袁欽湄 楊峘 曹玉萍

分離性身份障礙（dissociative identity disorder，DID）曾稱多重人格障礙，其特點是至少有兩個且相對持久的身份或互不聯(lián)系的人格出現(xiàn)并交替控制個體行為，同時伴隨對重要事件的記憶障礙[1]。DID患病率尚無系統(tǒng)數(shù)據(jù)，meta分析發(fā)現(xiàn)其橫斷面患病率約2%～5%[2]。DID癥狀復雜多樣，常共病其他精神疾病，治療難度大。本文報告1例具有四重人格的DID患者，以期提高對該疾病診治的認識。

1 臨床資料

患者袁某，女，16歲，因“漸起憑空聞人聲、性格改變8年，行為異常1月”于2020年5月至2021年1月先后3次入我院精神科治療。

患者訴8年來可憑空聽到2個聲音，一個是另一自己發(fā)出的聲音并可與之對話，另一聲音在這個聲音之后出現(xiàn)，一直存在于患者腦中，可感受和旁觀患者的生活。2個聲音持續(xù)存在但不同時出現(xiàn)。此間學習生活如常，性格由開朗逐漸變得孤僻、內(nèi)向。至2020年1月，患者出現(xiàn)整段記憶缺失，如：堅信自己于2012年11月7日出生（此時實為8歲），此前記憶完全缺失；在學?？荚囎鞅妆焕蠋煱l(fā)現(xiàn)當場批評，但過后予以否認；先后3次自殺未遂，分別為過量服用氟伏沙明、夜間入廚房拿刀欲自殺、夜間將頭浸入冷水中，但事后均否認。于2020年5月8日首次入院。

既往體健。個人史無特殊，目前高中在讀，成績中等。自幼與父母同住，父母為政府工作人員，性格均急躁。病前個性開朗，近8年性格漸孤僻。無精神疾病家族史。

體查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神狀況檢查：意識清晰，接觸交談被動欠合作，問答不切題，自知力喪失；查及言語性幻聽；否認妄想；注意力欠集中，記憶有片段缺失，計算力尚可；情感低落，否認持續(xù)情感高漲史；意志行為活動減退，社會功能下降，與人交流少；有自殺觀念。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、心電圖、腦電圖及頭顱CT均未見明顯異常。小睡實驗：睡眠潛伏期293.5 min，睡眠效率71%。陽性癥狀評定量表23分，陰性癥狀評定量表28分。

診斷考慮：1.青少年情緒障礙？2.精神分裂癥？入院10 d后患者變成自感體內(nèi)有3個人：自稱“小透明”，小透明系無法忍受“身體里”另外2個人相互控制而出現(xiàn)，表現(xiàn)陽光；第2個人“袁某”（系患者本人），聰明、自律，有自殺傾向，喜歡殘忍的東西；第3個人“崔崔”，熱愛生活，膽小，害怕待在醫(yī)院?！靶⊥该鳌痹V因為“袁某”有幾次自殺行為，所以“崔崔”把“袁某”困在身體里，這次住院面對醫(yī)生的是“崔崔”，并稱“袁某”在2012年11月7日在回家路上被1名男子猥褻（此經(jīng)歷患者此前從未與父母反映，具體不詳）。

入院予舍曲林50 mg/d、丙戊酸鈉500 mg/d、喹硫平50 mg/d，配合沙盤治療及支持性心理治療。28 d后出院，患者情緒好轉(zhuǎn)，仍存在憑空聞聲、記憶缺失等癥狀。出院后接受約每月1次的心理治療，期間休學在家。

2020年7月22日再次入院，表現(xiàn)情緒低落，常憑空聽到嘶吼聲、哭泣聲，感到害怕、痛苦，有自殺觀念。有時用另一人的口吻說話，內(nèi)容如“我又出來了，袁某的身體里住著3個人，其他2個人在商量著怎么去死”。每次持續(xù)幾分鐘，事后完全否認。住院期間，患者堅稱自己體內(nèi)存在3種完全不同的身份和人格狀態(tài)，有各自相對持久的感知、思維及行為方式，并稱自己出生于2012年11月7日，即被“猥褻”當天，對此之前記憶完全喪失。修改診斷為“分離性身份障礙”。

住院期間在“袁某”的人格下予以言語暗示，誘發(fā)了患者人格轉(zhuǎn)換，患者突然轉(zhuǎn)變口吻，稱“我才是真正的袁某，她們都是不好的”。并突起欲攻擊治療師，抓其母親質(zhì)問“為什么要殺死我”。予暫停暗示治療并安撫。調(diào)整藥物為阿立哌唑20 mg/d、舍曲林125 mg/d，癥狀控制欠佳，住院9 d出院，期間仍存在人格轉(zhuǎn)換癥狀，未能復學。

出院后，患者接受約2～4周1次的認知行為治療。出院后約 1個月，患者出現(xiàn)第 4重人格，名為“Smile”，患者訴“Smile已經(jīng)出現(xiàn)七八次，均在情緒爆發(fā)時，常有暴力傾向，發(fā)作時會掐死身邊所有的活物”。此后，患者能自行轉(zhuǎn)換人格，每個人格知道彼此的存在。心理治療期間，治療師與患者的每個人格均建立了良好信任關系，幫助患者逐漸認識到每個人格如同一個杯子的不同面，都歸屬于同一個整體。隨著治療推進，患者逐漸接受并希望自己的人格能夠整合。

2021年1月19日，患者以“小透明”的人格身份主動要求第3次住院，訴“小透明”和“袁某”已經(jīng)完全信任醫(yī)生，愿意犧牲自己（即“小透明”）來整合所存在的人格。住院期間，患者展現(xiàn)的“Smile”沉默寡言，用嘶啞的聲音僅發(fā)聲個別詞句，并用肢體動作表達信息。艾森克人格問卷評估示：小透明，精神質(zhì)4分，情緒1分，外傾-內(nèi)傾性19分，掩飾性13分；袁某，精神質(zhì)11分，情緒14分，外傾-內(nèi)傾性3分，掩飾性11分。

入院后予舍曲林100 mg/d、拉莫三嗪50 mg/d、哌羅匹隆12 mg/d治療。進一步幫助患者分析并充分認識每一人格出現(xiàn)的心理意義（可能代表患者所面臨的心理危機），促進各個人格彼此溝通，同時強化人格整合的意義。采用催眠治療處理患者8歲時可能遭遇的創(chuàng)傷性經(jīng)歷。治療前準備形態(tài)各異的布藝玩偶，患者選擇不同玩偶代表自身存在的每種人格。采用想象乘電梯的方式，每層電梯代表相應年齡，誘導患者依次回到既往各年齡階段。當誘導患者來到電梯第8層，患者忽而睜眼，淚盈于睫，渾身顫抖不止，用嘶啞的聲音呼喊“媽媽”。治療師立即予以安撫，將代表性格陽光的“小透明”玩偶放入患者懷抱中，并在潛意識層面提取與抽離創(chuàng)傷性記憶，患者漸漸平靜。此后將患者再次帶至電梯第8層時，其未再出現(xiàn)情緒波動。住院10 d后出院，憑空聞聲已消失，情緒平穩(wěn)，除主人格之外的其他3種人格均消失。

出院后予舍曲林100 mg/d、拉莫三嗪50 mg/d、哌羅匹隆8mg/d維持治療。3個月后隨訪，患者未再出現(xiàn)人格轉(zhuǎn)換和記憶缺失癥狀，談及病中表現(xiàn)訴如同夢境。已恢復上學，生活如常，訴感易困倦。

2 討論

97%的DID患者存在兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷，其中83%是性虐待[2-3]。分離身份可能是患者對童年極端創(chuàng)傷事件的防御機制[4]。本例中，患者報告被“猥褻”經(jīng)歷后出現(xiàn)熱愛生活的“崔崔”即為患者因創(chuàng)傷事件出現(xiàn)的人格。但兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷并非DID診斷的必備條件。

有關DID的診斷，《國際疾病與相關健康問題統(tǒng)計分類第11版》（ICD-11）分離性身份障礙的診斷標準中未列入記憶缺失癥狀。而 《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（DSM-5）中注有DID患者可存在反復的記憶空隙，且與普通的健忘不一致。該患者在疾病之初，其他人格多以“聲音”或“感覺”的形式存在，醫(yī)師并未觀察到其人格轉(zhuǎn)變。其次，對于自傷自殺行為，醫(yī)師往往首先關注患者的行為動機、情緒狀態(tài)及可能需要進行的危機干預等，而非關注患者對此經(jīng)歷是否知情或存在記憶[5]。因此，患者對既往經(jīng)歷的階段性遺忘，易被誤認為是抑郁體驗下的記憶力減退、現(xiàn)實解體等癥狀。此外，DID患者的記憶力受損可伴隨執(zhí)行功能異常，當患者記憶恢復后，執(zhí)行功能可恢復正常[6]。

DID還需與精神分裂癥相鑒別。擬人化、內(nèi)部、交流式的聲音可能被誤認為幻覺[1]?；颊邔ψ陨矶嘀厝烁竦挠X知和描述可被誤認為妄想。DID患者存在的身份分化，及無法控制自己的思維、感覺和行為等，難以與思維被插入等思維形式障礙相鑒別。但DID患者更少出現(xiàn)明顯的思維形式障礙，同時DID患者沒有明顯的陰性癥狀[7]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，考慮該患者共病抑郁障礙。既往病例報告亦顯示，DID患者常與抑郁障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、藥物濫用、邊緣性人格障礙等共病，甚至出現(xiàn)犯罪行為[8-9]。共病增加癥狀的復雜性和治療難度。

DID的治療包括心理治療、藥物治療及物理治療。目前尚無特效藥物，多為對癥治療，但分離的人格狀態(tài)可能影響服藥依從性。調(diào)節(jié)5-羥色胺2A受體和多巴胺D2受體的非典型抗精神病藥物聯(lián)合5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）抗抑郁劑可用于有侵入性癥狀的復雜創(chuàng)傷病例[10]。電休克治療DID共病抑郁障礙患者的自殺意念療效確切，但是否能促進分離人格的整合仍需進一步研究[11]。

本例心理治療包括認知行為治療、暗示治療及催眠治療。無論何種方式，過快進入創(chuàng)傷處理的治療方法可能會損害治療關系或加重分離癥狀。與患者的主要人格建立信任的治療關系十分重要。如在“袁某”的人格狀態(tài)下行暗示治療，意在整合或“驅(qū)走”其他幾個人格，在治療過程中雖誘發(fā)了人格轉(zhuǎn)換，卻意外取得了“袁某”的極大信任，有益于后期人格整合；在長程的認知行為治療中，幫助患者分析、認識人格出現(xiàn)的心理意義，激發(fā)整合意愿；催眠治療通過退行、記憶提取、創(chuàng)傷性移情、整合等方式進一步對患者進行人格整合，并幫助處理兒童期創(chuàng)傷記憶。既往DID的病例報告顯示采用分階段心理治療獲得可觀療效[8]。也有個案采用穩(wěn)定（如正念、支持和意象技術）、分離部分和創(chuàng)傷處理 （如促進和鼓勵不同分離部分間的記憶共享和合作）獲得一定療效[12]。另有研究采用系統(tǒng)網(wǎng)絡[9]管理DID合并邊緣性人格障礙的患者，建立個體化心理系統(tǒng)，這為更加科學地監(jiān)測DID全程治療提供了參考和啟示。

綜上，DID的診斷需要對患者進行詳盡的病史追溯和癥狀辨析。藥物治療在于干預情緒癥狀，長期心理治療在于幫助患者將不同身份整合為一個牢固的自我。建立良好的治療關系后患者以不同的身份進入治療，治療師可因此了解每個身份的特點和關系，最終身份的整合可突然發(fā)生或逐步形成。