喬麗艷 郝占元 左 靈

冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，河北邢臺 054001

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在臨床多學(xué)科合作和多模式干預(yù)下，采取一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，最大程度地保留生理功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用[1]。2001 年ERAS 概念正式產(chǎn)生[2]。目前，ERAS 理念已經(jīng)成功地在結(jié)直腸手術(shù)中實(shí)施，也正在胰腺手術(shù)、胃腸道手術(shù)和減重手術(shù)等各類中嘗試推廣[3]。ERAS 在骨科中的應(yīng)用始于關(guān)節(jié)外科[4]。目前，在手術(shù)實(shí)施中尋找更優(yōu)化的麻醉方法是推動ERAS 發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)[5-6]。本研究將加速康復(fù)外科理念下指導(dǎo)的麻醉管理應(yīng)用于腰椎手術(shù)，并做出如下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案實(shí)施前經(jīng)冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過。選取2019 年3 月—8 月在冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院手術(shù)室全身麻醉下行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的腰椎退行性疾病患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②內(nèi)科疾病控制良好；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或智力障礙；②全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③有嚴(yán)重心肺疾病，有酒精、阿片類藥物濫用史。將納入的患者根據(jù)時(shí)間順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行抽取數(shù)字編號后，隨機(jī)分成ERAS 組和對照組，每組40 例。ERAS 組男22 例，女18 例；年齡60～81 歲，平均（65.7±3.1）歲；體重60～73 kg，平均（65.2±1.8）kg；ASA 分級：Ⅰ級7 例，Ⅱ級21 例，Ⅲ級12 例；合并的疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎，其中合并3 種疾病8 例，合并2 種疾病8 例，存在1 種疾病3 例。對照組男23 例，女17 例；年齡61～80 歲，平均（66.5±3.3）歲；體重61～74 kg，平均（66.5±1.7）kg；ASA 分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級12 例；合并的疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎，其中合并3 種疾病8 例，合并2 種疾病7 例，存在1 種疾病4 例。術(shù)前對兩組中合并疾病的患者請內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)科治療，使其實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果維持正常范圍左右以耐受手術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知曉本研究目的、方法和意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)組患者術(shù)前禁食12 h、禁飲8 h，ERAS 組患者術(shù)前禁食6 h，麻醉前2～3 h 患者按需可口服“術(shù)能”口服液（美國Clear fast 多維飲料，含有200 cal），總量不超過700 mL[7]。由于腰椎疾病患者術(shù)前都存在一定程度的疼痛，麻醉醫(yī)生術(shù)前對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，可有效降低患者的術(shù)后不良疼痛認(rèn)知和相關(guān)并發(fā)癥[8-9]，基于上述觀點(diǎn)ERAS 組患者根據(jù)具體情況可預(yù)先給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥予以鎮(zhèn)痛。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，ERAS 組患者先實(shí)施硬膜外麻醉，采用腰硬聯(lián)合包（生產(chǎn)批號：2005003，河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司），穿刺間隙選擇突出的病變腰椎向上2 或3 節(jié)段，硬膜外麻醉穿刺成功后注射2%利多卡因（生產(chǎn)批號：73190208，上海浦津林州制藥有限公司）3 mL 做實(shí)驗(yàn)劑量，觀察5 min 無腰麻跡象，測試出有麻醉平面開始全麻誘導(dǎo)。兩組患者全麻誘導(dǎo)用藥：長托寧（生產(chǎn)批號：190814，成都力思特制藥股份有限公司）0.5 mg，咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)批號：91F12051，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.05 mg/kg，丙泊酚（生產(chǎn)批號：12006082，西安力邦制藥有限公司）1～2 mg/kg，舒芬太尼（生產(chǎn)批號：01A03111，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.3～0.5 μg/kg，順阿曲庫銨（生產(chǎn)批號：19120621，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）0.15 mg/kg，誘導(dǎo)成功后經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管并連接檢測呼氣末二氧化碳并根據(jù)其調(diào)節(jié)潮氣量及呼吸頻率。

麻醉維持：ERAS 組患者誘導(dǎo)后硬膜外間斷給予0.3%羅哌卡因（生產(chǎn)批號：1912006，安徽威爾曼制藥有限公司），靜脈泵注丙泊酚2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼（生產(chǎn)批號：00A03071，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司）0.05～0.30 μg/（kg·h）。手術(shù)部位消毒時(shí)麻醉醫(yī)師將固定硬膜外導(dǎo)管的膠布去除，術(shù)者將導(dǎo)管在內(nèi)常規(guī)消毒皮膚后貼無菌皮膜固定導(dǎo)管。該組患者檢測鼻咽腔溫度，鼻咽腔溫度檢測方法：將溫度探頭置于患者鼻咽腔并在耳邊固定探頭線，術(shù)中通過升溫毯及輸液加溫儀使患者鼻咽溫度維持在36～37℃。該組患者補(bǔ)液根據(jù)出血量采用限制性補(bǔ)液方式?；颊咝g(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)血壓的20%以內(nèi)波動。術(shù)畢接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配法為羅哌卡因200 mg 加生理鹽水稀釋到100 mL，PCA 設(shè)置：背景劑量2 mL/h，Bolus 劑量2 mL，鎖定時(shí)間20 min。

對照組麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚2～5 mg/（kg·h），順阿曲庫銨4～5 mg/h，瑞芬太尼0.15～0.40 μg/（kg·h）。根據(jù)手術(shù)刺激和患者生命體征給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛?；颊咝g(shù)中無保溫措施，根據(jù)4-2-1 法則補(bǔ)液。術(shù)畢接靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛配法為：舒芬太尼1.5 μg/kg+昂丹司瓊16 mg 加生理鹽水稀釋到100 mL，PCA 設(shè)置同觀察組。兩組患者術(shù)后均送入恢復(fù)室，待生命體征平穩(wěn)，神志清楚，肌力恢復(fù)，能正確回答后送入病房。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)中平均動脈壓（MAP）和心率（HR），術(shù)后蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間，圍術(shù)期阿片藥用量、術(shù)后不良反應(yīng)（寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[10]（評分標(biāo)準(zhǔn)：0～10 分。0 分：無痛；1～3 分：有輕微疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠）及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較

兩組患者M(jìn)AP、HR 組間、時(shí)間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其中ERAS 組MAP、HR 各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。對照組MAP 各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；除1、2 h 外，其他各時(shí)間點(diǎn)HR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。ERAS 組MAP、HR 各時(shí)間點(diǎn)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

ERAS 組患者術(shù)后惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)中阿片藥物劑量及相關(guān)時(shí)間比較

ERAS 組患者舒芬太尼用量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。ERAS 組術(shù)后蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較（）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組30 min 比較，bP ＜0.05；與本組1 h 比較，cP ＜0.05；與本組2 h 比較，dP ＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P ＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率；ERAS：加速康復(fù)外科。1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率化較[例（%）]

表3 兩組患者術(shù)中阿片藥物用量與相關(guān)時(shí)間比較（）

表3 兩組患者術(shù)中阿片藥物用量與相關(guān)時(shí)間比較（）

注：ERAS：加速康復(fù)外科

2.4 兩組患者術(shù)畢蘇醒期和術(shù)后第1 天VAS 比較

ERAS 組患者術(shù)畢蘇醒期和術(shù)后第1 天VAS 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)畢蘇醒期和術(shù)后第1 天VAS 比較（分，）

表4 兩組患者術(shù)畢蘇醒期和術(shù)后第1 天VAS 比較（分，）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分；ERAS：加速康復(fù)外科

3 討論

目前，腰椎手術(shù)的麻醉區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉可減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量、提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛、有助于術(shù)后早期下地活動。因此，聯(lián)合麻醉，即全身麻醉+局部浸潤麻醉或區(qū)域阻滯麻醉是ERAS 提倡的觀點(diǎn)[11-12]。腰椎手術(shù)后患者會因?yàn)槁樽怼⑹中g(shù)創(chuàng)傷等原因而出現(xiàn)腹脹、便秘等胃腸道功能紊亂癥狀，從而對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[13]，硬膜外麻醉由于提供連續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，促進(jìn)不受疼痛限制的正?；顒拥幕謴?fù)[14]，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可降低患者圍術(shù)期阿片藥類藥物暴露危險(xiǎn)[15]。有研究顯示，圍術(shù)期阿片藥用量是術(shù)后30 d 再住院率的獨(dú)立預(yù)測因素，長時(shí)間、大劑量使用阿片類藥物增加術(shù)后再住院風(fēng)險(xiǎn)[16]，阿片藥劑量增加可縮短術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期與總生存期[17]。麻醉管理中，低體溫可導(dǎo)致機(jī)體的凝血功能受損、麻醉藥物代謝紊亂以及免疫功能受損，從而發(fā)生傷口感染[18]。而術(shù)中維持體溫不低于36℃可降低機(jī)體心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[19]。

傳統(tǒng)全身麻醉一般要求患者禁食水8 h，但有報(bào)道術(shù)前禁食水時(shí)間太長易導(dǎo)致患者出現(xiàn)饑餓、口渴、脫水、低血糖等不適癥狀[20]。ERAS 理念提倡術(shù)前縮短禁食水時(shí)間，采用術(shù)前糖負(fù)荷[21]，患者術(shù)前2 h 口服碳水化合物液體可以減少術(shù)前的口渴、饑餓和煩躁，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，使患者處于合理的代謝狀態(tài)，術(shù)后營養(yǎng)支持效果更好，降低術(shù)后并發(fā)癥[22-23]。術(shù)中液體過量會導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫、低氧血癥、肺部感染等惡性循環(huán)，從而影響患者術(shù)后的恢復(fù)[24]。ERAS理念采用限制性補(bǔ)液原則可避免了前述并發(fā)癥，更有利于患者轉(zhuǎn)歸。此外，對于手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛治療提倡采用不同作用機(jī)制多種方法或藥物的多模式陣痛方式[25]。

本研究ERAS 組患者由于采取了聯(lián)合麻醉、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)中保溫等措施，ERAS 組患者較對照組術(shù)中血流動力學(xué)較對照組平穩(wěn)、蘇醒時(shí)間短、阿片藥量少而鎮(zhèn)痛效果好和不良反應(yīng)少、住院時(shí)間短。

綜上所述，腰椎手術(shù)中應(yīng)用ERAS 理念進(jìn)行麻醉實(shí)施和管理能夠降低圍術(shù)期中手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后不良反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。