盧 娟

（荊州市醫(yī)療保障服務中心，湖北 荊州 434000）

一、異地醫(yī)療保險結算制度的相關知識

1.異地醫(yī)療保險結算的定義

異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算簡稱“異地醫(yī)保結算”。它包含兩個重要的概念，即“遠程醫(yī)療”和“即時結算”。所謂“遠程醫(yī)療”是指被保險人在其他醫(yī)療機構統(tǒng)籌區(qū)域以外的就診行為；“即時結算”也稱“直接結算”，指被保險人訪視結束后，醫(yī)療保險機構在治療區(qū)內(nèi)為被參保人提供的即時醫(yī)療費用結算服務。

2.異地醫(yī)療保結算制度的建立背景

隨著我國城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，遠程學習工作越來越普遍，流動人口增多，異地就醫(yī)越來越普遍，醫(yī)療保險異地落戶需求增加。解決醫(yī)療保險異地直接結算最好的方式是建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險結算體系，建立系統(tǒng)的檔案管理制度，但難點相當大。首先。由于中國當?shù)蒯t(yī)療保險管理系統(tǒng)的實施。在不同的地方不同的醫(yī)療保險政策。起付線和支付封頂線、報銷比例、報銷的目錄是不同的。很難建立一個統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)。其次，總體規(guī)劃單位數(shù)量多。醫(yī)療機構數(shù)量多。各醫(yī)療機構水平和具體情況相差較大。一旦如此龐大的網(wǎng)絡建立起來，運營維護和監(jiān)管都面臨著挑戰(zhàn)，從技術上講，建立這樣平臺也是相當不容易的。

3.各地醫(yī)療保險支付情況

根據(jù)大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，當時被問及醫(yī)保異地手工報銷過程中最大的困難時，65.43%的患者認為異地費用報銷困難的最大因素是流程煩瑣，醫(yī)保信息系統(tǒng)不統(tǒng)一和政策差異。這個復雜的過程主要體現(xiàn)在全國醫(yī)保結算制度建立之前，不同地方的患者想要獲得報銷，必須先在參保地備案，然后再去醫(yī)院就診，選擇定點醫(yī)療機構。整個過程漫長，手續(xù)復雜，而且對一些患者來說，預支資金增加了患者的經(jīng)濟負擔。同時我們發(fā)現(xiàn)，只有1.49%的患者表示對異地醫(yī)療報銷流程有較好的了解，絕大多數(shù)患者對報銷流程知之甚少或一無所知。

4.當前異地醫(yī)療保險結算實施現(xiàn)狀

4.1 從管理模式上看。目前社會醫(yī)療保險的管理通常是地域性的，考慮到當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療水平的差異，每個地區(qū)都有自己的一套醫(yī)療保險制度，并制定了適合本地區(qū)的政策，從國家的角度來看，醫(yī)療保險制度和政策是不一樣的。各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實現(xiàn)異地就醫(yī)保參保人員持卡就醫(yī)結算。具備條件的，可將公務員補助、補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)病保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一單制”結算。

4.2 異地醫(yī)療檔案管理弊端。省級醫(yī)院的醫(yī)院流量明顯高于其他地方醫(yī)院或基層醫(yī)療機構，醫(yī)患流量大，醫(yī)療檔案管理工作量大。對于醫(yī)院來說，檔案管理工作是一項艱巨的工作。龐大的醫(yī)患流量也對應著巨大的醫(yī)療服務需求。然而，雖然省級醫(yī)院在設備和人員方面比基層醫(yī)療機構更具優(yōu)勢，但在建立異地醫(yī)療電子檔案的基礎工作上仍然有限，不能滿足所有更高的需求。

4.3 新平臺的建立帶來了監(jiān)管問題。新的平臺需要新的監(jiān)管方式和監(jiān)管力量來適應。例如，醫(yī)療經(jīng)辦機構工作人員無法在參保人就醫(yī)地點現(xiàn)場監(jiān)督具體的醫(yī)療情況，無法了解現(xiàn)場醫(yī)療行為的真實性，導致欺詐行為的發(fā)生。其實，由于整個國家的總體規(guī)劃是一項巨大的工程，沒有辦法及時跟上監(jiān)管權力，很多地方的實時監(jiān)控系統(tǒng)并未完成實施，預計在未來，監(jiān)管和制度將根據(jù)存在的問題逐步完善。

二、異地醫(yī)保結算的相應對策

1.提高基本醫(yī)療保險整體水平

中國地區(qū)之間的經(jīng)濟發(fā)展有很大的差異。不同地區(qū)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟、社會發(fā)展和城鄉(xiāng)平衡而制定的醫(yī)療保險政策必然導致區(qū)域政策與醫(yī)療的差異。部分參保職工對異地的待遇差也存在些意見，與此相關的社會與群體之間的矛盾必然會發(fā)生。國家層面也出臺了一些政策規(guī)范配套、可操作性強的規(guī)范性文件，因此，各地的政策和服務也要不斷完善，提高基本醫(yī)療保險整體水平。

2.充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息共享平臺

異地就醫(yī)的患者不能及時報銷醫(yī)療費用的主要原因之一是患者在異地就醫(yī)時沒有辦理相關的備案手續(xù)。目前，不同地區(qū)的備案程序并不統(tǒng)一。鄂匯辦、國家醫(yī)保服務平臺APP，國家異地就醫(yī)備案微信小程序、湖北省政務服務網(wǎng)、鄂匯辦等“互聯(lián)網(wǎng)+”技術，統(tǒng)一和簡化不同地區(qū)的病案辦理流程。所有參保人員均可在全國網(wǎng)絡數(shù)據(jù)交換平臺上注冊，在辦理遠程醫(yī)療結算備案時，可直接到醫(yī)療區(qū)域（市、省）備案，建立全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保險檔案管理平臺，擴大其選擇醫(yī)療的范圍。

3.加強醫(yī)院與當?shù)厣鐣Ｕ暇值臏贤?/h3>

在醫(yī)院辦理轉診流程，在平臺系統(tǒng)中做好異地就醫(yī)記錄。此外，處理這些程序時，當?shù)蒯t(yī)療保險部門應核實參保人狀態(tài)的病人，如付款是否正常，治療是否正常，是否已超過當年起付線等等，然后清楚地發(fā)出轉診報告和轉診表。異地就醫(yī)即時結算的順利發(fā)展，可以給我國的醫(yī)療保險參保人員帶來更多的利益和便利，也是我國醫(yī)療保險發(fā)展的重要里程。

4.加強對定點醫(yī)療機構、醫(yī)療經(jīng)辦部門培訓

對異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構、醫(yī)療經(jīng)辦部門等從事異地結算相關人員進行專門培訓，提升業(yè)務水平，隨著我國醫(yī)療保險范圍的擴大，越來越多的人加入了國民醫(yī)療保險的范圍。因此，無論是當?shù)剡€是偏遠地區(qū)，醫(yī)院都應本著服務第一的原則提供醫(yī)療條件。因此，針對存在的問題，本文提出了建立協(xié)調(diào)機制、提高整體規(guī)劃水平、加強監(jiān)管等三方面的解決方案，以盡可能提高異地醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療管理和服務水平。

5.優(yōu)先處理異地醫(yī)療結算的業(yè)務

當?shù)蒯t(yī)療機構要協(xié)助當?shù)蒯t(yī)療機構核對醫(yī)療賬單，確保費用的真實性，防止和打擊偽造醫(yī)療賬單、醫(yī)療單據(jù)等欺詐行為。異地參保人員按規(guī)定報銷，有必要通過醫(yī)療機構核實費用的真實性，參保人異地就醫(yī)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分在地區(qū)間實行先預付后清算，按月全額清算。異地就醫(yī)預付及清算資金在省際由省社會保障基金財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥，省內(nèi)由省級財政專戶與各市（州）社會保障基金財政專戶進行劃撥，提高異地醫(yī)療安置管理和服務水平。

6.規(guī)范審核方式及結算流程

審核方式：按照國家平臺，每日自動生成的對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。三方對賬通過的數(shù)據(jù)作為結算和清算的依據(jù)。由參保職工就醫(yī)地的經(jīng)辦機構初審核，參保職工參保地的經(jīng)辦機構復審核，初審核可以按照協(xié)議委托定點醫(yī)療機構審核，對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付。

結算流程：參保人員異地就醫(yī)出院結算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構根據(jù)全國統(tǒng)一的大類費用清單，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用等信息經(jīng)國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳送給參保經(jīng)辦機構，參保地經(jīng)辦機構根據(jù)大類費用按照當?shù)匾?guī)定進行計算，區(qū)分參保人員個人與各項醫(yī)?；饝Ц兜慕痤~，并將計算結果經(jīng)國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，用于定點醫(yī)療機構與參保人員直接結算。

費用結算：異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及其標準（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準），醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴省⒅Ц侗壤妥罡咧Ц断揞~及其他特殊政策規(guī)定，執(zhí)行參保地政策。按流程時間點完成與異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構的對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給醫(yī)療機構。

資金清算：就醫(yī)地省級經(jīng)辦上傳過醫(yī)地與定點醫(yī)療對賬確認及審核扣款后生成的醫(yī)療費用清算信息，未按時上傳的清算信息，本月不清算，每月底，在省級經(jīng)辦機構下載通知書，向同級財政部門提交相關資料并按規(guī)定能知同級財政部門付款，在部平臺確認收款與付款是否成功，完成清算工作后清分本轄區(qū)統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)資金。

7.做好信息系統(tǒng)維護，提高檔案利用率

各區(qū)域機構應確定固定的信息系統(tǒng)聯(lián)絡，對系統(tǒng)常見問題進行整理總結，及時解決網(wǎng)絡指定醫(yī)療機構信息系統(tǒng)出現(xiàn)的問題，保持系統(tǒng)的暢通。增加對外服務功能維護，建立和維護查詢服務系統(tǒng)，面向社會公眾、參保人員、參保單位、社保機構、跨省定點醫(yī)療機構等各類服務對象提供信息發(fā)布、信息查詢等網(wǎng)上服務，對日常受理和處理的問題，進行分類分析，對于共性問題和常見問題，進一步歸納總結，形成可供借鑒的案例分析，以及供后續(xù)解答、處理問題時參考的知識庫。

8.建立和完善異地聯(lián)網(wǎng)結算的電子檔案

檔案管理的最終目標是便于使用，提供方便的服務，方便信息的獲取。而異地結算平臺提出更高的要求是要進一步建立起異地就醫(yī)病人的電子病歷的建立，加強在院病人的實時電子病歷進行傳輸，使參保地經(jīng)辦機構能更好地掌握及下一步進行網(wǎng)上審核的需求。只要輸入關鍵字，就可以提取和查詢相關信息，提高了使用效率。

9.加強對檔案管理信息化的監(jiān)督

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的檔案通常需要保密。醫(yī)院有義務為病人的病情保密。因此，在這些檔案的信息管理中，一定要加強監(jiān)督和維護網(wǎng)絡安全，確保資源共享的同時信息不被壞人竊取，同時，軟件的安全性也不容忽視，要及時更新軟件，安裝殺毒軟件，防止黑客入侵，充分利用網(wǎng)絡資源優(yōu)勢，提高文件管理信息化的保密性和安全性。

10.做好宣傳工作

通過媒體、網(wǎng)絡、面向參保人員進行宣傳，使參保人及時了解申辦流程和相關政策，加強對定點醫(yī)療機構的宣傳和引導，爭取定點醫(yī)療機構的積極配合，提升服務質(zhì)量。

結語

綜上所述，在當今信息化時代，加大檔案信息化建設是醫(yī)療機構檔案管理部門實現(xiàn)跨越式發(fā)展的重要途徑，是保證醫(yī)療衛(wèi)生機構可持續(xù)發(fā)展的重要基礎。我們應該在“互聯(lián)網(wǎng)+”的基礎上，完善和創(chuàng)新當前異地醫(yī)療保險結算的檔案管理制度，以積極的態(tài)度和眼光來觀察醫(yī)療保險異地結算的未來。