金曉紅，屈柯暄，陳蕊，王淑霞，呂孟興

（昆明市兒童醫(yī)院 輸血科，云南 昆明）

1 臨床資料

患者，女，5 d，4 d 前出現(xiàn)皮膚黃染，由顏面延及全身，進(jìn)行性加重。昨日夜間患兒發(fā)熱1 次，體溫38 ℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予處理后（具體措施不詳）體溫降至正常[1]。在外未予以治療，今來院就診，以“1.新生兒高膽紅素血癥；2.新生兒膽紅素腦?。俊笔杖朐?。G1P1，37 周+4 d，順產(chǎn)，總產(chǎn)程3 h，第二產(chǎn)程不詳，羊水性狀清，羊水量正常。早破水：無，宮內(nèi)窘迫否認(rèn)，出生體重2.7 kg，APGAR 評分：不詳。窒息有，（具體不詳），產(chǎn)傷否認(rèn)，哭聲暢，臍帶無繞頸，胎便：生后4 h 排便，未排盡，出生時(shí)治療：無。否認(rèn)輸血史。乙肝疫苗已種，卡介苗已種。身長46 cm，體重2.6 kg，頭圍32 cm，胸圍31 cm，腹圍28 cm。體溫：36.6 ℃、心率132 次/min、呼吸：48 次/min[2-4]。輔助檢查：血細(xì)胞分析+CRP+網(wǎng)織：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21×109/L，淋巴細(xì)胞百分率17.7%，中性粒細(xì)胞百分率59%，血紅蛋白155.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)308.00×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比7.46%，超敏C 反應(yīng)蛋白9.95 mg/L。G6PD4943 U/L?？偰懠t素362.1 μmol/L，直接膽紅素14.8 μmol/L，間接膽紅素347.30 μmol/L，膽紅素明顯升高，間接膽紅素升高為主。顱腦MRI 平掃提示：雙側(cè)額、頂、顳葉白質(zhì)區(qū)含水量稍高，請結(jié)合臨床隨訪；雙側(cè)乳突少許積液？腦電圖提示：輕度異常腦電圖。入院后予頭孢噻肟鈉抗感染，予光療退黃、補(bǔ)液等治療，期間未使用過免疫球蛋白類藥物。分娩時(shí)母親用藥：鎮(zhèn)痛藥。母親孕34 周時(shí)有先兆流產(chǎn)予保胎治療（具體不詳）。

2 血型血清學(xué)檢查結(jié)果

2.1 血型鑒定、M 表型及直接抗人球蛋白試驗(yàn)

患兒血型表現(xiàn)為B 型RhD 陽性、M 抗原陰性、直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性；母親血型表現(xiàn)為O 型陽性、M 抗原陰性、直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性；母親ABO、Rh（D）血型檢測說明其血清中存在ABO 以外的血型抗體及抗M，見表1。

2.2 患兒以ABO 為介質(zhì)的放散、游離試驗(yàn)及以不規(guī)則抗體篩選為介質(zhì)的放散、游離試驗(yàn)

患兒ABO 放散陽性，游離陽性；患兒不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)放散陽性，游離陽性；母親不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)陽性，見表2。

2.3 患兒及母親不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)、1-10 號譜細(xì)胞試驗(yàn)

血清在不同反應(yīng)條件，介質(zhì)與10 個(gè)O 型譜細(xì)胞進(jìn)行檢測，試驗(yàn)結(jié)果見表3、表4。通過譜細(xì)胞反應(yīng)格局可以初步判定母親血清中有抗M 抗體存在。

表1 血型鑒定、M 表型及直接抗人球蛋白試驗(yàn)

表2 患兒以ABO 為介質(zhì)的放散、游離試驗(yàn)及以不規(guī)則抗體篩選為介質(zhì)的放散、游離試驗(yàn)

表3 不規(guī)則抗體檢測試劑（人紅細(xì)胞）抗原譜

3 討論

MNS 系統(tǒng)血型同種異體抗體一般很少引起輸血不良反應(yīng)和新生兒溶血病，但極少情況下，在輕微的輸血反應(yīng)和新生兒溶血病患者也可查到MNS 血型抗體[5]。該患者母親血型正定型為O 型陽性，反定型O 細(xì)胞陽性，鑒于此結(jié)果，對母親進(jìn)行抗體篩選試驗(yàn)及譜細(xì)胞鑒定，結(jié)果符合抗M；患兒血型為B 型陽性，血清學(xué)結(jié)果表現(xiàn)為放散試驗(yàn)陽性，游離試驗(yàn)陽性；其放散及游離抗體中均檢出檢出IgG 類抗B 抗體及抗M 抗體；提示為ABO 合并抗M 抗體導(dǎo)致的新生兒溶血。ABO 新生兒溶血較為常見，因此受臨床關(guān)注較多，MNS 系統(tǒng)則容易被忽視，國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，MNS 血型系統(tǒng)抗體產(chǎn)生率僅次于Rh 血型系統(tǒng)?？?M 抗體是常見的“天然抗體”，可以引起ABO 血型正反定型不符及交叉配血不合[6-7]。本病例患兒為ABO 合并抗M 導(dǎo)致的溶血，且患兒直抗陽性，若該患者需要輸血時(shí)，則應(yīng)該選擇排除IgG 抗B 抗體及M 抗體的洗滌紅細(xì)胞，即M 抗原陰性的O 型洗滌紅細(xì)胞輸注。孕母未產(chǎn)生免疫性抗體之前，血清中的抗A、抗B 為天然抗體，屬IgM，不能透過胎盤，對胎兒無影響。免疫性抗體為IgG，可透過胎盤，而且不能被人體分泌的A 或B 血型物質(zhì)所中和，故進(jìn)入胎兒循環(huán)與相應(yīng)的紅細(xì)胞抗原位點(diǎn)結(jié)合，并在脾臟被破壞和清除，造成溶血[8]。本例患兒母親孕1 產(chǎn)1，血清中含有IgG 抗-M 抗體，IgG 抗-M 抗體進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒溶血。新生兒溶血病的主要癥狀和體征有水腫、黃疸、貧血和肝脾腫大，黃疸深者可能并發(fā)核黃疸。癥狀輕重一般取決于母親抗體的強(qiáng)度、抗體與紅細(xì)胞結(jié)合程度、胎兒代償性造血的能力以及免疫功能等諸因素[9]。本例患兒顱腦MRI平掃提示雙側(cè)額、頂、顳葉白質(zhì)區(qū)含水量稍高，腦電圖提示輕度異常腦電圖，嚴(yán)重的高膽紅素已致患兒形成新生兒膽紅素腦病，若不及時(shí)對癥治療，恢復(fù)后期將可能出現(xiàn)智力不全和運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥。且患兒直接抗人球蛋白試驗(yàn)、放散游離試驗(yàn)陽性，溶血程度較高，臨床采取了抗感染，光療退黃、補(bǔ)液等治療，期間未使用過免疫球蛋白類藥物，黃疸逐漸消退。若溶血程度較嚴(yán)重，經(jīng)過光療治療無效后，需進(jìn)行換血治療或使用免疫球蛋白類藥物阻斷溶血。因此，新生兒出生后存在母嬰血型不合，并伴有黃疸表現(xiàn)，應(yīng)盡早進(jìn)行新生兒溶血試驗(yàn)，對臨床發(fā)現(xiàn)和治療新生兒溶血病具有重要的意義。