徐娟玉 陳 娜 王 蕾 張 東 趙成松 鄧亞仙

雖然卒中長期以來一直在成人健康問題中被關(guān)注，但其同時(shí)也是導(dǎo)致兒童獲得性腦損傷的一個(gè)重要病因。據(jù)調(diào)查，西方發(fā)達(dá)國家每10萬名兒童中有2～13例缺血性卒中(IS)患兒[1,2]，且近年來有增長趨勢[3]。兒童IS是導(dǎo)致兒童神經(jīng)功能缺損的重要病因，也是兒童死亡的十大原因之一[4]。兒童卒中的危險(xiǎn)因素與成人顯著不同。本文對北京天壇醫(yī)院(我院)近年來收治的兒童動脈IS(AIS)的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療等進(jìn)行回顧性分析，為早期診斷提供依據(jù)。

1 方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義

1.1.1 IS診斷標(biāo)準(zhǔn) 突發(fā)的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損的臨床征象持續(xù)>24 h，且有影像學(xué)證據(jù)存在梗死灶，排除其他疾病(腦腫瘤、代謝紊亂、感染、脫髓鞘、中毒等非血管因素)引起的類似卒中的損傷。

1.1.3 卒中復(fù)發(fā) 上一次卒中后新出現(xiàn)的任何急性神經(jīng)系統(tǒng)事件，癥狀持續(xù)>24 h，與腦水腫、中線移位、出血轉(zhuǎn)換、并發(fā)癥、低氧和藥物毒性無關(guān)，可發(fā)生于任何血管分布區(qū)。

1.2 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn) ①2017年4月至2019年7月在我院兒科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科住院的AIS患兒；②在我院初診或在其他醫(yī)院診斷未治療；③年齡1月齡至18歲。

1.3 兒童AIS的治療 煙霧病行血管重建術(shù)。內(nèi)科治療主要為積極尋找病因，并行對癥支持治療，包括低分子右旋糖酐及中藥改善循環(huán)、退熱止痙及康復(fù)訓(xùn)練等。對合并同型半胱氨酸升高的患兒予口服維生素B12和葉酸等治療。

1.4 隨訪 出院后6個(gè)月行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括是否遺留神經(jīng)后遺癥和卒中復(fù)發(fā)。

1.5 資料收集 ①患兒發(fā)病年齡、性別；②卒中病因：心臟疾病、血管疾病、感染、外傷、疫苗接種史、家族史等；③發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)及體征；④實(shí)驗(yàn)室檢查：入院首次血常規(guī)、凝血指標(biāo)、血脂、血糖、血沉、CRP、病毒系列(血標(biāo)本)、D-二聚體、抗核抗體、同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能、腦脊液感染免疫項(xiàng)目；⑤影像學(xué)檢查：X線胸片、心電圖、超聲心動圖、CT、MR、磁共振血管成像(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)、頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲；⑥治療：手術(shù)、藥物等；⑦隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 50例AIS患兒進(jìn)入本文分析，男29例，女21例。發(fā)病年齡9個(gè)月至17歲，平均發(fā)病年齡(8.8±3.9)歲。9個(gè)月至3歲5例(10%)，～6歲10例(20%)，～10歲21例(42%)，～14歲10例(20%)，～17歲4例(8%)。

2.3 影像學(xué)檢查 50例均行MR檢查，同時(shí)行CT檢查45例，其中8例CT未發(fā)現(xiàn)異常而MR發(fā)現(xiàn)病變；MRA檢查25例，其中24例明確責(zé)任血管；分別有19和38例行CTA和DSA檢查，均明確病變血管。

50例中梗死灶位于基底節(jié)區(qū)15例，腦葉10例，小腦+腦干1例，腦干1例，多發(fā)腦葉梗塞19例，腦葉+基底節(jié)4例。DSA提示前循環(huán)受累34例，其中23例(67.6%)大腦中動脈狹窄或閉塞。影像血管檢查(包括MRA、CTA、DSA)發(fā)現(xiàn)后循環(huán)受累11例。

2.4 病因分析 49例(98%)病因明確，其中煙霧病39例(78.0%)，感染5例(10.0%)，其中1例發(fā)病前1月曾感染“水痘”，余4例為上呼吸道感染，腦外傷3例(6.0%)，心房黏液瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和病因不明各1例(2.0%)。3歲以下5例患兒中3例為腦外傷(摔倒或墜床)，1例為感染，其他年齡段均以煙霧病為主要病因(39/45例，86.7%)。合并同型半胱氨酸升高3例。

2.5 治療 39例煙霧病患兒全部行血管重建手術(shù)治療，其中行腦-硬腦膜-動脈貼敷術(shù)16例，腦-硬腦膜-動脈貼敷術(shù)聯(lián)合顳淺動脈與大腦中動脈搭橋術(shù)23例。3例合并同型半胱氨酸升高患兒予口服維生素B12和葉酸。

3 討論

兒童IS致殘率約70%[5]，其病因及危險(xiǎn)因素較多，非洲、美國常見病因?yàn)殓牭都?xì)胞貧血癥，日本兒童多見于煙霧病，歐洲國家兒童多見于凝血功能紊亂[6]，在我國感染、煙霧病及外傷較常見[7]。本文中煙霧病為兒童AIS的主要病因(78%)，考慮與我院神經(jīng)外科特色有關(guān)，首診為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷煙霧病后至我院治療。

煙霧病是一種進(jìn)展性的狹窄閉塞性的血管病變，主要累及頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端及其分支，最終導(dǎo)致代償性血管網(wǎng)形成。25%呈現(xiàn)后循環(huán)受累的癥狀，主要影響基底動脈末端和大腦后動脈P1段近端。90%發(fā)生AIS，且易復(fù)發(fā)[8]，盡早行血管重建術(shù)可降低復(fù)發(fā)率[9]。本文病因?yàn)闊熿F病的AIS患兒均及時(shí)接受手術(shù)干預(yù)，隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

與國內(nèi)報(bào)道[10]一致，感染(10%)是本文AIS重要病因，主要為上呼吸道感染。AIS相關(guān)的病毒感染以單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型、水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人皰疹病毒6型多見[11]。本文1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患兒發(fā)病前1個(gè)月曾感染水痘，入院查體可見陳舊性水痘皮疹，查水痘病毒抗體IgG陽性，推測其是由水痘病毒感染導(dǎo)致的血管炎。AIS患兒往往病毒感染的癥狀不明顯，感染可引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，形成血栓、血液高凝狀態(tài)，或病原菌直接侵犯血管內(nèi)皮系統(tǒng)，導(dǎo)致動脈病變，阿昔洛韋等抗病毒藥物能起到一定的預(yù)防卒中發(fā)作的作用[12]。

此外，本文患兒病因還包括外傷(6%)和心臟疾病(2%)。兒童發(fā)生腦外傷時(shí)，由于頸部支撐較弱，頸部血管及位于大腦中部的穿支小血管易受損，引起小血管阻塞，其形成的梗死灶大多位于基底節(jié)區(qū)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，預(yù)后良好[13]。兒童心源性AIS可由先天性、后天性或醫(yī)源性病因引起[14]。本文1例因心房黏液瘤的瘤栓脫落隨血液循環(huán)進(jìn)入腦血管，引起多發(fā)腦梗死。此類患兒無暈厥、心悸、呼吸困難等相關(guān)的心臟癥狀，病因隱匿，易反復(fù)發(fā)生腦梗死。因此，對兒童AIS，應(yīng)全面檢查可能病因，避免漏診。

與國內(nèi)外研究一致[15]，本文AIS患兒最常見的臨床表現(xiàn)為肢體癱瘓(94%)，且右側(cè)肢體更易受累(64%)，原因未知。本文出現(xiàn)感覺障礙癥狀的患兒比例偏高(18%)，可能與7～10歲患兒居多，這些患兒能準(zhǔn)確表達(dá)感覺異常癥狀有關(guān)，且主要病因?yàn)闊熿F病，煙霧病的臨床表現(xiàn)中以感覺麻木居多。肢體癱瘓?jiān)诟髂挲g組均為最常見表現(xiàn)，感覺異常、頭痛、頭暈、記憶力下降主要見于年長兒，考慮可能與嬰幼兒無法準(zhǔn)確表達(dá)有關(guān)。

本文患兒均進(jìn)行了MR檢查，進(jìn)行CTA和DSA檢查患兒均明確責(zé)任血管。綜合影像檢查結(jié)果，發(fā)生卒中時(shí)血管影像的檢查是非常必要的，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的責(zé)任血管，MRA、CTA與DSA對發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管均有較高價(jià)值。但CTA為有創(chuàng)性檢查，對小年齡組兒童有一定風(fēng)險(xiǎn)，建議選擇無創(chuàng)性、準(zhǔn)確率高的MRA檢查。本文進(jìn)行MRA檢查的25例患兒中，1例行MRA未發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)一步行DSA發(fā)現(xiàn)病變血管。故建議MRA正常但懷疑動脈缺血性疾病時(shí)，如有條件應(yīng)行DSA檢查。綜上，當(dāng)AIS發(fā)生時(shí)推薦首選MR+MRA檢查。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前循環(huán)受累較后循環(huán)更常見，以大腦中動脈受累最常見。

本文39例(78%)有后遺癥，其中偏癱33例。目前國際上暫無AIS的統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。兒童急性取栓在國際上有報(bào)道[17]，但因其納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一及取栓風(fēng)險(xiǎn)，目前沒有在國內(nèi)推廣。AIS治療多采用改善循環(huán)及應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑。

本研究的局限性：本文AIS的病因以煙霧病為主，實(shí)際上兒童AIS的病因還包括心臟疾病、血液疾病、風(fēng)濕免疫疾病及某些遺傳代謝病等，故需要多中心大樣本研究，以建立兒童AIS治療的循證指南，使患兒能得到最大程度的恢復(fù)，減少兒童、家庭、社會的負(fù)擔(dān)。