職 璞 田玉梅 薛小保 王國(guó)棟

西安市精神衛(wèi)生中心，陜西西安 710061

精神分裂癥是一種較為特殊的疾病，具有反復(fù)發(fā)作，慢性遷延和致殘率高的特點(diǎn)，表現(xiàn)為多領(lǐng)域的損害，不僅導(dǎo)致了患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量的明顯下降，還對(duì)家庭成員造成了多方面的影響[1]?，F(xiàn)在對(duì)于精神分裂癥疾病的研究除了陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀之外，認(rèn)知功能的研究也是核心的熱點(diǎn)之一[2-3]。認(rèn)知功能中執(zhí)行功能[4]是最主要的認(rèn)知功能損害之一。它高級(jí)的認(rèn)知加工過(guò)程[5-6]是多種認(rèn)知功能的整合，個(gè)體能否更好地控制和管理自己的行為、思想和情感，取決于受到?jīng)_動(dòng)、既往習(xí)慣及外界周?chē)h(huán)境的影響及干擾，與社會(huì)功能密切相關(guān)[7]，與患者的預(yù)后緊密相聯(lián)。目前的藥物治療對(duì)執(zhí)行功能的改善還有待深入。所以對(duì)于精神分裂癥患者執(zhí)行功能的訓(xùn)練就顯得尤為重要。本研究比較了Liberman 康復(fù)技術(shù)[8]及穴位敷貼對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能、執(zhí)行功能的干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018 年6 月—2019 年6 月在西安市精神衛(wèi)生中心治療的60 例精神分裂癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55 歲；②符合《精神疾病診斷余統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（Diagnostic and statistical mental disorders fifth edition，DSM-Ⅴ）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③具有一定的理解和閱讀能力，明白測(cè)驗(yàn)過(guò)程；④韋氏成人智力測(cè)試[10]90 分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6 個(gè)月內(nèi)存在精神活性物質(zhì)或酒精依賴(lài)；②不存在干擾認(rèn)知評(píng)估有效性的其他疾病或問(wèn)題，如（精神系統(tǒng)疾?。?；③懷孕或哺乳婦女。將60 例入組患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組和穴位組，每組各30 例，其中康復(fù)組男16 例，女14 例；年齡22～49 歲，平均（34.07±7.85）歲；受教育年限（11.13±3.63）年；陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）總分為（70.31±15.19）分。穴位組男15 例，女15 例；年齡21～53 歲，平均（38.57±9.61）歲；受教育年限（10.82±3.22）年；PANSS 總分為（70.70±13.23）分。兩組年齡、性別、文化程度、PANSS 總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

兩組均選用第二代抗精神病藥奧氮平[11-12]進(jìn)行常規(guī)藥物治療，觀(guān)察時(shí)不聯(lián)合使用精神類(lèi)藥物，如其他抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥等。

1.2.1 康復(fù)組治療方法 康復(fù)組在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合Liberman 康復(fù)技術(shù)[13]，每周2 次，50 min/次，持續(xù)12 周。Liberman 康復(fù)治療內(nèi)容以疾病癥狀的自我監(jiān)控與康復(fù)訓(xùn)練、藥物自我處置能力訓(xùn)練、自我生活能力訓(xùn)練、情緒控制與壓力管理、認(rèn)知矯正練習(xí)、社交技能提升訓(xùn)練、職業(yè)訓(xùn)練與規(guī)劃、回歸社會(huì)技能模擬8 部分內(nèi)容組成。

1.2.2 穴位組治療方法 敷貼組在藥物治療基礎(chǔ)上，選取自制劑（組方：龍骨、百合、珍珠母、酸棗仁、朱砂、牡蠣、白芥子適量），將其研磨成粉，用蜂蜜或醋汁調(diào)成中藥膏劑，取5 g 置于2 cm×2 cm 敷貼內(nèi)圈中，選取內(nèi)關(guān)、神門(mén)、豐隆、三陰交、足三里[14-15]，每次敷貼4～6 h，1 次/d。10 次為1 個(gè)療程，2 個(gè)療程之間休息5 d，共治療6 個(gè)療程總計(jì)12 周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別在治療前后，采用PANSS[16]評(píng)估精神癥狀，總分越高，精神癥狀越嚴(yán)重，廣州康澤醫(yī)療科技有限公司開(kāi)發(fā)的計(jì)算機(jī)化成套認(rèn)知功能評(píng)定（Stroop）[17]測(cè)評(píng)患者執(zhí)行功能，綜合測(cè)試時(shí)間和正確率評(píng)估執(zhí)行功能。社會(huì)功能量表（SDSS）[18]，總分≥2 分，為社會(huì)功能缺陷，評(píng)估患者社會(huì)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組執(zhí)行功能評(píng)分比較

治療前兩組Stroop 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，康復(fù)組Stroop 詞語(yǔ)、Stroop色詞評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），康復(fù)組Stroop 詞色與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），穴位組Stroop 各項(xiàng)評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，康復(fù)組Stroop 詞語(yǔ)、Stroop 色詞評(píng)分高于穴位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組Sroop 詞色部分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組SDSS 評(píng)分比較

治療前后，兩組SDSS 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。治療后，康復(fù)組社會(huì)性退縮，家庭外社會(huì)活動(dòng)、家庭內(nèi)社會(huì)活動(dòng)、家庭職能評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。穴位組社會(huì)性退縮低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

精神分裂癥屬于中醫(yī)“癲狂”，主要病因七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、先天不足，病變多屬臟腑，主要在心肺，涉及脾胃，久而傷腎。病理因素以氣、痰、火瘀為主。穴位組則是按照中醫(yī)傳統(tǒng)理論從醒腦開(kāi)竅、息風(fēng)豁痰的角度[19-20]，辨證施治，以?xún)?nèi)關(guān)、神門(mén)，寬胸理氣，調(diào)理心神。以豐隆、足三里，健運(yùn)脾胃，理氣化痰，以三陰交健脾益血，調(diào)肝補(bǔ)腎，安神益智。從而改善患者的思維、認(rèn)知以及感知覺(jué)等功能障礙。由于調(diào)整陰陽(yáng)，平衡臟腑需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間，故穴位組治療前后對(duì)患者執(zhí)行功能及社會(huì)功能，但在12 周內(nèi)效果不如康復(fù)組，但遠(yuǎn)期療效仍有待觀(guān)察。

表2 兩組SDSS 評(píng)分比較[分，M（Q）]

Liberman 康復(fù)訓(xùn)練則是以神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性特點(diǎn)為基礎(chǔ)，發(fā)揮神經(jīng)元的鄰近代償作用等機(jī)制，使缺失的功能得到補(bǔ)償和恢復(fù)[21]。大腦神經(jīng)元的可持續(xù)代償和修復(fù)功能。也印證了正常腦不斷地發(fā)育過(guò)程，未完全成熟腦在發(fā)育過(guò)程中具有可塑性。而成熟后，神經(jīng)元雖不能再生，但在受損傷或老齡化后，自體通過(guò)對(duì)外界環(huán)境的不斷適應(yīng)及內(nèi)環(huán)境的變化，神經(jīng)回路在整個(gè)生活過(guò)程中仍具有可變、可修飾或可塑的功能[22-23]，也正是此技術(shù)的生物學(xué)基礎(chǔ)。

康復(fù)組運(yùn)用Liberman 康復(fù)治療技術(shù)，從注意力、記憶力、執(zhí)行功能、社會(huì)認(rèn)知等方面對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練和康復(fù)[24-27]。執(zhí)行功能是患者為了完成復(fù)雜目標(biāo)而將多個(gè)的認(rèn)知加工過(guò)程重組整合起來(lái)，共同完成操作的功能[28]。執(zhí)行功能受損時(shí)，個(gè)體難以形成任務(wù)、制訂任務(wù)、完善任務(wù)和執(zhí)行計(jì)劃，對(duì)解決和處理問(wèn)題有一定的困難。Stroop 測(cè)驗(yàn)可對(duì)前額葉皮層損傷的一系列心理缺陷進(jìn)行評(píng)估，能評(píng)價(jià)患者的持續(xù)性注意和信息加工的速度，還能很好地反映出患者選擇性抑制無(wú)關(guān)刺激和沖動(dòng)抑制的能力[29]。

康復(fù)組Stroop 詞語(yǔ)和Stroop 色詞治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），考慮可能與這兩項(xiàng)測(cè)驗(yàn)主要涉及文字和顏色，人類(lèi)對(duì)于文字的識(shí)別自動(dòng)化程度較高，屬于自動(dòng)加工過(guò)程。顏色命名自動(dòng)化程度低，屬于控制加工過(guò)程，需要意識(shí)的調(diào)節(jié)和控制參與其中，加工速度較慢。顏色對(duì)文字形成弱干擾，故訓(xùn)練后得以明顯改善。

Stroop 詞色測(cè)驗(yàn)主要對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)勢(shì)反應(yīng)抑制，優(yōu)勢(shì)反應(yīng)是熟練程度極高、遇到某種刺激不加思索就做出習(xí)慣性動(dòng)作。強(qiáng)調(diào)自動(dòng)加工和控制加工兩個(gè)概念。此測(cè)驗(yàn)需要抑制優(yōu)勢(shì)反應(yīng)進(jìn)行選擇，所以較難改善需要更多的訓(xùn)練時(shí)間。

在社會(huì)功能方面，康復(fù)組在與家庭有關(guān)的項(xiàng)目中有一定的改善，可能因Liberman 康復(fù)系統(tǒng)中引入了家庭支持系統(tǒng)，患者在疾病狀態(tài)下能夠獲得更多的家庭支持和理解，體驗(yàn)被尊重感。故得以改善。接下來(lái)筆者希望延長(zhǎng)治療時(shí)間，繼續(xù)觀(guān)察兩種方法對(duì)認(rèn)知功能改變的遠(yuǎn)期收益。