張宏

（運城市中醫(yī)醫(yī)院，山西 運城）

0 引言

小兒上肢骨折后，若不及時實行相應手術治療，小兒患者會因強烈的疼痛或失血引發(fā)嚴重后果。臨床上一般會以手術治療方式予以治療，而在手術前必須先給予麻醉處理，而麻醉效果對小兒患者的手術效果有一定影響，因此麻醉效果更佳的麻醉方式對患者的手術效果及預后會更好[1-2]。本次研究將分析氯胺酮基礎麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對小兒患者的影響效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究對象抽取本院2018 年2 月至2020 年2 月收治的小兒上肢骨折手術患者，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，研究對象剔除合并嚴重的肝腎功能障礙、心功能不全、血液系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。并將其中的74 例隨機分為兩組：研究組（37 例）和參照組（37 例）。其中參照組中男21 例，女16 例，年齡1～12 歲，平均（5.87±0.39）歲；研究組男23 例，女14 例，年齡2～11 歲，平均（5.48±0.30）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行臨床對比。

1.2 方法

兩組小兒上肢骨折患者在手術前均已禁食6 h，也已禁飲4 h。

參照組采用氯胺酮靜脈麻醉。在麻醉前，先將濃度為0.1%氯胺酮1～2 mg/（kg·h）配制好，之后麻醉時再行靜脈滴注，術中依據(jù)小兒上肢骨折患者的手術情況增減劑量，術中保持不間斷的給予氯胺酮1～2 mg/kg。

研究組采用氯胺酮聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯采用“盲法”穿刺，其損傷鎖骨下動脈、胸膜和肺的幾率較高，超聲可視化技術可以提高穿刺的安全性。我們采用超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯；取5 cm 22G 穿刺針準備穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，探頭套無菌袖套，涂抹無菌耦合劑；探頭置于鎖骨上窩，找到鎖骨下動脈，在其外上方為蜂窩狀或者篩底狀結(jié)構(gòu)的臂叢神經(jīng)，深面可見第一肋及胸膜。平面內(nèi)進針，針尖到達臂叢神經(jīng)深面與第一肋之間，回抽無血，注入濃度為0.25%的羅哌卡因5～10 mL，可見神經(jīng)漂浮上移，退針到臂叢神經(jīng)上方，回抽無血，注入濃度0.25%的羅哌卡因5～10 mL，局麻藥總量控制在15 mL 以內(nèi)。術中依據(jù)患者體動情況給予間斷性的1～2 mg/kg 氯胺酮予以維持[3-5]。

兩組患兒均在父母陪同下進入手術室等待區(qū)，在患兒進入手術室時，先實行肌肉注射4～5 mg/kg 氯胺酮，鎮(zhèn)靜后由護士抱入手術室，先給予鼻導管吸氧，同時將靜脈通路開放后，再 給 予0.025～0.05 mg/kg 咪 達 唑 侖、0.015～0.020 mg/kg 阿托品靜脈注射，同時監(jiān)測患兒的心電圖、呼吸頻率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度。

表1 臨床相關指標（±s）

表1 臨床相關指標（±s）

注：#表示T2 時間段研究組與參照組比較，P＜0.05；*表示T3 時間段研究組與參照組比較，P＜0.05。

指標 組別 T1 T2 T3 t P HR（次/min）研究組 95.78±11.03 98.31±10.21 96.18±9.41 4.795#5.466*0.000#0.000*參照組 96.35±9.74 114.23±12.66# 111.98±10.58*SpO2（%）研究組 98.56±0.92 98.20±0.59 98.12±0.23 24.390# 0.000#參照組 98.41±0.54 93.68±0.69# 97.76±0.45 MAP（mmHg）研究組 89.63±2.87 92.36±2.41 90.30±2.68 21.789#9.533*0.000#0.000*參照組 89.81±3.10 108.59±2.74# 97.58±2.61*RR（次/min）研究組 23.74±2.13 24.74±3.20 35.23±2.12 20.565* 0.000*參照組 23.89±3.12 22.30±3.58 23.69±1.75*

1.3 觀察標準

參照《骨科診療指南（修訂版）》制定標準：①臨床相關指標：麻醉前（T1）、切皮（T2）、縫皮（T3）各不同時間的MAP（平均動脈血壓）、SpO2（脈搏氧飽和度）、RR（呼吸頻率）、HR（心率）；②蘇醒期不良反應：嘔吐、精神異常、躁動；③鎮(zhèn)靜評分：不同時間段麻醉前（T1）、切皮（T2）、縫皮（T3）、清醒（T4）的OAA/S 鎮(zhèn)靜評分（0～5 分），分為5 分（清醒）、4 分（意識模糊）、3 分（淺睡）、2 分（忽深忽淺睡眠）、1 分（深睡）；④實時記錄兩組初醒時間及氯胺酮使用量。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 18.0 軟件分析、處理，用t、χ2檢驗計量資料（±s）與計數(shù)資料（%），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關指標

見表1。

2.2 蘇醒期的不良反應情況

見表2。

表2 蘇醒期的不良反應情況（n, %）

2.3 初醒時間、氯胺酮用量

見表3。

表3 初醒時間、氯胺酮用量（±s）

表3 初醒時間、氯胺酮用量（±s）

組別 例數(shù) 初醒時間（min） 氯胺酮用量（mg）研究組 37 32.51±19.02 76.84±26.53參照組 37 50.13±20.34 162.30±34.19 t 3.099 9.674 P 0.003 0.000

2.4 鎮(zhèn)靜評分

見表4。

表4 鎮(zhèn)靜評分（±s, 分）

表4 鎮(zhèn)靜評分（±s, 分）

注：#表示T2 時間段研究組與參照組比較，P＜0.05；*表示T3 時間段研究組與參照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4研究組 37 4.81±0.13 3.02±0.46 3.84±0.92 4.55±0.30參照組 37 4.89±0.15 2.50±0.49#3.24±0.33*4.62±0.41 t 1.974 3.790 3.007 0.675 P 0.054 0.000 0.004 0.503

3 討論

小兒上肢骨折一般都采用手術治療的方式，而手術治療必須給予麻醉，麻醉效果也直接影響手術效果，因此，麻醉方式的選擇對手術效果有決定性作用。在對小兒上肢骨折患者實行手術前選擇的麻醉方式對手術效果及預后恢復都有一定的影響。

臨床上一般的上肢骨折所采用的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種有創(chuàng)操作，會因為麻醉醫(yī)師水平或者神經(jīng)阻滯不全而出現(xiàn)疼痛或者其他不適，單獨使用于小兒患者，會使患兒在手術中因程度不一的疼痛感和恐懼感影響情緒，進而影響麻醉效果，并給患兒留下嚴重的心理陰影。本次研究選用的氯胺酮是小兒麻醉時的常用藥物，具有遺忘、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、麻醉的效用，但其直接興奮神經(jīng)中樞系統(tǒng)，增加血漿內(nèi)兒茶酚胺濃度，尤其是單獨使用時用量大，會使患兒血壓、心率波動大，肌張力增高，影響手術進行，同時大量使用蘇醒時會出現(xiàn)躁動、惡心、嘔吐、譫妄等不良反應。本研究中的氯胺酮聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉既可滿足麻醉要求減少氯胺酮用量及副作用，又能讓小兒患者在手術期間的呼吸、循環(huán)更平穩(wěn)[6-8]。

本次研究將氯胺酮及臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉效果和單獨氯胺酮靜脈麻醉效果對小兒上肢骨折患者的臨床效果進行對比，依據(jù)對比結(jié)果可知，研究組和參照組在麻醉前后不同時間段的臨床相關指標比較，在麻醉前、切皮、縫皮時間段期間，兩組的心率及平均動脈血壓均呈現(xiàn)偏低狀態(tài)，而脈搏氧飽和度及呼吸頻率均呈現(xiàn)偏高狀態(tài)，研究組的四項相關指標均與參照組存在一定差異性；參照組和研究組均選用氯胺酮進行麻醉，兩組中的氯胺酮用量及初醒時間比較，初醒時間較短且氯胺酮用量較少的一組仍是研究組，與參照組的時間及用量具有統(tǒng)計學意義；兩組在實行麻醉蘇醒后的不良反應情況相比，蘇醒后出現(xiàn)嘔吐、躁動、精神異常等不良反應概率值更高的一組是參照組，研究組的麻醉效果更佳，不良反應情況偏少，且兩組的不良反應情況也具有統(tǒng)計學意義；參照組和研究組在不同時間點的鎮(zhèn)靜評分比較，在麻醉前、切皮、縫皮、清醒各不同時間段的鎮(zhèn)靜評分中，切皮和縫皮兩個時間段內(nèi)的鎮(zhèn)靜評分偏高的一組是研究組，且具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，小兒上肢骨折手術患者采用氯胺酮和臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉后，實行相關骨折手術時的麻醉效果更佳，且具有較高安全性和低概率并發(fā)癥，具有一定的臨床價值。