馬珊珊 王瑞萍 彭 菲 邢艷暉 胡曉穎 王秀芳

1.遼寧省金秋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110016；2.廊坊師范學(xué)院教育學(xué)院，河北廊坊 065000

腦梗死是各種原因引起的腦組織局部血液循環(huán)障礙，發(fā)生缺血、缺氧導(dǎo)致局限性腦組織壞死。日本報(bào)道腦梗死急性期認(rèn)知障礙的發(fā)生率為63%[1]，而國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)高達(dá)88.1%[2]。急性腦梗死后認(rèn)知功能障礙可能與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、梗死部位及體積、梗死前認(rèn)知水平、心理、家庭及社會(huì)等多種因素密切相關(guān)[3-4]。這種認(rèn)知功能障礙持續(xù)存在且不斷進(jìn)展，既影響患者的學(xué)習(xí)記憶力、判斷力，還影響康復(fù)療效。本研究采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查，同時(shí)針對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行深入研究，期望找到相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期預(yù)測(cè)腦梗死后認(rèn)知障礙的發(fā)生及發(fā)展，為臨床干預(yù)提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月—2019 年8 月遼寧省金秋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者148 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014 年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 影像學(xué)確診；②初次發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙；③與患者本人或其授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后病情惡化；②有長(zhǎng)期嗜酒史、精神病史、精神類藥物服用史；③有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病，甲狀腺疾病，惡性腫瘤病史；④有智力發(fā)育不全、溝通障礙、癡呆史、失語(yǔ)等；⑤Hachinski 缺血評(píng)分[6]≤4 分；⑥不愿意參加本研究。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、文化程度、個(gè)人史、體重指數(shù)、既往史、化驗(yàn)檢查等。所有研究對(duì)象均由神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目（oxfordshire community stroke project，OCSP）[7]分型、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[8]、漢密爾頓焦慮[9]、抑郁量表篩查[10]、Barthel 指數(shù)評(píng)估[11]、MMSE 評(píng)估[12]。MMSE 評(píng)分27～30 分為認(rèn)知正常組，評(píng)分≤26 分為認(rèn)知功能障礙組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素非條件logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入148 例，其中男106 例，女42 例；平均年齡（70.89±10.92）歲。認(rèn)知障礙組71 例，認(rèn)知正常組77 例。

兩組年齡、腦卒中史、糖尿病史、頸動(dòng)脈斑塊、NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)、腦梗死OCSP 分型、梗死病灶數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 急性腦梗死患者認(rèn)知障礙的多因素logistic 回歸分析

將兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8 個(gè)因素作為自變量，分別定義為X1～X8，認(rèn)知功能定義為因變量Y。各分類變量具體內(nèi)容：X1（年齡0=＜65 歲，1=≥65 歲），X2（NIHSS 評(píng)分0=＜5 分，1=≥5 分），X3（Barthel 指數(shù)0=＞60，1=≤60），X4（0=OCSP 非前循環(huán)梗死型，1=OCSP前循環(huán)梗死型），X5（0=無(wú)糖尿病史，1=有糖尿病史）、X6（0=無(wú)腦卒中史，1=有腦卒中史），X7（0=無(wú)頸動(dòng)脈斑塊，1=有頸動(dòng)脈斑塊），X8（0=單發(fā)梗死病灶，1=多發(fā)梗死灶），因變量Y（0=認(rèn)知正常，1=認(rèn)知障礙）。進(jìn)行多因素非條件logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥65 歲、頸動(dòng)脈斑塊、NIHSS 評(píng)分≥5 分、OCSP 前循環(huán)梗死型、腦卒中史、多發(fā)梗死病灶是認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 急性腦梗死患者認(rèn)知障礙多因素logistic 回歸分析

3 討論

腦卒中后認(rèn)知功能障礙[13]是指腦卒中后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的各種類型和不同程度的認(rèn)知功能障礙。臨床表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，兼有語(yǔ)言、記憶力、計(jì)算力等認(rèn)知領(lǐng)域的損傷[14]。Hachinski 等[15]提出腦卒中后癡呆是腦卒中治療不可或缺的一部分，因此本研究重點(diǎn)關(guān)注急性腦梗死患者認(rèn)知障礙的早期識(shí)別和危險(xiǎn)因素篩查。

高齡是腦梗死后認(rèn)知障礙重要的預(yù)測(cè)因子，本研究也得出相同的結(jié)論[16]。一項(xiàng)研究[17]稱，高齡腦卒中患者因?yàn)榛A(chǔ)疾病多、血管基礎(chǔ)較差、腦組織缺血缺氧損傷，促進(jìn)了淀粉樣蛋白的沉積、總β 淀粉樣蛋白（Aβ）和Aβ-42 濃度升高，引起認(rèn)知功能的損傷。NIHSS是重要的神經(jīng)功能缺損評(píng)估量表，本研究結(jié)果顯示，NIHSS 評(píng)分≥5 分是認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，與既往結(jié)果類似[18]。腦卒中史也被認(rèn)為是認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素[19]，這樣也符合血管性認(rèn)知障礙階梯性加重的特點(diǎn)。不同程度的頸動(dòng)脈硬化、狹窄均可引起腦灌注減少、缺氧，神經(jīng)信息傳遞異常、神經(jīng)元受損，短暫或永久地?fù)p害認(rèn)知功能[20-21]，同時(shí)還促進(jìn)神經(jīng)元毛細(xì)血管扭曲、纏結(jié)和淀粉樣斑塊的形成[22]。因此頸動(dòng)脈斑塊是認(rèn)知障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，無(wú)論從短期發(fā)展到長(zhǎng)期獲益都應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的干預(yù)和管理。

本研究結(jié)果顯示，OCSP 前循環(huán)梗死型、多發(fā)梗死病灶是認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素，既往研究也發(fā)現(xiàn)腦梗死后認(rèn)知障礙與梗死部位、梗死病灶大小、梗死數(shù)目和梗死周邊組織的低灌注有關(guān)[23-24]。而本研究因?yàn)闃颖玖坑邢蓿狈︶槍?duì)具體梗死病灶位置、梗死體積、梗死周邊的灌注情況進(jìn)行更加細(xì)致的分層分析、隨訪觀察及病因機(jī)制研究。目前的結(jié)論為今后的科研工作提供了更多的理論支持。

高血壓，糖尿病，高脂血癥，教育水平，吸煙、飲酒史等因素[25-26]也曾報(bào)道與腦梗死認(rèn)知障礙的發(fā)生相關(guān)，而本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)糖尿病史與認(rèn)知障礙相關(guān)。結(jié)果差異可能與研究人群、篩查方式、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同，調(diào)查范圍不全面，樣本量有限有關(guān)。但上述因素與腦血管病二級(jí)預(yù)防內(nèi)容有交叉，因此也是臨床干預(yù)治療的重點(diǎn)。

綜上所述，老年急性腦梗死患者應(yīng)盡早采用簡(jiǎn)捷的評(píng)估和綜合分析方法，及早預(yù)測(cè)患者認(rèn)知障礙發(fā)生和發(fā)展的可能，盡早制訂個(gè)體化的綜合治療方案，加強(qiáng)隨訪，減少和延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生和進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。