張富康 張杰 趙靜 劉麗霞

手術(shù)相關(guān)壓力性損傷也被成為壓瘡，是指患者從手術(shù)中獲得的壓力性損傷，由美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)在2016年將其更名為壓力性損傷，并進(jìn)一步更新其分期[1,2]。迄今為止，該病癥并無明確定義或公認(rèn)定義，而手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生界限為術(shù)后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，或術(shù)后1～3 d，也為術(shù)后6 d[3]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，骨科手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率為10.1%～17.5%，創(chuàng)傷后手術(shù)患者發(fā)生率在10%以上[4]。而手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生，會(huì)直接影響術(shù)后康復(fù)效果、加重原發(fā)疾病、增加治療費(fèi)用，且3～4期醫(yī)院相關(guān)壓力性損傷無法得到補(bǔ)償[5]。因此對(duì)手術(shù)相關(guān)壓力性損傷患者，不單是要加強(qiáng)其護(hù)理，更加重視其預(yù)防。水膠體敷料是當(dāng)前常用的預(yù)防壓力性損傷的重要方法，其主要成分為羧甲基維素鈉，具備高度的液體吸收能力，并能形成凝膠，可促使傷口愈合，并能防治壓力性損傷發(fā)生。因此,明確手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，并于氣壓止血帶受壓處應(yīng)用水膠體敷料，旨為手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的防治處理提供依據(jù)。本研究選取我院2018年1月至2019年12月進(jìn)行四肢手術(shù)患者1 000例，通過分析手術(shù)患者相關(guān)壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素，并于手術(shù)氣壓止血帶受壓處應(yīng)用水膠體敷料，分析手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率，以此為臨床治療及護(hù)理提供客觀依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，且審核通過。選取我院2018年1月至2019年12月進(jìn)行四肢手術(shù)患者1 000例，按數(shù)字奇偶法分為2組，每組500例。對(duì)照組男271例，女229例；年齡35～72歲，平均年齡(58.74±8.28)歲；麻醉ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)345例，Ⅱ級(jí)155例；上肢手術(shù)295例，下肢手術(shù)205例；體重45～82 kg，平均(66.82±4.28)kg；觀察組500例，男275例，女225例；年齡35～74歲，平均年齡(59.02±8.34)歲；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)358例，Ⅱ級(jí)142例；上肢手術(shù)289例，下肢手術(shù)211例；體重45～84 kg，平均年齡(67.15±4.34)kg；2組患者基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前無壓瘡、皮膚過敏癥狀；②營養(yǎng)狀況良好；③無血液系統(tǒng)疾??；④精神良好，認(rèn)知清晰，可配合研究；⑤患者具備正常的溝通能力、回答問題的能力，可參與研究；⑥患者及家屬知情研究，自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已發(fā)生手術(shù)相關(guān)壓力性損傷；②手術(shù)切口部位以外發(fā)生皮膚損傷；③合并皮膚疾病、貧血或營養(yǎng)狀況差者；④患者精神狀態(tài)差，認(rèn)知異常者；⑤伴有重度感染、凝血機(jī)制異常者；⑥研究中主動(dòng)退出者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:2組患者術(shù)前血尿常規(guī)、凝血功能檢查，行影像學(xué)技術(shù)檢查，采用全身麻醉，術(shù)中使用JS-827A型電動(dòng)氣壓止血器(廣州今健醫(yī)療器械有限公司)止血，氣囊寬度5.5 cm，下肢、上肢氣囊長度分別為60、52 cm，準(zhǔn)確放置止血帶，緊貼襯墊平整、固定，止血帶松緊度適宜，上肢、下肢壓力分別為40、70 kPa。對(duì)照組于止血帶受壓處使用普通棉質(zhì)敷料，裁剪合適形狀，均勻環(huán)繞肢體處。觀察組于止血帶受壓處使用水膠體敷料，水膠體敷料(丹麥康樂保公司)，合理裁剪適宜患者肢體的敷料形狀，均勻環(huán)繞肢體1圈，超出袖帶覆蓋皮膚5 cm?；颊呤褂们埃柘茸屑?xì)觀察皮膚是否存在損傷情況，若存在損傷，需先對(duì)傷口使用生理鹽水清洗，必要時(shí)使用碘伏對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒，并擦干周圍皮膚。傷口周圍皮膚以潰瘍糊涂抹，并在其形成一個(gè)薄層。

1.3.2 調(diào)查方法:由醫(yī)護(hù)人員依次檢索指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究，設(shè)計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)階段。①術(shù)前：手術(shù)部位感知能力、摩擦力/剪切力、空腹時(shí)間、血清白蛋白、皮膚類型、多發(fā)性創(chuàng)傷；②術(shù)中：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、體溫變化、有無牽引、有無骨折復(fù)位、是否使用骨科醫(yī)療器具；③術(shù)后：實(shí)際手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及離開手術(shù)室時(shí)皮膚狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率，于術(shù)后1、2、3 d評(píng)估皮膚狀態(tài)，分期：根據(jù)2016年國際壓力性損傷[6]分期標(biāo)準(zhǔn)，1期：皮膚紅斑，指壓未變白；2期：皮膚損傷處有部分皮層缺失；3期：全皮層缺失；4期：不可分期，深部組織有損傷；(2)分析手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素；(3)比較2組手術(shù)相關(guān)壓力性損傷患者傷口愈合時(shí)間、以及直接或間接護(hù)理時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率比較 觀察組手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率3.20%低于對(duì)照組的9.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率比較 n=500,例(%)

2.2 手術(shù)患者相關(guān)壓力性損傷危險(xiǎn)因素分析 手術(shù)部位感知能力、實(shí)際手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、保護(hù)材料性質(zhì)、使用骨科醫(yī)療器具、術(shù)中體溫降低、牽引等差異比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)患者相關(guān)壓力性損傷危險(xiǎn)因素分析 n=63,例(%)

2.3 手術(shù)患者相關(guān)壓力性損傷危險(xiǎn)因素單因素Logistic分析 經(jīng)Logistic分析，以手術(shù)相關(guān)壓力性損傷為因變量，手術(shù)部位感知能力、實(shí)際手術(shù)時(shí)長、保護(hù)材料性質(zhì)、使用骨科醫(yī)療器械、手術(shù)部位、術(shù)中體溫變化、敲擊、牽引是其危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 手術(shù)患者相關(guān)壓力性損傷危險(xiǎn)因素單因素Logistic分析

2.4 2組手術(shù)相關(guān)壓力性損傷患者傷口愈合時(shí)間、直接或間接護(hù)理時(shí)間比較 觀察組患者手術(shù)相關(guān)壓力性損傷患者傷口愈合時(shí)間、直接或間接護(hù)理時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)相關(guān)壓力性損傷患者傷口愈合時(shí)間及直接或間接護(hù)理時(shí)間比較

3 討論

3.1 手術(shù)相關(guān)壓力性損傷危險(xiǎn)因素分析 壓力性損傷是指皮膚或(和)潛在皮下軟組織發(fā)生局限性損傷，多發(fā)生在骨隆突或醫(yī)療設(shè)備接觸部位，嚴(yán)重威脅到患者生命健康，給家庭、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。手術(shù)相關(guān)壓力性損傷是多因素作用，從手術(shù)中獲得的壓力性損傷，其損傷為從深部到淺表皮。通常該病發(fā)生是術(shù)后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)至術(shù)后6 d，術(shù)后1～3 d為高發(fā)階段，臨床醫(yī)師在判斷時(shí)需先排除術(shù)后制動(dòng)，且無其他疾病干擾，考慮術(shù)后變化，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估[7]。一般手術(shù)患者長期維持同一體位，使手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率明顯提高。

本研究經(jīng)Logistic分析，以手術(shù)相關(guān)壓力性損傷為因變量，手術(shù)部位感知能力、實(shí)際手術(shù)時(shí)長、保護(hù)材料性質(zhì)、使用骨科醫(yī)療器械、手術(shù)部位、術(shù)中體溫變化、敲擊、牽引是其危險(xiǎn)因素。(1)術(shù)前感知能力喪失：患者術(shù)前感知能力喪失，多是因神經(jīng)損傷，肢體對(duì)外界的刺激能力顯著減低，嚴(yán)重者對(duì)刺激無反應(yīng)，自身防御能力下降，進(jìn)而會(huì)增加手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)手術(shù)時(shí)間時(shí)間：手術(shù)時(shí)間越長，患者局限于同一體位，極易增加受壓部位的損傷，有研究指出，當(dāng)手術(shù)持續(xù)時(shí)間>3，手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率超過8.5%[8]。(3)骨科醫(yī)療器具的應(yīng)用：骨科治療期間骨科醫(yī)療器具的應(yīng)用時(shí)，比如術(shù)中使用壓力氣囊止血帶，術(shù)中會(huì)相應(yīng)阻斷動(dòng)脈，進(jìn)而減少術(shù)區(qū)中組織血液循環(huán)，起到相應(yīng)的止血作用；但長時(shí)間加壓肢體，會(huì)使皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰，時(shí)間持續(xù)長，紅斑、水皰難以消退，進(jìn)而發(fā)生手術(shù)相關(guān)壓力性損傷；同時(shí)術(shù)中使用骨科牽引床，通過采用機(jī)械能力、牽引能力，進(jìn)而促使患者骨折復(fù)位，維持準(zhǔn)確固定體位，但骨科牽引床的應(yīng)用，會(huì)相應(yīng)增加會(huì)陰部、骶尾部的壓力、剪切力，進(jìn)而增加手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率；(4)敲擊、牽引措施的應(yīng)用：在手術(shù)操作期間，反復(fù)持續(xù)使用敲擊、電鉆震動(dòng)等措施，會(huì)在很大程度上增加手術(shù)受壓部位的壓力、摩擦力及剪切力，進(jìn)而手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率增加；同時(shí)四肢手術(shù)患者處于受限制的被動(dòng)體位，術(shù)中采用牽引位、截石位等體位，會(huì)增加手術(shù)部位的受力集中，增加手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]；(5)手術(shù)體溫變化：手術(shù)中體溫過低，其壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)20%；手術(shù)時(shí)間與體溫有一定相關(guān)性，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過6 h，核心體溫超過38.1℃，其壓力潰瘍發(fā)生率增加[10]；手術(shù)期間，麻醉藥物、手術(shù)室環(huán)境，或術(shù)中手術(shù)面積暴露過大，以及沖洗液等因素，均會(huì)減低患者術(shù)中體溫，導(dǎo)致熱量喪失，而術(shù)中中體溫過低，進(jìn)而增加手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生[11]；(6)保護(hù)材料性質(zhì)的不同：術(shù)中使用的保護(hù)材料性質(zhì)不同，不同材質(zhì)對(duì)受壓部位的防護(hù)作用也存在相應(yīng)的差異性，故對(duì)手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生作用也不同。因此，針對(duì)手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，需強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理措施，術(shù)前準(zhǔn)確判斷患者手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性，結(jié)合壓力損傷等級(jí)準(zhǔn)確使用防治措施，減少手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生；同時(shí)在手術(shù)操作期間，可對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)減壓；此外術(shù)中注意保護(hù)體溫，注意使用保溫毯，加溫沖洗輸液液體等，以此避免發(fā)生過低體溫，對(duì)降低手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率起到積極促進(jìn)意義[12]。

3.2 氣壓止血帶受壓處水膠體敷料的應(yīng)用分析 氣壓止血帶是四肢骨折手術(shù)患者常用的關(guān)鍵設(shè)備，可控制術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性。但氣壓止血帶的使用，綁扎過緊、襯墊過厚或過薄，均會(huì)造成壓力性損傷的發(fā)生。氣壓止血帶下墊襯的放置，能夠有效減少皮膚損傷的發(fā)生。普通棉墊的應(yīng)用，能有效減輕止血帶對(duì)患者皮膚的摩擦力，形成一層保護(hù)屏障[13]。但普通棉墊不夠致密，無法形成一個(gè)封閉空間，導(dǎo)致消毒液的侵入，造成化學(xué)性灼傷；同時(shí)普通棉墊吸濕性高，無法維持皮膚的干燥，進(jìn)而增加皮膚損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近些年來，水膠體敷料的應(yīng)用，獲得明顯效果。水膠體敷料的組成成分包括人造彈性體、水膠體以及黏性材料等材質(zhì)，黏性材料可為敷料提供自粘性，人造彈性體為敷料提供彈性[14,15]。同時(shí)水膠體主要成分為羧甲基纖維素鈉，吸收能力較強(qiáng)，并能形成凝膠，為皮膚起到隔離的作用，相應(yīng)降低成纖維細(xì)胞活性，維持局部皮膚的干燥性，抑制菌落生長[14]；此外水膠體敷料為皮膚提供一個(gè)密封、濕性的環(huán)境，可相應(yīng)調(diào)整創(chuàng)面陽離子的張力，改善局部血氧供應(yīng)，促進(jìn)毛細(xì)血管的生成，改善組織微循環(huán)[16,17]。本組研究中，觀察組手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率(3.20%)低于對(duì)照組(9.40%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其結(jié)果與楊國勇等[18]研究相一致，該研究中對(duì)在正頜外科手術(shù)患者采用水膠體敷料，鼻翼壓力性損傷發(fā)生率(4.44%)低于對(duì)照組(14.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在錢維維等[19]研究中，觀察組患者和對(duì)照組患者的治療有效率分別為100.00%和54.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明，水膠體敷料在氣壓止血帶的應(yīng)用，可降低手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率，且對(duì)已發(fā)生手術(shù)相關(guān)壓力性損傷患者，采用水膠體敷料，能夠進(jìn)一步提高患者治療效果，促使患者恢復(fù)。在患者術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組患者的手術(shù)相關(guān)壓力性損傷患者傷口愈合時(shí)間、直接或間接護(hù)理時(shí)間均短于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究提示，手術(shù)相關(guān)壓力性損傷患者經(jīng)水膠體敷料的應(yīng)用，可促使患者術(shù)后盡快恢復(fù)，加快術(shù)后恢復(fù)速度。其原因在于可能是水膠體敷料可為患者皮膚及止血帶之間的接觸提供有效的保護(hù)屏障，減少單位面積內(nèi)的壓力及摩擦力，減少皮膚損傷。同時(shí)水膠體敷料可為手術(shù)部位提供密閉、良好的環(huán)境，促使手術(shù)創(chuàng)面pH值維持在5.6值左右，進(jìn)而使手術(shù)損傷處維持在微酸環(huán)境，進(jìn)而能促使纖維細(xì)胞的合成，增強(qiáng)血管增生以及細(xì)胞合成，杜絕外界細(xì)菌的入侵，進(jìn)而能促使患者術(shù)后創(chuàng)面盡快愈合，減少手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生[20]。

綜上所述，手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生因素較多，如保護(hù)材料性質(zhì)、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)體位等因素，均會(huì)導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生；通過評(píng)估危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性管理措施，為針對(duì)性護(hù)理策略的應(yīng)用提供客觀依據(jù)，可相應(yīng)減少手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。四肢手術(shù)患者術(shù)中采用水膠體敷料墊于氣壓止血帶處，可降低手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率，促進(jìn)壓力性損傷盡快愈合，臨床意義重大，臨床價(jià)值高，值得推廣應(yīng)用。