的線索。

記憶的病理性改變稱為遺忘，分為順行性遺忘和逆行性遺忘。順行性遺忘是指破壞性事件之后無法產(chǎn)生新的記憶，而逆行性遺忘則是指無法回憶事件之前已形成的記憶。遺忘主要累及情景記憶，通常遵循Ribot定律，即最后形成的記憶最先被遺忘。

引起急性遺忘綜合征疾病可能是持續(xù)時間短暫，能夠痊愈的，但也可能很嚴重而且不可逆轉。盡管記憶環(huán)路中特定腦區(qū)在發(fā)病中的重要性已被公認，但其潛在的病理生理機制仍未完全闡明。正確診斷對指導治療和判斷預后至關重要。