孟 彤 陳 星

1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030051；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，山西太原 030013

息肉是指人體組織表面長出的贅生物。那么，結(jié)腸息肉就是結(jié)腸黏膜表面的贅生物。在病理上可分為腺瘤性、增生性、炎性、幼年性息肉。而結(jié)腸癌演變的過程包括正常腸上皮→增生改變/微小腺瘤→早期腺瘤（輕度不典型增生）→中期腺瘤（中度不典型增生）→后期腺瘤（重度不典型增生）→腺癌。因此，腺瘤性息肉被認(rèn)為是結(jié)腸癌的典型癌前病變[1]。本研究通過整理山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心結(jié)腸鏡檢查的臨床病例數(shù)據(jù)，比較分析近5 年（即2014 年1 月—2019 年12 月）的臨床數(shù)據(jù)與15 年前的5 年（即2000 年1 月—2004 年12 月）的臨床數(shù)據(jù)得出檢出率在年齡、性別層次上的差異性和檢出率的變化，并分析其意義。旨在通過本研究引發(fā)人們對(duì)結(jié)腸息肉或結(jié)腸癌的預(yù)防或篩查的重視。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 受檢者為初診，高危人群評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]為：①一級(jí)親屬有大腸癌病史；②本人有癌癥史；③同時(shí)具有以下2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽道疾病史或膽囊切除史。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)腸息肉復(fù)診者；②結(jié)腸腺瘤復(fù)診者；③其他結(jié)腸癌癌前疾病復(fù)診者；

1.2 病例入選要求

入選病例均按照常規(guī)劑量、方法服藥（二甲硅油、磷酸鈉鹽、聚乙二醇電解質(zhì)散或其它腸道清潔藥物）做好腸道清潔準(zhǔn)備，均在高清腸鏡下進(jìn)行，均為有3 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。要求患者檢查前1 d午餐食少渣、半流食，避免吃含高纖維蔬菜，避免進(jìn)食帶有籽、核的水果，晚餐禁食。檢查當(dāng)天早、午禁食并多喝水，充分獲得清潔腸道準(zhǔn)備效果。做好宣教消除患者恐懼感，規(guī)范進(jìn)鏡與退鏡觀察，不可遺漏任何部位。

比較分析近5 年（即2014 年1 月—2019 年12 月）的臨床數(shù)據(jù)與15 年前的5 年（即2000 年1 月—2004 年12 月）的臨床數(shù)據(jù)得出結(jié)腸息肉檢出率在年齡、性別層次上的差異性和檢出率的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

受檢者共納入63 330 例，男36 455 例，女26 875 例。2014 年1 月—2019 年12 月 共41 680 例，其中男24 714 例，女16 966 例，整體平均年齡（52±2）歲。2000 年1 月—2004 年12 月 共21 650 例，其中男11 741 例，女9909 例，整體平均年齡（54±2）歲。高危人群30 583 例，普通人群32 747 例。

2.2 結(jié)腸息肉的檢出率

2014 年1 月—2019 年12 月，高危人群17 345 例中檢出結(jié)腸息肉10 927 例，普通人群24 335 例中檢出結(jié)腸息肉14 076 例，2014 年1 月—2019 年12 月共檢出結(jié)腸息肉25 003 例，未檢出16 677 例，檢出率為59.99%。2000 年1 月—2004 年12 月，高危人群13 238 例中檢出結(jié)腸息肉6397 例，普通人群8412 例中檢出結(jié)腸息肉2832 例，2000 年1 月—2004 年12 月共檢出結(jié)腸息肉9229 例，未檢出12 421 例，檢出率為42.63%。不同時(shí)期總體結(jié)腸息肉檢出率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1728.98，P ＜0.01）。不同時(shí)期普通人群結(jié)腸息肉檢出率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1463.07，P ＜0.01），不同時(shí)期高危人群結(jié)腸息肉檢出率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=658.37，P ＜0.01）。

2.3 不同人群結(jié)腸息肉檢出率在不同時(shí)期及不同性別的情況比較

36 455 例男性受檢者中檢出結(jié)腸息肉22 172 例（60.82%），26 875 例女性受檢者中檢出結(jié)腸息肉12 060 例（44.87%），男性和女性總體結(jié)腸息肉檢出率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1583.84，P ＜0.01）。在普通人群和高危人群中，不同時(shí)期男性結(jié)腸息肉檢出率明顯高于女性，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1～2。

表1 普通人群結(jié)腸息肉檢出率在不同時(shí)期及不同性別的情況[例（%）]

表2 高危人群結(jié)腸息肉檢出率在不同時(shí)期及不同性別的情況[例（%）]

2.4 不同人群結(jié)腸息肉檢出率在不同時(shí)期及不同年齡段的情況

2000 年1 月—2004 年12 月、2014 年1 月—2019 年12 月不同人群、不同年齡段的結(jié)腸息肉檢出率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。2000 年1 月—2004 年12 月高危人群結(jié)腸息肉的檢出率明顯高于普通人群，而2014 年1 月—2019 年12 月高危人群結(jié)腸息肉的檢出率接近于普通人群，2014 年1 月—2019年12 月相同年齡段高危人群和普通人群的檢出率差距小。2014 年1 月—2019 年12 月不論高危人群還是普通人群40～45 歲年齡段結(jié)腸息肉檢出率均超過或接近于2000 年1 月—2004 年12 月高危人群55～60歲年齡段結(jié)腸息肉檢出率。見表3～4。

表3 普通人群結(jié)腸息肉檢出率在不同時(shí)期及不同年齡段的情況[例（%）]

3 討論

篩查結(jié)腸癌癌前病變，如大腸息肉，能降低相關(guān)疾病的發(fā)病率及死亡率。目前，結(jié)腸鏡檢查仍是診斷結(jié)腸息肉最有效的手段[3]。結(jié)直腸癌的發(fā)病基礎(chǔ)公認(rèn)為腺瘤性息肉，腺瘤性息肉是結(jié)腸鏡檢查過程中最常見的異常表現(xiàn)，因此結(jié)直腸腺瘤的篩檢工作對(duì)減少結(jié)直腸癌的發(fā)病具有非常重要的意義[4-5]。有資料報(bào)道[6]息肉存在時(shí)間、患者性別、年齡、發(fā)生部位及息肉數(shù)目與癌變也有一定關(guān)系，且由腺瘤到腺癌一般需要5～15 年，息肉越多，癌變率越高。陳功等[7]的臨床研究顯示，息肉大小與息肉復(fù)發(fā)率有關(guān)，隨著息肉的增大，切除后的復(fù)發(fā)率隨之增高。2015 年亞太結(jié)直腸癌篩查共識(shí)將年齡、男性、直系結(jié)直腸癌家族史、吸煙和肥胖納入亞太地區(qū)結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的危險(xiǎn)因素，并建立了亞太結(jié)直腸癌篩查評(píng)分系統(tǒng)（APCS）[8]。舒晴等[9]通過結(jié)腸息肉術(shù)后隨訪研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉術(shù)后1、3 年的累積復(fù)發(fā)率分別為13.8%、60.0%，結(jié)腸鏡隨訪可使大腸癌發(fā)病率降低76%～90%。所以行結(jié)腸息肉切除的患者應(yīng)當(dāng)重視術(shù)后的定期復(fù)查。

表4 高危人群結(jié)腸息肉檢出率在不同時(shí)期及不同年齡段的情況[例（%）]

結(jié)腸息肉患者早期多無任何臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)大便習(xí)慣或性狀改變等消化道癥狀時(shí)才就診，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診已成為進(jìn)展期結(jié)腸癌。目前根據(jù)結(jié)直腸息肉的類型和大小等因素的不同，可選擇內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等方法治療。結(jié)腸鏡檢查是消化道疾病確診必不可少的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，借助消化內(nèi)鏡，對(duì)消化道內(nèi)的良性病變及早期腫瘤進(jìn)行治療因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用已經(jīng)較為廣泛，且取得了良好效果[10]。

本研究顯示結(jié)腸息肉在男性患者中更為常見（60.82%＞44.87%），可能與男性的工作壓力大、生活不規(guī)律、吸煙與酗酒、應(yīng)酬多等相關(guān)，改善生活方式是必要之舉。Williams 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，雌激素可以降低結(jié)腸息肉的形成，處于絕經(jīng)前女性結(jié)腸息肉發(fā)病率明顯低于同一年齡階段的男性。年齡因素是結(jié)腸息肉生物學(xué)特性的重要影響因素，不同年齡段患者結(jié)腸息肉大小、生長方式及病理分型等均有不同特點(diǎn)[12]。所以提倡隨著年齡的增長，結(jié)腸鏡體檢要勤，定期復(fù)查，不適隨診，早發(fā)現(xiàn)早診治。長期吸煙者患腺瘤性息肉的風(fēng)險(xiǎn)增加，煙草中含有的致癌物質(zhì)直接導(dǎo)致腸黏膜損傷，引發(fā)結(jié)腸息肉形成是不吸煙者的2～3 倍[13]。紅肉及加工肉中含有4 種有害物質(zhì)可能是導(dǎo)致結(jié)直腸息肉發(fā)病和復(fù)發(fā)的原因[14]。劉秀妨等[15]認(rèn)為，脂類物質(zhì)和高脂食品在胃腸道消化過程的代謝物質(zhì)參與了結(jié)腸癌的發(fā)生。結(jié)直腸息肉的風(fēng)險(xiǎn)與血清葉酸、紅細(xì)胞葉酸或維生素B12水平呈負(fù)相關(guān)[16]。這些生活方式都在影響著結(jié)腸疾病的發(fā)生與發(fā)展，人們要合理膳食、合理生活，注意必要的疾病預(yù)防，常規(guī)體檢，適當(dāng)添加含有葉酸、鈣、維生素D、益生菌、高纖維的食物，可適當(dāng)引用綠茶、戒煙戒酒、減少高脂紅肉類的大量攝入[17]。

腸道準(zhǔn)備情況、內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、內(nèi)鏡設(shè)備等因素影響著檢出率，但檢出率的明顯上升最根本原因還是生活方式、飲食習(xí)慣的改變等客觀因素。目前我國結(jié)直腸癌5 年生存率遠(yuǎn)低于美國及日韓[18]。85%以上的結(jié)直腸癌發(fā)現(xiàn)即已屬晚期，即使經(jīng)過手術(shù)、放化療、靶向治療等綜合治療，患者的5 年生存率仍低于40%；相反，早期結(jié)直腸癌治療后5 年生存率可超過95%，甚至可以完全治愈[19]。早期行結(jié)腸鏡常規(guī)體檢時(shí)通過節(jié)段性反復(fù)退鏡、更清潔的腸道準(zhǔn)備等舉措更早地發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉等癌前病變，減少漏診。結(jié)腸鏡檢查節(jié)段性重復(fù)退鏡可有效提高結(jié)腸息肉的檢出率，降低息肉的漏診率[20]。便秘患者在行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，采用常規(guī)的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合咀嚼口香糖[21]或乳果糖[22]的方式或伊托必利聯(lián)合二甲硅油[23]進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可以有效提高患者腸道清潔程度，提高息肉的檢出率。結(jié)腸鏡檢查前推薦低渣飲食、流質(zhì)飲食、預(yù)包裝飲食提高患者的依從性和滿意度[24]。消化道腫瘤的內(nèi)鏡早診早治是提高患者生存率、改善預(yù)后的關(guān)鍵，同時(shí)還可大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約國家的醫(yī)療資源[25-26]。

綜上所述，隨著生活飲食習(xí)慣、遺傳因素、腸道菌群變化等潛在危險(xiǎn)因素的變化，不同時(shí)期比較結(jié)腸息肉的檢出率升高且兩類人群的檢出率差距縮小，即不僅僅是高危人群的檢出率增加，而且普通人群的結(jié)腸息肉檢出率也明顯增高，且和高危人群的結(jié)腸息肉檢出率很接近。由于結(jié)腸息肉尤其是腺瘤性息肉的癌變率高且結(jié)腸癌的預(yù)后較差，因此進(jìn)行結(jié)腸鏡的篩查十分有必要，即使是普通人群也應(yīng)該在40 歲時(shí)開始進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡篩查，提倡40 歲以上甚至更早的人群重視結(jié)腸鏡檢查的常規(guī)體檢，重視我國不同人群結(jié)腸鏡篩查的普及，首次行結(jié)腸鏡檢查篩查后可2～3 年進(jìn)行再次篩查，還應(yīng)該注意個(gè)人生活飲食習(xí)慣。