汪 琳 鄭偉偉 佘銅生

安徽省宣城市人民醫(yī)院超聲科，安徽宣城 242000

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是臨床最常見(jiàn)的甲狀腺癌[1-2]，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。PTC 頸部淋巴結(jié)可導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)率升高，后續(xù)死亡率升高[3]。術(shù)前預(yù)測(cè)有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇[4]，因此術(shù)前應(yīng)選擇預(yù)測(cè)價(jià)值更高的檢查方法。本研究選取了安徽省宣城市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收住的PTC 患者，探討剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年2 月我院收治的52 例PTC 患者，其中男11 例，女41 例；平均年齡（46.87±7.11）歲。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于術(shù)前行常規(guī)超聲及SWE 檢查，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為PTC；②均為首診治療，未行同位素等其他治療[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有甲狀腺良性結(jié)節(jié)、濾泡性癌[6]、髓樣癌[7]等；②拒絕手術(shù)治療、術(shù)中未行頸部淋巴結(jié)清掃；③存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙等疾病。

1.3 檢查方法

1.3.1 超聲檢查 患者仰臥位、暴露頸部，采用法國(guó)Supersonic Imagine 公司的Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率2～10 MHZ，探查甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、內(nèi)部回聲及頸部淋巴結(jié)的縱橫徑、淋巴門(mén)、鈣化、液化、血流形態(tài)等信息。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲特點(diǎn)：淋巴門(mén)消失，淋巴結(jié)內(nèi)微鈣化、液化，局部高回聲，縱橫比＞1/2，彩色血流呈中心混亂型或邊緣型為主[8-9]。

1.3.2 SWE 檢查 將常規(guī)超聲調(diào)至SWE 模式，楊氏模量值為0～180 kPa。移動(dòng)信號(hào)框至目標(biāo)病灶區(qū)域，病灶應(yīng)包括大的腫瘤結(jié)節(jié)及多灶性衛(wèi)星癌[10]。囑患者屏氣，截取穩(wěn)定、清晰、可信指數(shù)高的圖像，重復(fù)3 次。計(jì)算相關(guān)參數(shù)，3 個(gè)測(cè)量數(shù)據(jù)Emax、Emin、Emean分別表示目標(biāo)病灶的最大、最小及平均彈性楊氏模量值[10]。由同一位操作熟練的醫(yī)師操作。

1.3.3 病理檢查 行甲狀腺側(cè)葉切除者32 例，一側(cè)葉切除加對(duì)側(cè)包塊切除14 例，全葉甲狀腺切除者6 例，均行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+選擇性頸側(cè)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后取病灶及淋巴結(jié)組織，制作成病理切片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元logistic 回歸分析PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，兩種檢查的預(yù)測(cè)價(jià)值通過(guò)受試者操作特征（ROC）曲線的曲線下面積評(píng)價(jià)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

經(jīng)術(shù)后病理檢查結(jié)果提示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者21 例（40.38%），頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者4 例（7.69%）。

2.2 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與兩種檢查指標(biāo)及參數(shù)的相關(guān)性

經(jīng)單因素分析及多元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)：無(wú)淋巴門(mén)、血流分布為混亂型/邊緣型及Emean、Emax、Emin 增大與中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性，淋巴結(jié)縱橫比＞1/2 與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P ＜0.05）。見(jiàn)表1～2。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與兩種指標(biāo)及檢查參數(shù)的相關(guān)性分析

表2 影響PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多元logistic 回歸分析

2.3 兩種檢查的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

SWE 預(yù)測(cè)PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值高于常規(guī)超聲。SWE 曲線下面積為0.94，大于常規(guī)超聲曲線下面積。見(jiàn)表3、圖1。

3 討論

PTC 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，但出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高，占30%～80%[11-13]，可導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)率升高、出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率上升，降低其生存率[14]。在PTC 的手術(shù)過(guò)程中可對(duì)中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃，但淋巴結(jié)清掃對(duì)復(fù)發(fā)率的降低并無(wú)良好效果，甚至可導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生[15]，不利于患者日后提高生活質(zhì)量。為此，應(yīng)盡可能地在術(shù)前確定有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以減少手術(shù)創(chuàng)傷。

表3 兩種檢查的預(yù)測(cè)價(jià)值比較[例（%）]

圖1 SWE 與常規(guī)超聲預(yù)測(cè)PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC 曲線

目前臨床上，主要依靠超聲對(duì)PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷。常規(guī)超聲檢查可對(duì)目標(biāo)組織的軟硬度進(jìn)行采集，對(duì)淋巴結(jié)的縱橫比、出現(xiàn)液化或鈣化、內(nèi)部回聲、血流狀態(tài)等進(jìn)行探查，超聲醫(yī)師由此判斷腫瘤良惡性及預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。但常規(guī)超聲存在一定的局限性，第一，常規(guī)超聲只能對(duì)病灶區(qū)與周圍組織比率進(jìn)行計(jì)算，無(wú)法獲知病灶絕對(duì)硬度，因此存在誤差的概率較大[16-17]；第二，常規(guī)超聲無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)多點(diǎn)測(cè)量，存在重復(fù)性差的劣勢(shì)[18-19]。多種原因?qū)е鲁Ｒ?guī)超聲對(duì)PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性低，有文獻(xiàn)報(bào)道僅為21.6%～61.0%[20]，因此，尋求敏感度更高的診斷方法具有重要意義。

SWE 的技術(shù)原理如下：超聲儀探頭順序激發(fā)多列的波源，其波源快速移動(dòng)，產(chǎn)生的剪切波出現(xiàn)增強(qiáng)效應(yīng)，從而可達(dá)到覆蓋整個(gè)感興趣區(qū)域的目的，與傳統(tǒng)二維成像結(jié)合，對(duì)人體組織的彈性值進(jìn)行實(shí)時(shí)顯示，因而可實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)區(qū)域的彈性信息的全面反映，實(shí)時(shí)多點(diǎn)測(cè)量彈性參數(shù)[21-23]。SWE 可對(duì)組織硬度進(jìn)行直觀判斷，同時(shí)剪切波在組織中的傳播速度亦可得到實(shí)時(shí)顯示，醫(yī)師可隨時(shí)調(diào)整感興趣區(qū)域，可重復(fù)性高。本研究表明，SWE 預(yù)測(cè)PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及曲線下面積均大于常規(guī)超聲（均P ＜0.05）。由此提示，相較于常規(guī)超聲檢查，SWE 檢查的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值更佳。出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能是由于SWE 可對(duì)病灶組織的彈性程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)皮下組織的彈性楊氏模量值進(jìn)行定量檢測(cè)，因而結(jié)果客觀、精確[24]，可輔助早期鑒別密度不同的良惡性結(jié)節(jié)。有研究表明，腫瘤發(fā)生侵襲、轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要因素是基質(zhì)蛋白的大量沉積、交聯(lián)，致使基質(zhì)硬度、彈性改變[25]，組織硬度增加、纖維化可在一定程度上提示腫瘤組織的侵襲。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲示無(wú)淋巴門(mén)、淋巴結(jié)血流分布為混亂型/邊緣型及彈性參數(shù)Emean、Emax、Emin均與中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，淋巴結(jié)縱橫比＞1/2 與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)、與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性，超聲示淋巴結(jié)鈣化、液化表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性。由此提示，常規(guī)超聲檢查仍存在一定的誤差，淋巴結(jié)縱橫比≤1/2 不一定表明患者無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鈣化、液化等表現(xiàn)不一定提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能存在誤診、漏診；而3 次SWE 檢查測(cè)出的彈性參數(shù)均能在一定程度上提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，因此SWE 在PTC 患者術(shù)前評(píng)價(jià)有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面臨床價(jià)值更高。

綜上所述，SWE 技術(shù)可對(duì)PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行一定的預(yù)測(cè)，具有較高的臨床參考價(jià)值。