鄭眉光 卞麗娟 劉正豪 邱儒彬 鄧躍飛

孤立性纖維性腫瘤 （solitary fibrous tumors,SFTs）是一種罕見的梭形細胞間葉性腫瘤，由KLEMPERER于1931年首次報道[1]。到目前為止，已經(jīng)報告約2000例,起源于胸膜外部位和軟組織，包括鼻、口腔、咽、會厭、唾液腺、甲狀腺、乳腺、腎臟和膀胱[2]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤立性纖維性腫瘤最早由CARNEIRO在1996年報道[3],隨后陸續(xù)有個案報道，但大宗病例報道少見。由于病例的局限性和散發(fā)性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT常被誤診為腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤。為提高對中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT的認識，減少誤診以改善療效，本文回顧分析中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院2013年8月至2020年8月經(jīng)病理證實的20例SFT，對其臨床影像學和病理學進行分析總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 病例納入標準：①病理診斷為孤立性纖維性腫瘤和/或血管外皮細胞瘤（hemangiopericytomas，HPC）、血管周細胞瘤；②腫瘤來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括顱內(nèi)或椎管。排除臨床資料不完整病例。

1.2 資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤位置、臨床表現(xiàn)、影像學特征、切除范圍、腫瘤基底起源、病理組織形態(tài)學和免疫組織化學特征以及隨訪資料。所有病例行核磁共振T1加權(quán)、T2加權(quán)以及T1加權(quán)增強掃描，部分病例進行了CT檢查。由兩位擅長中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷的放射科醫(yī)生獨立評估病變影像學特征。手術(shù)標本均用10%福爾馬林固定和石蠟包埋，常規(guī)切片，行病理學檢查以明確診斷。2016年以前的標本根據(jù)2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類加做免疫組化。對所有腫瘤標本組織形態(tài)學及免疫組化進行二次診斷，不符合SFT診斷標準者予修正診斷。1級腫瘤是以前稱為良性SFT的腫瘤；2級腫瘤是以前稱為良性HPC的腫瘤；3級腫瘤，以前稱為間變性HPC，診斷依據(jù)是每10個高倍視野（HPF）有5個或更多的核分裂、細胞增生和壞死，通過檢測10個HPF計數(shù)有絲分裂，每種腫瘤3次，并測定每10個HPF的平均數(shù)[4-5]。Ki-67表達陽性以定量方式進行評估，并以腫瘤細胞總數(shù)中細胞染色陽性的百分比表示。STAT6定位在細胞核，內(nèi)對照為血管內(nèi)皮細胞，腫瘤核表達為陽性，核陰性或僅胞漿陽性均為陰性表達。其他標記物的免疫組織化學結(jié)果分為陽性（+）或陰性（-）。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 在本中心病理系統(tǒng)查詢2013年8月～2020年8月中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤共2216例，其中診斷為孤立性纖維性腫瘤、血管外皮細胞瘤、血管周細胞瘤21例，復(fù)習組織形態(tài)及免疫組化表型，其中1例修正診斷為纖維型腦膜瘤，予排除，共納入20例。其中男8例，女12例，年齡15～68歲，平均（46±13）歲。腫瘤位于顱內(nèi)16例，椎管4例。所有腫瘤均為原發(fā)，其中2例因腫瘤復(fù)發(fā)多次手術(shù)。除1例是由于車禍檢查意外發(fā)現(xiàn)的腫瘤外，其余患者都出現(xiàn)一定的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭疼、頭暈、視物模糊、肢體乏力或感覺障礙等。本組均行手術(shù)切除，術(shù)后隨訪10～75個月，17例全切除者效果良好，無復(fù)發(fā)征象；3例未全切除，均為2～3級腫瘤，出現(xiàn)不同程度的進展，其中2例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)椎管內(nèi)種植。

2.2 影像學結(jié)果 核磁共振顯示所有腫瘤呈腫塊效應(yīng)，腫瘤部位異常信號或信號不均勻，1例腫瘤T1WI信號稍高，2例腫瘤T1WI等信號，其余腫瘤（17例）均為T1WI以稍低信號為主，其內(nèi)可見片狀低信號及小片狀稍高信號影。所有腫瘤在T2WI上表現(xiàn)為不均勻信號，顱內(nèi)腫瘤大多數(shù)信號稍高或呈高信號，只有4例腫瘤T2WI以等信號為主，其內(nèi)可見多發(fā)條片狀高信號影。T1加權(quán)增強掃描顯示所有實性部分腫瘤明顯均勻強化，其內(nèi)可見多發(fā)小片狀不強化區(qū)。腫瘤邊界清楚，病灶周圍腦組織可見片狀稍長T1稍長T2水腫區(qū)（圖1）。在16例顱內(nèi)腫瘤中，侵犯靜脈竇7例，骨質(zhì)破壞7例，瘤周腦組織水腫11例，瘤內(nèi)血管流空影9例，囊性變3例，腦膜尾征3例，骨質(zhì)增生1例。13例患者術(shù)前行CT檢查，腫瘤均未見有鈣化表現(xiàn)。

圖1 1例68歲女性患者核磁共振影像 A.T2加權(quán)顯示腫瘤呈稍高信號，內(nèi)見小片狀高信號，瘤周腦組織少許斑片狀水腫（紅色箭頭），瘤內(nèi)及瘤周見低信號血管流空影（黃色箭頭）；B.T1加權(quán)顯示腫瘤呈低信號；C～E.T1加權(quán)增強掃描顯示腫瘤均勻明顯強化，邊界相對清楚，和硬腦膜關(guān)系密切（黃色箭頭），未見明顯腦膜尾征；F.顯示腫瘤侵犯靜脈竇，左側(cè)部分橫竇連續(xù)性中斷（紅色箭頭）。

2.3 病理學結(jié)果 腫物結(jié)節(jié)狀，直徑2～7 cm，常具有完整包膜，表面光滑。切面實性，均質(zhì)，灰白色或灰紅色，質(zhì)軟至質(zhì)中。部分惡性腫瘤可見出血及壞死。所有病例組織切片染色顯示為梭形細胞，胞漿豐富、紅染，細胞呈束狀、席紋狀排列，間質(zhì)見大小不等的裂隙狀血管結(jié)構(gòu)，細胞核梭形或卵圓形，空泡狀，核分裂象各異（圖2）。腫瘤細胞排列疏松或密集，部分低級別病例瘤細胞排列可較密集，易誤診為高級別腫瘤。高級別惡性腫瘤則顯示細胞明顯異型性，核分裂象增多，壞死可見。本組病例根據(jù)組織學診斷SFT 1級11例，2級5例，3級4例。

受檢腫瘤均表達 STAT6 （20/20）（圖 2D）。Bcl-2（16/16）、CD99（8/8）和 Vimentin（13/13）在檢測腫瘤中均陽性表達，CD34陽性表達率18/19，Ki-67指數(shù)3%～55%，而EMA、S-100、PR陽性表達率分別為 4/16、6/17、、7/15。GFAP、SOX10 和CK均無表達。

圖2 組織病理及免疫組化表現(xiàn) A.腫瘤大體檢查，切面灰白色，實性，質(zhì)軟至質(zhì)中，包膜較完整；B、C.組織學檢查（H-E染色）顯示膠原背景下的梭形細胞瘤，細胞形態(tài)溫和，無過度的有絲分裂活動、細胞密度高或壞死，間質(zhì)可見鹿角狀分支血管；D.免疫組織化學染色，顯示腫瘤細胞STAT6彌漫核陽性。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)以硬腦膜為基礎(chǔ)的腫瘤[4]。顱內(nèi)孤立性纖維性腫瘤通常表現(xiàn)為明顯的硬膜起源，易被誤診為腦膜瘤；腦實質(zhì)內(nèi)非硬腦膜為基礎(chǔ)的孤立性纖維性腫瘤罕見[6]。顱內(nèi)孤立性纖維性腫瘤主要的鑒別診斷包括成纖維細胞性腦膜瘤和腦膜血管外皮細胞瘤[7-8]，免疫組化結(jié)果對鑒別診斷有很大幫助。

大多數(shù)孤立性纖維性腫瘤發(fā)生在成年期 （21～67歲），有報道認為發(fā)病率無明顯性別差異[9-10]，另有報道[11]則認為男性發(fā)病率更高。我們的病例中，發(fā)病年齡（15～68歲，平均46歲）與文獻報道一致，但女性發(fā)病率更高，可能與樣本量少有關(guān)。本組臨床癥狀多數(shù)以頭痛、頭暈為主，也有視覺模糊或單側(cè)肢體乏力的癥狀,和文獻報道相符[6]。

大多數(shù)孤立性纖維性腫瘤在影像學診斷上常被誤診為腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤。隨著對該腫瘤關(guān)注度和認識的提高，逐漸有影像學研究報道孤立性纖維性腫瘤的影像學特征[6,11,12]。在磁共振成像上，孤立性纖維性腫瘤在T1加權(quán)像上通常與正常腦實質(zhì)呈等信號，在T2加權(quán)像上呈等至高信號，靜脈注射釓后呈強而均勻的增強。此外，腦膜瘤中典型的“硬腦膜尾征”通常不存在[6]，本組20例中僅有3例存在腦膜尾征。值得注意的是，本組顱內(nèi)病例中瘤周腦組織水腫（11/16）、骨質(zhì)破壞（7/16）、靜脈竇受侵（7/16）和瘤內(nèi)血管流空（9/16）的發(fā)生率均較良性腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤更高，提示孤立性纖維性腫瘤的生物學行為更具侵襲性，可作為影像學的鑒別特征。

SFT通常是邊界清楚的包裹性病變，類似于腦膜瘤、血管外皮細胞瘤或神經(jīng)鞘瘤。組織學上，SFT呈梭形細胞，胞漿嗜酸細胞稀少，呈短束狀、片狀、條狀或不規(guī)則排列，通常稱為“無模式”。纖細的平行膠原帶位于梭形細胞和鹿角狀血管外皮細胞瘤之間模式經(jīng)常出現(xiàn)[13-14]。SFT的統(tǒng)一特征仍然是梭形細胞對 STAT6、CD34、CD99、Bcl-2 和波形蛋白的強烈反應(yīng)性，以及它們對S100蛋白、EMA和肌肉標記物的陰性染色[15-17]。據(jù)文獻[8]報道，CD34在SFT/HPC中的表達率為73%（16/26），各分級間無顯著性差異，且明顯高于腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤；Bcl-2在各種腫瘤中均有表達，在SFT/HPC中的表達率為80%（19/23），略高于神經(jīng)鞘瘤75%。本組病例中CD34陽性表達率為 94.7%（18/19），Bcl-2 陽性表達率為 100%（15/15），顯示較高的敏感性，和文獻報道基本一致。EMA在腦膜瘤中廣泛表達，是一種有用的初診診斷標志物，類似地，PR在腦膜瘤中的陽性率高于SFT/HPC和神經(jīng)鞘瘤[8]。SOX10在施旺細胞和黑色素細胞起源的腫瘤中特異性表達，在SFT/HPC和腦膜瘤中均無表達，是鑒別神經(jīng)鞘瘤和SFT/HPC的最敏感和特異的標志物。本組病例中EMA、SOX10的陽性率分別為23.5%、0，和文獻報告一致，PR陽性率43%，高于報告。

傳統(tǒng)上，免疫組織化學標記物如CD34、CD99和Bcl-2用于檢測腫瘤，但沒有一種足夠敏感或特異性來區(qū)分這些腫瘤類型。STAT6是一種非常敏感和特異的SFT標記物。大多數(shù)SFT在NAB2-STAT6融合基因的12q13位點上存在基因組倒置，這導(dǎo)致了STAT6核表達，可以通過免疫組化檢測。STAT6的強核表達見于95%以上的SFT，而低水平的細胞質(zhì)和核表達通常見于其他間質(zhì)腫瘤[18-19]。我們的病例所有檢測樣本STAT6均為陽性表達，也證實這點。因此，高度推薦檢測STAT6核表達或NAB2-STAT6融合來確診SFT，陰性結(jié)果應(yīng)考慮其他診斷可能。

綜上所述，中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤是一種以硬腦膜為基礎(chǔ)的腫瘤。腦膜尾征少見、瘤周水腫發(fā)生率高、靜脈竇和顱骨侵襲率高是其影像 學 特 征，STAT-6、Bcl-2、CD99、Vimentin 和CD34高陽性表達率是其病理學特征，結(jié)合影像和免疫組化有助于提高其診斷效率，STAT6的強核表達是其與其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤鑒別的主要指標。由于樣本量有限，本研究結(jié)果有一定局限性，下一步擬聯(lián)合其他單位擴大樣本量進一步深入研究，以期提高對中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤的認識。