李祖銀 朱 迪 夏春華

合肥市第一人民醫(yī)院放射科，安徽合肥 230061

胃癌的重要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)報(bào)道，早期、進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別約為10%、70%[1]。手術(shù)治療作為目前治療胃癌的主要手段，術(shù)中對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的清理不徹底或過多切除未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)都會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響。術(shù)前準(zhǔn)確判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于治療方案的選擇及淋巴結(jié)的清理都能夠發(fā)揮重要指導(dǎo)作用[2]。

常規(guī)CT 掃描作為以往診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用手段，主要借助觀察淋巴結(jié)形狀、大小以及對(duì)包膜外的侵犯程度等基本特征對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估，臨床診斷比較主觀，漏診、誤診難以避免[3]。能譜CT 掃描可通過高、低兩組電壓掃描的X 線進(jìn)行衰減成像，表達(dá)為兩種基物質(zhì)（水、碘）的密度圖，并計(jì)算單能量下的CT 值，最終經(jīng)工作站軟件處理獲得病灶區(qū)域的常規(guī)混合能量圖像和CT 能譜曲線[4-6]，從而為胃癌的早期診斷及病情評(píng)估提供定性圖像資料和量化指標(biāo)。本研究對(duì)85 例胃腺癌患者的能譜CT 掃描結(jié)果進(jìn)行分析，旨在探討能譜CT 掃描中動(dòng)、靜脈期CT 值、碘濃度（IC）值在評(píng)估胃腺癌淋巴結(jié)性質(zhì)上的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年2 月—2020 年7 月合肥市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院“）收治的85 例胃腺癌患者作為研究對(duì)象，其中男64 例，女21 例；年齡40～87 歲，平均年齡（56.25±6.79）歲；所有患者均經(jīng)手術(shù)或胃鏡活檢病理證實(shí)，其中低分化腺癌38 例、中分化腺癌30 例、高分化腺癌17 例；T1～T2期33 例，T3～T4期52 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能正常，臨床病歷資料完整；②順利完成腹部常規(guī)CT 和能譜CT 掃描檢查，均為首次診斷；③CT 圖像清晰，胃部充盈良好，病灶顯示清楚；④檢查前患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)碘劑過敏和禁忌使用；②既往有放、化療及靶向治療史。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 能譜CT 掃描 檢查前向患者詳細(xì)說明掃描前后的注意事項(xiàng)，同時(shí)進(jìn)行屏氣呼吸訓(xùn)練，檢查前叮囑患者禁食12 h。檢查前20 min 口服溫開水800 mL。檢查儀器為GE Discovery 750 HD 寶石CT 機(jī)，首先行CT 掃描定位和常規(guī)平掃，檢查范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合上緣。平掃完成后采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入歐乃派克[生產(chǎn)企業(yè)：通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20200403]，濃度350.0 mg I/mL，劑量為1.5 mL/kg，流速3.0 mL/s，之后以相同的速率注射20.0 mL 生理鹽水。生理鹽水注射后延遲25～30 s，行動(dòng)脈期雙能量掃描，65～70 s 后行靜脈期雙能量掃描。掃描參數(shù)設(shè)置為：GSI 單能掃描模式，CT 平掃管電壓為120 kVp，能譜CT 增強(qiáng)掃描管電壓為140、80 kVp（0.5 ms 瞬時(shí)切換），自動(dòng)管電流（360.0 mA），球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5～0.8 s，螺距為1.375。

1.2.2 CT 圖像重建和后期評(píng)估 采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建單能量圖像，層厚1.25 mm，層間距1.25 mm。在GE AW 4.6 工作站上利用GSI Viewer 分析軟件進(jìn)行觀察和測(cè)量。在生成的碘基圖上選擇腫瘤病灶最大層面勾畫感興趣區(qū)（ROI），ROI 面積約為病灶面積的2/3，對(duì)于胃壁無明顯增厚或隆起的早期胃癌，選擇病灶強(qiáng)化最明顯處勾畫ROI，測(cè)量ROI 和同層面腹主動(dòng)脈的IC 值。調(diào)整單能量值為70 KeV，分別記錄ROI 的CT值。測(cè)量期間盡可能避開壞死、鈣化、肉眼可辨的血管影以及因氣-液平面交界而產(chǎn)生偽影的區(qū)域，每個(gè)病灶測(cè)量3 次，取平均值作為最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。繪制各能譜掃描參數(shù)的受試者操作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），將最大約登指數(shù)作為診斷閾值，計(jì)算其診斷靈敏度和特異度。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 85 例胃腺癌患者的淋巴結(jié)檢出情況

85 例胃腺癌患者經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者62 例（72.94%），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者23 例（27.06%）。CT 圖像共檢出淋巴結(jié)168 枚，包括轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)132 枚（中高分化腺癌患者中檢出54 枚，低分化腺癌患者中檢出78 枚），非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)36 枚。典型病例見圖1～2。

圖1 非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的能譜CT 掃描圖像

圖2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的能譜CT 掃描圖像

2.2 胃腺癌患者中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)、靜脈期CT、IC 值比較

胃腺癌患者中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)、靜脈期的CT值和IC 值均明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT 值和IC值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 胃腺癌患者中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)、靜脈期CT、IC 值比較（）

表1 胃腺癌患者中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)、靜脈期CT、IC 值比較（）

注：IC：碘濃度

2.3 不同分化程度的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)、靜脈期CT、IC 值

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，低分化腺癌的動(dòng)脈期、靜脈期CT 值和IC 值均明顯低于中、高分化腺癌的CT值和IC 值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 不同分化程度的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)、靜脈期CT、IC 值（）

表2 不同分化程度的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)、靜脈期CT、IC 值（）

注：IC：碘濃度

2.4 動(dòng)、靜脈期CT、IC 值在診斷胃腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上的ROC 曲線分析結(jié)果

以動(dòng)脈期CT 值、靜脈期CT 值、動(dòng)脈期IC 值和靜脈期IC 值為檢驗(yàn)變量，以是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示：動(dòng)脈期CT 值、靜脈期CT 值、動(dòng)脈期IC 值和靜脈期IC 值在判斷胃腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上均具有較高準(zhǔn)確性。見表3、圖3～4。

表3 能譜CT 掃描參數(shù)判斷胃腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC 曲線分析結(jié)果

圖3 動(dòng)、靜脈期CT 值診斷胃腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC 曲線圖

3 討論

胃癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其主要轉(zhuǎn)移途徑，早期胃癌、進(jìn)展期胃癌均極易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。手術(shù)治療作為目前治療胃癌的主要手段，徹底清除腫瘤組織及周圍浸潤(rùn)組織是確保治療效果、決定患者預(yù)后的關(guān)鍵所在[8]。若轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)未被徹底清除，術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，生存時(shí)間會(huì)明顯縮短；若非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)被過多清除，則會(huì)在極大程度上對(duì)淋巴系統(tǒng)的屏障作用造成破壞，手術(shù)創(chuàng)傷明顯增加，手術(shù)成功率也明顯降低[9-10]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍及程度對(duì)于治療方案的制訂以及預(yù)后評(píng)估都具有重要意義[11]。

圖4 動(dòng)、靜脈期IC 值診斷胃腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC 曲線圖

常規(guī)CT 掃描能夠無創(chuàng)、直觀地顯示胃引流區(qū)淋巴結(jié)，是臨床評(píng)估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段。然而，常規(guī)CT 掃描僅限于從大小、數(shù)目和形態(tài)等方面對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行觀察和定性評(píng)估，診斷結(jié)果比較主觀，診斷準(zhǔn)確性不高，誤診、漏診情況難以避免。能譜CT 掃描能夠在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行高、低能量切換，從而完成對(duì)病灶處的掃描[12-14]，獲得多個(gè)單能量的影像圖。而能譜CT 掃描生成的單能量圖像能夠顯示不同物質(zhì)的衰減圖像以及基物質(zhì)濃度等量化指標(biāo)[15-17]，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤和淋巴結(jié)的定性、定量分析。

杜江華等[18]的研究表明，觀察胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最佳對(duì)比度噪聲比（CNR）是70 keV 的單能量圖像。本研究中對(duì)胃癌患者的70 keV 單能量圖像進(jìn)行觀察，淋巴結(jié)與動(dòng)脈、脂肪的分辨率較高，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠清晰顯示。比較轉(zhuǎn)移性、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)、靜脈期CT、IC 值發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)、靜脈期CT 值及IC 值均明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。分析原因，淋巴結(jié)受到腫瘤浸潤(rùn)后，原來正常的淋巴細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞取代，淋巴組織結(jié)構(gòu)及血流灌注均發(fā)生明顯變化[19-21]，而這種改變導(dǎo)致了轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)對(duì)X 線衰減以及攝入IC 發(fā)生改變，從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)動(dòng)、靜脈期的CT、IC 值明顯高于正常淋巴結(jié)[22]。另外，在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，低分化腺癌的動(dòng)、靜脈期CT 值以及動(dòng)、靜脈期IC 值均明顯低于中、高分化腺癌。這一結(jié)果說明，分化程度越差，腫瘤組織的惡化程度越高，其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的微血管密度越高，血管生成越快，攝碘程度也越高[23-25]。

此外，本研究繪制了動(dòng)、靜脈期CT、IC 值診斷胃腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)上的ROC 曲線，分析結(jié)果顯示，動(dòng)脈期CT 值、靜脈期CT 值、動(dòng)脈期IC 值、靜脈期IC值在診斷胃腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上的AUC 分別為0.803、0.712、0.849 和0.784，敏感度分別為68.18%、66.67%、80.30%、71.97%，特異度分別為83.33%、72.22%、88.89%、86.11%。上述結(jié)果說明，動(dòng)、靜脈期CT、IC 值在診斷胃腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)上具有較高的診斷價(jià)值。

本研究也存在一定局限性，病例選擇雖按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行，但仍不可避免有一定程度的選擇偏倚，導(dǎo)致搜集的病例均為胃腺癌，缺少其他少見的胃部腫瘤，因此仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討?？傊?，能譜CT 掃描測(cè)定的動(dòng)、靜脈期CT、IC 值等多個(gè)參數(shù)能夠較為準(zhǔn)確地對(duì)胃腺癌患者的淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行診斷，為其術(shù)前病情及預(yù)后評(píng)估提供更多定量、可重復(fù)的參考數(shù)據(jù)。