張玉梅

（青島西海岸新區(qū)區(qū)立醫(yī)院，山東 青島）

0 引言

闌尾炎屬于急性炎癥，也是發(fā)生率最高的急腹癥，臨床患者可出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈性右下腹痛、惡心嘔吐等，臨床外科醫(yī)生查體可發(fā)現(xiàn)右下腹固定壓痛點(diǎn)和典型反跳痛癥狀，臨床診斷并不難[1]。但這其中也有30%左右患者無典型體征、臨床表現(xiàn)或病史，使得臨床也存在漏診、誤診情況，這種情況下會(huì)延誤治療[2]。在確診為急性闌尾炎后多需要采取手術(shù)切除治療，闌尾炎切除手術(shù)過程中麻醉的配合效果直接關(guān)系到切除術(shù)的順利進(jìn)行[3]。目前，臨床上麻醉方式以腰麻、硬膜外麻醉、硬硬聯(lián)合麻醉等為主。研究發(fā)現(xiàn)腰麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，患者術(shù)后頭痛發(fā)生率偏高，因此臨床使用頻率減少[4]。手術(shù)麻醉配合要求有效、安全、舒適、無痛，相比之下腰硬聯(lián)合麻醉的整體效果最佳，具有安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)就我院148 例急性闌尾炎患者切除術(shù)中麻醉配合的相關(guān)資料進(jìn)行了一番整理，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年1～12 月收治的148 例急性闌尾炎患者為本次的分析對(duì)象，心電圖檢查正常，ASA 為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。均接受闌尾炎切除手術(shù)治療。排除合并椎管麻醉禁忌證患者、合并其他系統(tǒng)疾病者以及精神病患者、妊娠哺乳期女性患者等。根據(jù)手術(shù)麻醉配合方式的不同進(jìn)行分組，對(duì)照組74 例為硬膜外麻醉，觀察組74 例為腰硬聯(lián)合麻醉方式。對(duì)照組：男性38 例、女性36 例；年齡25～66 歲，平均（38.5±2.3）歲；BMI 22.5～26.8 kg/m2，平均（24.1±0.5）kg/m2；心率75～90 次/ min，平均（82.2±2.2）次/min；血 壓 平 均 值（105.6±2.3）/（72.5±1.3）mmHg；血 氧飽和度平均（96.8±2.8）%。觀察組：男性40 例、女性34 例；年齡28～69 歲，平均（39.2±1.8）歲；BMI 22.9～26.9 kg/m2，平均（24.5±0.7）kg/m2；心率72～95 次/ min，平均（83.1±2.6）次/min；血壓平均值（106.2±2.1）/（73.3±1.6）mmHg；血氧飽和度平均（96.2±3.5）%。兩組患者的基線資料無明顯差異，可進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 研究方法

148 例患者闌尾炎切除手術(shù)前肌內(nèi)注射0.1 g 苯巴比妥鈉、0.5 mg 阿托品。進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理配合人員要語言溫和、態(tài)度熱情，詳細(xì)介紹手術(shù)室相關(guān)儀器設(shè)備、手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，緩解患者對(duì)陌生環(huán)境及手術(shù)的恐懼害怕心理情緒。了解患者的疾病史、手術(shù)史、麻醉史及藥物過敏史，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)。連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、心電圖、血壓、血氧飽和度，于上肢建立靜脈留置針通路，實(shí)施麻醉前快速靜脈補(bǔ)充0.3～0.5 L 復(fù)方林格氏液。取患者側(cè)臥位，鉤頭屈膝、弓出腰背部，以軟枕墊在患者頭下，嚴(yán)格無菌操作。

對(duì)照組為硬膜外麻醉，選擇T12～L1間隙穿刺，注入3～5 mL試驗(yàn)藥量，觀察5～10 min 蛛網(wǎng)膜下隙是否有阻滯現(xiàn)象，再推注所需的麻醉藥，硬膜外頭置管2～3 cm 以方便追加麻醉藥物。

觀察組則選擇腰硬聯(lián)合麻醉，在L2～3椎間隙穿刺見腦脊液流出后，再以5～10 mL/s 速度注入15 mg 布比卡因。硬膜外頭置管2～3 cm 以方便追加麻醉藥物。注藥完成后改為平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面，快速擴(kuò)容、滴溜溜吸氧、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，控制麻醉平面在T5～6以下，若未達(dá)到T6平面則追加布比卡因。血壓降低30%者應(yīng)用麻黃堿，心率低于50 次/min者靜注0.2～0.3 mg 阿托品來降低迷走神經(jīng)張力。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉效果評(píng)價(jià)：術(shù)中能保持穩(wěn)定的生命體征，患者無疼痛感，肌松效果滿意，為優(yōu)；術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)輕度波動(dòng)，患者無疼痛感，有輕度牽拉反應(yīng)，為良；術(shù)中生命體征不能保持穩(wěn)定、有疼痛感、肌張力偏大，續(xù)追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，為差。②記錄兩組麻醉起效時(shí)間、麻醉藥用量以及麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、牽拉闌尾時(shí)（T2）的心率波動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①觀察組麻醉效果評(píng)價(jià)優(yōu)良率為100.00%，明顯高于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）；②觀察組麻醉起效時(shí)間（5.5±0.5）min明顯早于對(duì)照組，麻醉藥用量（18.6±1.9）mg 明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；③T0、T1、T2時(shí)刻觀察組心率波動(dòng)幅度要明顯小于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組麻醉效果比較（n, %）

表2 兩組其他觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組其他觀察指標(biāo)比較（±s）

心率（次/min）T0 T1 T2觀察組 74 5.5±0.5 18.6±1.9 83.1±2.6 85.2±5.6 83.5±1.3對(duì)照組 74 8.2±0.6 21.5±1.6 82.2±2.2 80.6±2.6 65.5±2.9 t 29.7382 10.0432 2.2732 6.4091 48.7223 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)麻醉起效時(shí)間（min）麻醉藥用量（mg）

3 討論

闌尾炎發(fā)病率高，包括慢性炎癥與急性炎癥，屬于外科急腹癥之一，發(fā)病后腹部劇烈疼痛，多存在典型的臨床癥狀[5]。闌尾炎若不能得到及時(shí)治療可能影響生命安全。多數(shù)患者不得不選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放性手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷太大、術(shù)后感染率抬高，不利于病情康復(fù)[6]。隨著近些年腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)受到大家的青睞和關(guān)注，但切除操作后闌尾殘端的處理也至關(guān)重要，妥善處理殘端可以減少腹膜炎、糞瘺等并發(fā)癥發(fā)生[7]。闌尾炎切除手術(shù)操作整體來說比較簡(jiǎn)單，但有較高的麻醉要求，因?yàn)樾g(shù)中會(huì)難以避免牽拉內(nèi)臟而造成腹肌緊張，患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛等應(yīng)激反射。術(shù)中麻醉平面要在T4水平才能消除牽拉反應(yīng)。傳統(tǒng)的硬膜外麻醉方式下術(shù)者要在麻醉成功15 min 后才能進(jìn)行操作，且阻滯不全風(fēng)險(xiǎn)較高、牽拉反應(yīng)較大，加上術(shù)中牽拉闌尾會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、心動(dòng)過緩、心搏驟停等，因此要求麻醉不僅能充分鎮(zhèn)痛，還要能抑制牽拉反應(yīng)[8]。相比之下腰硬聯(lián)合麻醉能結(jié)合腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，在低劑量麻醉藥下取得連續(xù)性硬膜外麻醉的效果，腰硬聯(lián)合麻醉中低劑量布尼卡因即可滿足多數(shù)手術(shù)需求，最大程度降低的麻醉藥的用量及其危害性，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療成本都會(huì)隨之降低。腰硬聯(lián)合麻醉能快速對(duì)感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維完全完善阻滯，起效快、能持續(xù)給藥，即便是術(shù)后鎮(zhèn)痛也可運(yùn)用[9]。這種短時(shí)間達(dá)到理想麻醉平面的效果能減少輔助藥物用量、減輕圍手術(shù)期痛苦。麻醉醫(yī)師能調(diào)整體位、注藥速度來有效控制麻醉平面，在闌尾炎切除術(shù)中選擇L2～3間隙穿刺注藥后重力作用使得藥液沉向T6而更快達(dá)到麻醉平面[10]。本組研究結(jié)果表明觀察組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，麻醉起效時(shí)間更短，麻醉藥物用量更少，手術(shù)過程中心率相對(duì)穩(wěn)定。

綜上所述，對(duì)于急性闌尾炎患者切除手術(shù)麻醉來說，腰硬聯(lián)合麻醉的效果要明顯更好，值得推廣使用。