王延秋，郭 星，杜曉泉

（1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

功能性腹脹（functional bloating,FB）是以反復(fù)發(fā)作的腹部脹滿壓迫感或者氣體堵脹感，可伴有腹部膨脹、腸鳴、輕度腹痛（通常在腹脹嚴(yán)重時出現(xiàn)）以及輕微排便異常等為臨床表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病[1]。功能性腹脹的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，可能與胃腸感覺—運(yùn)動功能異常，內(nèi)臟高敏感性，腸道內(nèi)微生態(tài)改變，食物吸收不良，精神心理因素及體內(nèi)激素分泌水平等有關(guān)[2]。在國內(nèi)，本病的發(fā)病率逐漸上升，普通人群中約有 10%～30%受腹脹癥狀的困擾，因腹脹就醫(yī)的患者占 16%[3]。但目前對功能性腹脹的治療暫無公認(rèn)的特效藥物，西醫(yī)多采用排除飲食法[4]和促動力治療，如莫沙必利等。但臨床發(fā)現(xiàn)促動力藥治療療效欠佳[5]。中醫(yī)作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在治療本病上療效顯著，尤其在整體觀念的指導(dǎo)下通過辨證論治可提高臨床有效率，降低復(fù)發(fā)率[6]。杜曉泉是第三屆陜西省名中醫(yī)，師承國家級名老中醫(yī)沈舒文教授，從事教學(xué)與臨床工作近40 年，醫(yī)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，尤其在運(yùn)用中醫(yī)藥辨證施治功能性胃腸疾病方面經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療功能性腹脹的經(jīng)驗歸納總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

功能性腹脹是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其癥狀屬于中醫(yī)“腹脹滿病”[7]。本病雖與“痞滿”有相似之處，但卻不完全等同。痞滿主要指心下、胃脘部的滿悶不舒，而腹脹滿病但在腹之中也，其病位在腸腑，與脾、胃、肝、肺相關(guān)，尤其與脾胃關(guān)系最為密切。杜曉泉認(rèn)為其病因主要責(zé)之寒、熱、濕之外邪，或因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦久病損傷脾胃，或因先天脾胃虛弱，脾虛失運(yùn)，胃失和降，水谷不化，水液停聚而為濕，谷食不消而為滯，氣機(jī)升降失調(diào)，腸腑氣機(jī)壅滯而致腹脹滿。更有甚者，腹脹日久，失于診治，濕、食、痰邪內(nèi)積，郁于其中，氣血被阻，瘀血內(nèi)生，凝結(jié)腸腑而變生他病。

1.1 脾胃虛弱是其基本病機(jī)脾胃居中焦，為后天之本，主運(yùn)化水谷與水液，為氣機(jī)運(yùn)行之樞紐，氣血生化之源。脾胃一傷，五亂互作，百病由生，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“脾病者，虛則腹?jié)M?！逼⑽柑撊?，運(yùn)化無力，臟腑氣機(jī)失調(diào)，濁氣不降，停聚于上焦則心下、胃脘脹滿，聚于中焦則大腹脹滿，停聚于下焦則少腹脹滿。肝膽之氣橫逆犯脾胃造成肝脾不調(diào)、肝胃不和；若肝氣郁結(jié)，則氣機(jī)郁結(jié)于腹中不散，也易引起脾胃升降受阻致脹滿、納呆等癥[8]。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》“設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免?！盵9]“肺為主氣之樞”“脾為生氣之源”“肺為水之上源”“脾為代謝之樞”，肺和脾在氣的生成、津液輸布、物質(zhì)代謝方面存在著密切關(guān)聯(lián)。肺氣傳輸大腸，通調(diào)水液，制節(jié)下行則氣順息安；若肺氣壅滯，則腸腑傳化不暢，腸腑氣機(jī)不得通暢而成脹滿。

1.2 食、濕、瘀是關(guān)鍵因素脾胃虛弱是腹脹發(fā)生的前提，而食積、濕濁、瘀血則是腹脹發(fā)生的關(guān)鍵致病因素。一則為食積：若病者平素喜食生冷酒醴肥甘，或饑飽失時，損傷脾胃，脾傷則運(yùn)化功能失常，復(fù)又生積，此為因積致虛；或本就脾胃運(yùn)化虛弱，宿食不消，又納新食，致新谷陳食積滯于腸腑，有形之物停聚而成脹滿[10]，如《諸病源候論》云：“脾氣既弱，故不能磨之，則經(jīng)宿而不消也。令人腹脹氣急，噫氣酸臭，時復(fù)憎寒壯熱是也?！倍t為濕阻：太陰濕土，乃脾胃之氣也。脾主運(yùn)化水谷之外更運(yùn)化水液，若外感寒邪或過食寒涼，使得中焦陽氣不振，則濕邪自生[11]，而濕邪最易阻氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行受阻，聚于腸腑，腸腑傳導(dǎo)之力受到牽制，則出現(xiàn)腹脹滿、大便不暢等癥。這與現(xiàn)代研究中功能性腹脹與胃腸動力障礙有關(guān)的機(jī)制有相似之處[12]。濕、食、痰邪內(nèi)積，郁于其中，氣血被阻，初起在氣，日久則由氣及血，導(dǎo)致氣血同病，痰瘀內(nèi)生，阻塞脈道，凝結(jié)腸腑而成血瘀，氣阻、濕壅、血滯三邪合而為脹也[13]。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 健脾理氣，助運(yùn)消痞在功能性腹脹的診治中，脾胃虛弱證是最基礎(chǔ)的證型，也是其最常見的證型，主要表現(xiàn)為不欲飲食，食少腹脹，或欲飲食，但食后腹脹，不進(jìn)食亦腹脹，不敢進(jìn)食，多食后思睡，或伴腹瀉，飲食不為肌膚，食而消瘦，精神倦怠乏力等。杜曉泉認(rèn)為應(yīng)當(dāng)以健脾理氣為遣方之基石，常以自擬香蘇六君子湯以治之。此方由黨參、茯苓、麩炒白術(shù)、紫蘇梗、陳皮、桔梗、醋香附、法半夏、枳殼、萊菔子組成。方中黨參、麩炒白術(shù)、茯苓為君。其中黨參性味甘平，健運(yùn)中氣、補(bǔ)脾養(yǎng)胃，重用以增強(qiáng)健脾益氣之效；炒白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，兩者相輔相成，祛濕更助黨參健脾益氣之功。香附、紫蘇梗、桔梗、陳皮為臣理氣疏郁。香附行氣疏肝，陳皮下行以行氣暢腑，紫蘇梗順氣寬中、下氣消痞，桔梗上行以宣達(dá)肺氣、升提利水；紫蘇梗、桔梗相配，一上一下，宣降有常，更有助于消脹除滿。法半夏、枳殼、萊菔子配伍以下氣寬中、消積除滯；在健脾益氣偏重的方中配伍萊菔子、枳殼等行氣消積之藥可以分消脹氣，使黨參不敢助邪而反助正。全方健脾理氣與消積除滯同施，以助脾運(yùn)，消痞脹。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，六君子湯可通過影響胃腸激素水平，調(diào)節(jié)胃腸動力而改善脾虛證的病理狀態(tài)[13-14]。其中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用[15]；香蘇散有一定的抗抑郁作用[16]；枳殼、萊菔子均可增強(qiáng)胃腸動力，促進(jìn)胃腸排空，可雙向調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂，改善腹脹癥狀[17-19]。

2.2 審證求因，隨證加減《素問·至真要大論》曰：“必伏其所主，而先其所因?！备姑浿‰m看似簡單，然致病因素繁多，臨證須分清兼夾證型，審因求治。脾胃虛弱證是本病基礎(chǔ)常見證型，但臨證過程中并非單一出現(xiàn)。當(dāng)前的社會環(huán)境及人們的飲食生活習(xí)慣造成患者脾胃虛弱的基礎(chǔ)上常常兼夾食積、氣郁、濕濁，病久者常兼有絡(luò)瘀，臨證須審證求因，辨證施治，常輔以消食化積、行氣消滯、化濕消濁、通絡(luò)祛瘀之法治之。

食積者多有飲食不慎病史，或食后受涼而致塞物冷痰膠固于中焦，出現(xiàn)腹部脹滿不適，食欲不振，噯腐吞酸，大便臭穢，常加消食導(dǎo)滯之藥如炒麥芽、炒雞內(nèi)金、炒谷芽、炒神曲。一般食積同用炒麥芽與炒谷芽即可消積除脹，若是食積日久致胃腐熟之能呆滯，則以炒雞內(nèi)金以助胃之消磨水谷之能。

氣滯者多因情志不遂，或平素精神壓力大，無法疏解，而無形之氣郁于腸腑之間而成脹滿。杜曉泉強(qiáng)調(diào)對于氣機(jī)郁滯的程度不同當(dāng)選用不同層次的理氣藥物，當(dāng)有行氣、降氣、破氣之不同；初起氣機(jī)郁滯，可用理氣之法，選用香而不燥之品如香櫞、佛手、綠萼梅等輕調(diào)氣機(jī)；氣滯較甚，三焦氣脹者可配木香、枳殼、大腹皮等，如枳殼青皮飲；至氣機(jī)壅滯不下則用降氣之品，如沉香、枳殼等，稍加荷葉、紫蘇梗等輕清理氣，可加強(qiáng)沉香、枳殼的理氣作用；若壅滯日久、氣結(jié)不散之時則選用破氣藥，如青皮、枳實，該類藥破氣消積之力強(qiáng)，不可久用，對癥情況下不得超過2 周，以恐耗傷津液。

脾胃病變常夾雜濕邪，而濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，故調(diào)理脾胃氣機(jī)的方法中祛濕是一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[17-18]。濕濁阻滯者須辨其寒熱：偏于濕熱者多因濕濁久困腸腑化熱或外感寒邪入里化熱，或喜食辛辣之品，濕與郁熱膠著，出現(xiàn)胸滿腹脹，灼熱嘈雜，口苦口干，口臭而不欲飲，納差，大便質(zhì)黏、不易解出，舌苔黃膩，此為脾胃虛弱兼濕熱內(nèi)阻，當(dāng)予運(yùn)脾醒脾，清化濕熱，常以六君子湯合生薏苡仁、白蔻仁、杏仁、荷葉等醒脾助運(yùn)之品。薏苡仁水煎液可調(diào)節(jié)脾虛大鼠胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)能力，改善“脾虛”血清細(xì)胞因子水平，恢復(fù)激素水平的動態(tài)平衡而達(dá)到健脾功效[20]，故導(dǎo)師每遇脾虛濕盛者多用之；偏于寒濕者多因季節(jié)反常，春不溫而寒，夏不熱而涼，兼之天冷陰雨，或坐臥卑濕，寒濕襲于腠理，壅閉脈絡(luò)，出現(xiàn)腹脹無汗、身重不溫、手足厥冷等寒濕腹脹之癥，常加木香、砂仁、烏藥等溫脾化濕之品以溫胃健脾，暖腸理氣，則脹消滿去[20]。

若反復(fù)腹脹病久，當(dāng)腹痞脹不舒，脹及背膂，不思飲食，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。該類患者已受腹脹長久折磨，多次治療后仍然反復(fù)腹脹，此時可考慮氣虛血瘀、氣滯血瘀，當(dāng)補(bǔ)氣行氣、活血通絡(luò)，常在健脾益氣基礎(chǔ)上加以川楝子、延胡索、雞血藤、降香、川芎等活血通絡(luò)之品，可使瘀血得化，腸絡(luò)得通，氣機(jī)暢而脹滿除。

2.3 定時腹脹，因時診治在臨床診治過程中，除了以上功能性腹脹出現(xiàn)的普通的癥狀外還出現(xiàn)了一些特定時間腹脹的患者。杜曉泉根據(jù)五臟主五時定律、晝夜陰陽規(guī)律及十二經(jīng)脈流注規(guī)律總結(jié)出午后、夜間及子丑時的定時腹脹的辨治經(jīng)驗。午后定時腹脹：根據(jù)五臟主五時定律，日西屬脾，故午后腹脹首先考慮與脾相關(guān)，與濕邪密不可分。根據(jù)人體氣機(jī)升降浮沉定律，午后一陰生，陽氣漸弱，中陽不足，而脾主氣主濕，無以運(yùn)化水濕，濕郁中焦，必使清陽不升，濁陰不降，出現(xiàn)定時腹脹。治以健脾理氣化濕，方選平胃散合香砂六君子湯加減。夜間發(fā)作性腹脹：陰陽在晝夜中發(fā)生著有規(guī)律的消長變化，夜間陰盛陽衰，陰盛則寒，故夜間發(fā)作性的定時腹脹多與寒邪的存在有關(guān)。根據(jù)五臟主五時定律，半夜屬腎，夜間也是陰中之陰，最易感寒。《內(nèi)經(jīng)》：“寒氣上入于腸胃則?脹，?脹則腸外之汁迫聚不得散。”出現(xiàn)午后開始腹脹，夜間為甚，腹部脹滿難以入睡，得溫稍減，但次日仍是如此。治療多以溫腎散寒，理氣消脹，方選桂附理中湯加減。子丑時發(fā)作性腹脹：多與肝膽相關(guān)，治以疏利肝膽，調(diào)氣消脹，方選柴胡疏肝散，越鞠丸亦佳，兼肝郁血虛者用逍遙散出入。一味使用疏肝理氣藥物均不效時，可選用養(yǎng)肝柔肝、斂肝之品，常用炒白芍、五味子、烏梅等，氣散于三焦，稍用酸味以收斂離經(jīng)之氣，亦可消脹。

2.4 擅長平調(diào)，中病即止杜曉泉認(rèn)為脾胃并非強(qiáng)臟，久食不慎而傷之，情志不遂而犯之，若再受強(qiáng)藥猛攻實難受之。遣方用藥時選擇平和輕靈的藥物，劑量不宜過大，且在治療腹脹的過程中不宜一味使用辛燥的藥物，長久使用理氣藥也會損傷脾胃功能?！恫C(jī)匯論》曰：“行氣太過而血液枯干，不能流行?！逼⑽赣盟幎嘈量嗨幔糜跒a者多峻而重，用于補(bǔ)者多緩而輕，胃為陽土燥金，本質(zhì)為熱多而惡寒惡燥，亦為指導(dǎo)用藥原則，故均宜中病即止，太過則寒亦可化熱，甘亦可致中滿。中醫(yī)治療疾病在于尋找一個平衡點，如《溫病條辨》云：“治中焦如衡，非平不安。”當(dāng)機(jī)體恢復(fù)脾胃升降之平衡時，尤其舌脈象恢復(fù)常人時不提倡長期服用原方，宜適時停藥，注意飲食調(diào)護(hù)，以壯脾胃之能。

3 小結(jié)

功能性腹脹是常見的功能性腸病，其發(fā)病率逐年升高，與生理、心理、社會環(huán)境有密切的關(guān)系[21]。脾胃并非強(qiáng)臟，平素的精神緊張焦慮、晝夜顛倒、飲食不規(guī)律終將傷脾胃，脾胃傷，則無以運(yùn)化水谷、水液，而成食積、濕濁、瘀血，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常而成脹滿。治療上強(qiáng)調(diào)審證求因，首先以顧護(hù)脾胃功能為主，以健脾理氣之香蘇六君子湯為基礎(chǔ)方，臨床上注意兼證之不同，以消食化積、行氣消滯、化濕消濁、通絡(luò)祛瘀之法治之。遣方宜平和、輕靈之品，既補(bǔ)脾固本，又健脾顧用，助脾胃氣機(jī)有序升降，以達(dá)消脹之功。此外，飲食調(diào)護(hù)與情志調(diào)節(jié)對脾胃功能的恢復(fù)至關(guān)重要，要注意飲食調(diào)護(hù)，不宜多食豆?jié){、韭菜、蜂蜜等產(chǎn)氣過多的食物。另外，要養(yǎng)成正常的作息習(xí)慣，以助恢復(fù)正常的身體機(jī)能，提高生活質(zhì)量，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療功能性腹脹的優(yōu)勢。