劉永貴

【摘要】 目的：探討介入栓塞與開顱夾閉術治療顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的效果及對認知功能的影響。方法：選擇2015年2月-2019年2月本院收治的88例顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，根據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組44例。對照組采用開顱夾閉術，觀察組采用介入栓塞術。比較兩組療效、改良Rankin量表評分、改良Barthel指數、并發(fā)癥發(fā)生情況、復發(fā)率和MMSE評分。結果：觀察組良好率高于對照組，較好率與一般率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前，兩組改良Rankin量表評分和改良Barthel指數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后6個月，觀察組改良Barthel指數為（89.58±1.26）分高于對照組的（76.34±2.57）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組改良Rankin量表評分為（1.02±0.27）分低于對照組的（1.98±0.65）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后腦積水、蛛網膜下腔出血、動脈瘤性蛛網膜下腔出血、腦血管痙攣發(fā)生率及復發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后2周、2個月、1年，觀察組MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：介入栓塞術治療顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血效果較好，可改善認知功能和日常生活能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和復發(fā)率。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤 蛛網膜下腔出血 開顱夾閉術 介入栓塞

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and the influence of cognitive function of interventional embolization and craniotomy clipping in the treatment of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Method： A total of 88 patients with intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage admitted in our hospital from February 2015 to February 2019 were selected， and they were divided into control group and observation group according to randomized digital tables， 44 cases in each group. The control group was treated with craniotomy clipping， while the observation group was treated with interventional embolization. The efficacy， modified Rankin scale score， modified Barthel index， incidence of complications， recurrence rate and MMSE scores were compared between two groups. Result： The good rate of the observation group was higher than that of the control group， better rate and general rate were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in modified Rankin scale score and modified Barthel index between two groups （P>0.05）; 6 months after surgery， the modified Barthel index of observation group was （89.58±1.26） points higher than （76.34±2.57） points of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The modified Rankin scale score of observation group was （1.02±0.27） points lower than （1.98±0.65） points of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidences of postoperative hydrocephalus， subarachnoid hemorrhage， aneurysmal subarachnoid hemorrhage， cerebral vasospasm and recurrence rate of observation group were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in MMSE score between two groups （P>0.05）; 2 weeks， 2 months and 1 year after surgery， the MMSE scores of observation group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Interventional embolization for the treatment of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage has a satisfactory effect， can effectively improve the prognosis， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Intracranial aneurysm Subarachnoid hemorrhage Craniotomy and clipping Interventional embolization

First-author’s address： Dehongzhou People’s Hospital， Mangshi 678400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.030

顱內動脈瘤是指動脈腔過度擴張引起的動脈壁結節(jié)性突出。顱內動脈瘤的主要原因是腦動脈壁局部位置存在不同程度的先天性缺陷。腦動脈腔內壓增高引起的結節(jié)性隆起是蛛網膜下腔出血等疾病的獨立危險因素[1]。一項臨床研究表明，顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血主要表現為嚴重頭痛、嘔吐頻繁、意識障礙、眼肌疼痛、鼻甲僵硬、昏迷、致殘率高、病死率高[2]。另一項研究指出，顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血致殘率為50%，病死率為30%～40%[3]。手術夾閉是治療顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的一種精確方法。但隨著醫(yī)學的進步，介入栓塞已成為治療顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的一種常用且重要的方法，且已被許多醫(yī)療工作者和患者所認可[4-5]。本研究通過對88例顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者進行臨床隨機對照試驗，探討介入栓塞與開顱夾閉術治療顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的療效及對認知功能的影響，為臨床治療提供參考。

1 方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2019年2月本院住院治療的88例顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者。納入標準：（1）年齡18～75歲;（2）發(fā)病后24 h內入院，并在48 h內行開顱動脈瘤頸夾閉或介入血管內栓塞，以修復破裂的顱內動脈瘤;（3）經CT、MRI或DSA檢查診斷為顱內動脈瘤破裂所致的性蛛網膜下腔出血;（4）Hunt-Hess≥Ⅲ級。排除標準：（1）入組前1周內使用抗血小板、抗凝血或任何類型的他汀類藥物;（2）既往腦卒中或創(chuàng)傷性腦損傷病史;（3）CT或MRI上顯示為陳舊性腦損傷或既往手術后神經功能損傷、動脈瘤破裂引起的顱內血腫所致的主要神經功能受損;（4）合并嚴重肝、腎、肺或心臟疾病;（5）處于妊娠期或哺乳期。根據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組44例。本研究已經醫(yī)院倫理委員會評估和批準，所有參與者或其授權委托人均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有入組患者術前行CT血管造影（CTA）或DSA檢查。并進行相關治療，降低顱內壓，控制血壓，防止上消化道出血和血管痙攣。尼莫地平注射液（生產廠家：青島金峰制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20066309，規(guī)格：20 mg︰100 mL）采用靜脈微量泵注入，劑量和注射速度由外科醫(yī)生確定。（1）觀察組采用介入栓塞手術：全麻后行氣管插管，穿刺股動脈。對雙側頸內動脈和椎動脈分別行枕位和常規(guī)側位DSA檢查，檢測動脈瘤及其直徑。根據動脈瘤的情況改變導管方向，并進行系統(tǒng)肝素化治療。微導絲經導管插入動脈瘤，采用適當大小的Micro Plex微線圈進行栓塞。如果栓塞后動脈瘤中無造影劑殘留，則拔除微導管。股動脈在穿刺部位上1 cm處按壓15 min。無出血者對股動脈穿刺部位進行常規(guī)壓力敷料加壓包扎。術后下肢制動24 h。（2）對照組采用開顱夾閉手術：前交通動脈瘤占比最高，以此為例，患者全麻后行氣管插管，調整至合適體位，消毒鋪巾。由Yasargil翼點入路，自顴弓上，耳屏前1 cm發(fā)際內做弧形切口至中線，長約10 cm，游離皮瓣，使用顱骨鉆在冠狀縫和顳上線交界處上方分別鉆孔，將骨瓣除去。剪開硬腦膜，打開側裂池，開放視交叉池及頸內動脈池，引流腦脊液減壓，明確血管關系，充分暴露動脈瘤體，采用臨時動脈夾阻斷血流，以控制血壓，選擇合適的動脈瘤夾，調整位置以確保動脈瘤完全夾閉。止血后縫合腦膜，全程嚴密監(jiān)測顱內壓，水腫較嚴重者行去骨瓣減壓術，最后縫合頭皮。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組術后療效。DSA結果分為良好（動脈瘤殘余0%）、較好（動脈瘤殘余1%～10%）和一般（動脈瘤殘余>10%）。（2）對患者進行隨訪觀察動脈瘤性蛛網膜下腔出血、蛛網膜下腔出血、腦積水、腦血管痙攣及術后復發(fā)情況。（3）比較兩組術后6個月的改良Rankin量表（mRs）和改良Barthel指數（MBI）。mRs評分總分為5分，分數越高患者預后越差，1分為盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活;2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照料自己的日常事務;3分為中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走;4分為中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要別人幫助;5分為重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人[6]。改良Barthel指數包括大便控制、小便控制、如廁、活動（步行）、桌椅轉移、修飾、穿衣、洗澡、進食、上下樓梯10項內容，每項內容評分范圍為0～10分，得分范圍為0～100分，得分越高表示日常生活能力越強，肢體障礙程度越低，0～20分為極嚴重功能缺陷;25～45分為嚴重功能缺陷;50～70分為中度功能缺陷;75～95分為輕度功能缺陷;100分為ADL自理[7]。認知功能障礙評定標準采用北京協和醫(yī)院的MMSE量表評分標準，測試患者的定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力和語言能力，共30分;27～30分為認知功能正常，21～26分為認知功能輕度障礙，10～20分為中度，≤9分為重度[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男27例，女17例;年齡23～72歲，平均（48.75±3.22）歲;前交通40例，后交通4例;Hunt-Hess分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級20例;動脈瘤直徑<5 mm者18例，5～15 mm者23例，15～25 mm者3例。對照組男25例，女19例;年齡20～71歲，平均（47.55±4.21）歲;前交通36例，后交通8例;Hunt-Hess分級：Ⅲ級22例，Ⅳ級22例;動脈瘤直徑<5 mm者14例，5～15 mm者21例，15～25 mm者9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組良好率高于對照組，較好率與一般率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組改良Rankin量表評分和改良Barthel指數比較 術前，兩組改良Rankin量表評分和改良Barthel指數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后6個月，觀察組改良Barthel指數為（89.58±1.26）分高于對照組的（76.34±2.57）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組改良Rankin量表評分為（1.02±0.27）分低于對照組的（1.98±0.65）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況比較 觀察組術后腦積水、蛛網膜下腔出血、動脈瘤性蛛網膜下腔出血、腦血管痙攣發(fā)生率及復發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組MMSE評分比較 術前，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后2周、2個月、1年，觀察組MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

顱內動脈瘤是大腦中某條動脈向外不正常的隆起[9]。顱內動脈瘤通常在破裂后被發(fā)現，這會導致蛛網膜下腔出血，很少是實質性的出血[10]。未破裂的顱內動脈瘤常在因各種主訴（如輕度頭痛、輕微頭部外傷）或因其他原因接受中樞神經系統(tǒng)評估的患者中偶然診斷[11]。蛛網膜下腔出血、腫塊效應或顱內動脈瘤均可導致運動或認知功能障礙，降低生活質量[12]。顱內動脈瘤有許多危險，延遲治療可能導致永久殘疾，甚至死亡。手術夾閉容易對患者造成較大的創(chuàng)傷，手術操作復雜，術后易出現多種并發(fā)癥[13]。動脈瘤定位較深，治療難度大，手術風險大。隨著醫(yī)學技術的進步，介入栓塞已逐漸應用于顱內動脈瘤的治療。90%以上的顱內動脈瘤患者可接受介入栓塞治療，且療效較好[14-15]。顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者行血管內介入治療的臨床預后優(yōu)于開顱夾閉術[16-17]。

本研究結果顯示，觀察組良好率、較好率、一般率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示介入栓塞能提高動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的手術成功率，這與徐源等[18]的研究結果一致。觀察組術后腦積水、蛛網膜下腔出血、動脈瘤性蛛網膜下腔出血、腦血管痙攣發(fā)生率及復發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示介入栓塞手術具有較高的安全性。術前，兩組改良Rankin量表評分和改良Barthel指數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后6個月，觀察組改良Barthel指數為（89.58±1.26）分高于對照組的（76.34±2.57）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組改良Rankin量表評分為（1.02±0.27）分低于對照組的（1.98±0.65）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示介入栓塞術能改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的神經功能和日常生活能力，與Liu等[19]的研究結果相似。發(fā)病后3 d易出現腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥，再出血風險高，預后較差。在認知功能方面，術前，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后2周、2個月、1年，觀察組MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。俞學斌等[20]的研究也支持了這一觀點。介入栓塞手術結合醫(yī)生的熟練操作，不會加重血管痙攣，栓塞效果較好，有助于控制病情，避免病情進一步惡化。隨著技術的不斷發(fā)展和應用經驗的積累，介入栓塞術將會在神經外科領域發(fā)揮越來越重要的作用，被越來越多的醫(yī)生所接受。然而，還需要進一步的研究，更長的隨訪時間和較大的樣本規(guī)模，以調查長期預后。

綜上所述，介入栓塞術治療顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血療效較好，可改善認知功能和日常生活能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和復發(fā)率。

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（收稿日期：2020-09-25） （本文編輯：張明瀾）