劉 昊，陳 雨，許樂思，岳瀅瀅，周 賢，劉松林

（湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430061）

國醫(yī)大師梅國強在臨床中重視舌診，常用其辨證及指導選方。舌診作為中醫(yī)特色診法之一，是望診的重要組成部分。舌為心之苗、脾之外候，還通過經(jīng)絡(luò)與諸多臟腑相聯(lián)系，依賴氣血與津液的濡養(yǎng)[1]，因此舌象的變化能比較客觀準確地反映病情，可作為了解病情發(fā)展變化和辨證、診斷疾病的重要依據(jù)。總結(jié)梅國強運用舌診辨治的經(jīng)驗及特色，并附驗案，分析其診療過程，以展示其運用舌診辨證論治的思維過程。

1 臨證經(jīng)驗

舌診作為望診的一部分，用于臨床辨證自然要四診合參，綜合患者的主證、舌象與脈象，方可判斷出疾病的病因、病性和病位。梅國強現(xiàn)于中醫(yī)門診所遇危急重癥少，以治療普通、慢性疾病為主。運用舌診以觀察舌色、舌形、舌苔為主，一般通過觀察舌質(zhì)淡、紅，舌苔厚、薄，舌面潤、干，舌體胖、瘦，舌下絡(luò)脈顏色等方面綜合判斷疾病之寒熱虛實。

1.1 借鑒經(jīng)典，認識舌象關(guān)于舌診的研究，發(fā)展至清代基本成熟，有各類記載、論述舌診的專著，相關(guān)內(nèi)容在中醫(yī)診斷學中也有較全面的總結(jié)。在此基礎(chǔ)上，梅國強于臨床實踐中常常應(yīng)用葉天士《外感溫熱篇》中有關(guān)舌診的論述，并對部分內(nèi)容提出個人的見解與體會，本是應(yīng)用于外感溫病的舌象，略事變通，亦能指導內(nèi)傷雜證的辨治。

《外感溫熱篇》：“舌白而薄者，外感風寒也，當疏散之。若白干薄者，肺津傷也。”葉氏指出同一白薄苔，因潤燥不同而病機各異。梅國強據(jù)此除了通過觀察舌苔潤燥不同來判斷患者津液損傷程度，還用以辨別患者體內(nèi)是否有水濕、痰飲為患及濕與熱的偏重。

《外感溫熱篇》：“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也。泄衛(wèi)透營，兩和可也。”外感溫病始見舌絳，舌苔或黃或白而不燥，是邪熱尚未全入營分，其治療重心為清氣或兼泄衛(wèi)，使邪熱向外透脫。但舌質(zhì)絳有溫病與內(nèi)傷雜病之分，梅國強認為雜病之舌絳雖然與營血有關(guān)，但不同于溫病之熱邪入營，癥見發(fā)熱夜甚、譫語等，而是熱傷血絡(luò)，潛伏于內(nèi)，易被忽視，治療重心在清熱解毒、透邪寧絡(luò)而非清營涼血。關(guān)于濕熱之邪，《外感溫熱篇》有“白苔絳底者，濕遏熱伏也”之論。梅國強臨床治療濕（痰）熱病證患者尤多，此系民眾生活水平提高，而社會變革較大所致[2]，此論可直接用于辨治雜病之濕熱病證。梅國強還提出：“白苔絳底”未言舌苔之厚薄、舌質(zhì)鮮紅、苔薄白也屬濕熱[3]。此外梅國強在《自擬“四土湯”臨證思辨錄》中更將葉氏此二論相結(jié)合應(yīng)用于雜病范疇中，提出濕（痰）熱病證之舌質(zhì)絳或鮮紅屬濕（痰）熱損傷血絡(luò)，其致病甚廣，要結(jié)合具體病情而論，隨所傷不同部位之絡(luò)脈則出現(xiàn)不同病證，治療上于清熱解毒祛濕之中結(jié)合透邪寧絡(luò)之法。

1.2 詳察舌象，以辨病機運用舌診時，舌象之間的差別往往就在于細微之處不同，極易混淆，需要仔細觀察加以區(qū)分，如舌質(zhì)紅有舌尖紅、舌周邊紅、全舌紅之不同，舌苔厚有粗糙、滑、膩之區(qū)別等。梅國強辨治瘀血痹阻心脈所致胸痹時，證見舌質(zhì)正常，兼有瘀斑、瘀點，或舌質(zhì)紫暗，其舌苔必是白薄勻凈，則為氣滯血瘀證；若見舌苔厚則是痰濁與瘀血互結(jié)；若舌苔白厚，舌質(zhì)偏紅或絳而有瘀點者，又為痰熱瘀血互結(jié)。

臨床所遇患者，有時癥狀所反映的寒熱虛實特征不明顯，或者部分病機被主證所掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)，此時除了結(jié)合脈象，舌象亦可反映其中苗竅。如實證始有虛象顯露，濕熱病證出現(xiàn)傷陰之勢，虛證或為久病因?qū)嵍绿摰?。一般而言，同一舌象的臨床意義有多種，不典型者甚多，辨證時始終要根據(jù)患者病情的不同來作判斷，不可形成思維定勢。如舌質(zhì)偏淡而舌苔薄白多屬寒證或陽虛，若舌苔白厚則多兼痰濕、水飲等實邪為患，此類特征性舌象所反映的病機是較為準確的，但通過一般性舌象察其苗竅才是難點。梅國強強調(diào)在運用舌診時要詳察各種疾病的致病因素。如部分疾病之痰濕、水飲內(nèi)停證多見，或見有一、二個如惡寒、眩暈、小便不利或便溏等癥狀時，對舌象的要求可以適當降低。舌質(zhì)正常，舌苔薄白而潤，即提示為內(nèi)有痰濕、水飲之征象；或痰濕、水飲內(nèi)阻使陰陽氣機運行不暢，常有病情日久郁而化熱者，見舌質(zhì)正常，舌苔白厚即為濕（痰）熱之外象。此法旨在察其先兆之端，不必見到舌質(zhì)紅、絳，舌苔黃等熱象十分明顯的舌象。

通常辨證時綜合患者癥、舌、脈三者反映的病機大致相符而無明顯矛盾，但少數(shù)情況下辨證時需要在三者之間作出取舍或有所側(cè)重。如梅國強認為，肺系疾病中，肺寒氣逆之咳喘日久者，多兼有伏熱，小部分患者察其舌質(zhì)正常，苔薄白而潤，熱象不顯，此時常需通過癥狀、脈象互參，如癥見白痰黏稠，不易咯出，或稀痰而咯出困難，或心煩，或口渴、脈數(shù)等內(nèi)有伏熱之象。又如曾治一名雷諾氏綜合征患者，依據(jù)其四肢厥冷，指關(guān)節(jié)青紫疼痛等，足以說明為血虛寒凝證，至于口渴、脈數(shù)、舌質(zhì)鮮紅等，為服用西藥之后的不良反應(yīng)，而并非熱象。再如，患者雖癥見虛象明顯，凡其舌苔厚、或黃或白，則不可輕易辨為純虛證，多屬虛實夾雜，不可濫用補益。故臨床辨證須四診合參、綜合判斷，但在少數(shù)特殊情況下結(jié)合辨病，依據(jù)患者實際情況之不同而有所側(cè)重，或從癥，或從脈，或從舌。

1.3 動態(tài)觀察，審時度勢相同的舌象出現(xiàn)在不同病人或疾病的不同階段時，其反映的寒熱虛實程度是不一樣的。特別在診治疑難雜病時一般療程較長，除了運用舌診在大方向上把握病機屬性之寒熱虛實，還要通過分析舌象的動態(tài)變化過程來判斷患者治療前后病機的變化程度，從而作出適當調(diào)整，使處方用藥更加精準契合病機，這也是應(yīng)對疑難雜癥病情反復難愈的關(guān)鍵。

患者經(jīng)過治療后癥狀明顯減輕而舌象變化不大，說明病機尚且變化不大，一般要守方鞏固治療；若舌象變化較大或主證發(fā)生變化則說明病機發(fā)生改變，則需要更方治療[4]。如在治療內(nèi)傷濕熱病證時，患者癥狀減輕，舌質(zhì)由絳轉(zhuǎn)紅，舌苔由厚變薄，說明體內(nèi)濕熱漸去；或見苔面由潤轉(zhuǎn)干，由苔白厚變?yōu)樘ι倩蚝癖〔痪?，則又提示或有陰傷。須結(jié)合患者年齡、體質(zhì)等因素，從而把握用藥滋、燥的尺度。

上文提到舌象可反映疾病的某些征象，但辨證論治時須結(jié)合患者疾病、體質(zhì)、年齡之不同，有時僅用一、二味藥預為設(shè)防，有時需要及時應(yīng)對，在擬定治法時予以側(cè)重，以防疾病加重，其法度需要醫(yī)者細心體會與積累。或有患者尚未出現(xiàn)與舌象相應(yīng)的任何癥狀，或其舌象反映的病機暫時并非疾病的主要矛盾，有時梅國強僅作病歷記錄，暫時不予調(diào)整治法方藥，而是與患者下次復診時的舌象進行對比，看其所反映的病機是否有進一步顯露的趨勢，再作應(yīng)對。另外，臨床部分患者病情復雜，初診有時遇到的舌象特征性不強，難免對舌象反映的病機有所忽略，使得治療效果不佳?；仡櫜v觀察舌象變化或可為醫(yī)者重新辨證提供線索。

1.4 參考舌象，選用經(jīng)方梅國強認為，雖然傷寒與溫病的發(fā)病、病機和傳變不一，但辨證論治的原理互通，主張結(jié)合時代特征，融合寒、溫理法，研究傷寒學術(shù)[5]，業(yè)《傷寒》者當與溫病合參。《傷寒論》中有關(guān)舌象的內(nèi)容所述甚少，溫病學家的貢獻頗豐。如《外感溫熱篇》云：“舌淡紅而無色，或干而色不榮者，當是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草湯，不可用寒涼藥。”此論葉氏未提及心動悸，脈結(jié)代，而將舌象作為使用炙甘草湯的重要補充，這也與臨床實際相符。炙甘草湯不適用于所有心動悸、脈結(jié)代的患者，結(jié)合舌象辨證選方頗為重要。

梅國強在多年臨床實踐基礎(chǔ)上對部分常用經(jīng)方的使用要點作出了總結(jié)，本文主要列舉對舌象的要求：麻黃湯、桂枝湯治療外感風寒，舌質(zhì)正常，苔薄白而潤；小青龍湯治療外寒內(nèi)飲，舌苔白薄而潤、白厚而潤，舌質(zhì)正?；蚱?；麻杏石甘湯治療肺熱咳喘，舌苔白薄而干，或白厚而干，或苔黃等，舌質(zhì)多為鮮紅；麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯治療少陰陽虛證兼太陽傷寒證，見于雜病多不發(fā)熱，舌苔白薄而潤滑、白厚而潤滑，舌質(zhì)正?；虻徊窈鹬Ω山獪委熒訇枠袡C不利，水飲內(nèi)停，舌苔薄白或白厚、潤澤或滑，必求舌質(zhì)正?；蚱?；黃芪桂枝五物湯治療陽氣不足，寒痹血脈，舌苔白薄而潤、白厚而潤，舌質(zhì)正常、淡、淡紫、紫暗；瓜蔞薤白半夏湯治痰濕（濁）痹阻心胸，舌苔白薄、白厚、白滑，白而垢濁，舌質(zhì)正?；蚱?；小陷胸湯治痰熱阻痹心胸，舌苔薄黃、黃厚、黃厚垢濁、灰厚而潤，舌質(zhì)鮮紅或絳；柴胡陷胸湯治療濕熱阻滯中焦，苔白薄或白厚、或黃薄、黃厚，舌紅或絳。

瓜蔞薤白半夏湯與小陷胸湯皆可用于治療胸痹，2 方藥物組成微妙參差，而效距千里。臨證所見癥狀、脈象大多無明顯差異，辨證之機盡在舌象之差別[6]。臨床據(jù)證用方，務(wù)須謹守病機或參以病機，但求病機大體相合，無寒熱虛實之徑庭[7]。梅國強對部分經(jīng)方的使用要點明確了舌象要求，為準確使用經(jīng)方，提高臨床療效提供了重要的參考依據(jù)，亦可啟發(fā)運用其他經(jīng)方的思路。

2 病案舉例

2.1 病案1羅某，女，2018 年9 月4 日初診。冠心病支架術(shù)后，心悸，胸悶，胸骨后痛，胃脹痛，噯氣，睡眠不安，大便3 d 1 次（依賴通便藥），脈緩，苔白薄滑、質(zhì)絳。方藥組成：法半夏10 g，瓜蔞10 g，黃連10 g，枳實25 g，吳茱萸6 g，海螵蛸15 g，延胡索15 g，當歸10 g，川芎10 g，土鱉蟲10 g，蘇木10 g，虎杖25 g，萊菔子15 g，麻仁15 g，酸棗仁50 g，夜交藤30 g，合歡花20 g，郁李仁10 g，14 劑。2018 年12 月11 日2 診。胃脹不痛，反胃，納可，小便較多。脈弦緩，舌絳、苔厚薄不均。胃鏡示：糜爛性胃炎Ⅱ級，賁門糜爛，便秘（依賴通便藥）。按上方加郁金、炒川楝子、片姜黃、半枝蓮、白花蛇舌草，14 劑。2019年1 月12 日3 診，因胃脹復診，余癥基本同前。守12 月11 日方，14 劑。2019 年6 月8 日4 診。胃不脹，心煩失眠，腰膝疼痛，納可，大便依賴排便藥，脈緩，舌苔中根部白而略厚、質(zhì)絳，以溫膽湯為主治療。

按：梅國強認為冠心病屬中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇，以邪實為主[8]。該患者冠心病支架術(shù)后仍覺有心悸、胸悶、胸痛并見胃脘脹痛，苔白薄滑、質(zhì)絳。符合上文所提“濕遏熱伏”，病機為痰熱瘀血互結(jié)，心脈痹阻證，屬胃心同病。初診以小陷胸湯清化痰熱為主[3]?；颊吒? 個月來診，訴經(jīng)前方治療后心悸、胸痛消失，此次胃脹、反胃、便秘、睡眠不安。舌絳、苔白厚薄不均。此舌象提示為濕熱兼有陰傷之征兆，但單憑此舌象不能把握祛濕與滋陰的法度，臨證始終需要四診合參?；颊邥簾o任何陰虛證表現(xiàn)，故不宜速加滋陰之品恐其反滋生痰熱而擾心，待下次復診時再行定奪。故以清熱化痰、行氣止痛為法，按上方加郁金、炒川楝子、片姜黃、半枝蓮、白花蛇舌草治療2 周。1個月后3 診，又因胃脹前來復診。舌苔白、厚薄不均未變，但整體仍未見有陰傷加重之勢，故守方14 劑，仍未滋陰。臨床應(yīng)對這種情況醫(yī)者作好詳細病案記錄，予以留意，方能防患未然。又隔5 個月來診，心慌、胸悶、胃脹未見，刻下心煩失眠，腰膝疼痛，舌象仍示濕熱為患，但此次主證為失眠，故改用溫膽湯為主，且考慮其糜爛性胃炎病史，仍用左金丸、海螵蛸制酸，既可防胃病復發(fā)，又有胃和臥安之意。

2.2 病案2李某，女，60 歲，2019 年11 月19 日初診。頭昏，乏力，雙目干澀、疼，身有燥熱感，面赤，口干舌燥，汗出，頸部、腰部痛，指關(guān)節(jié)變形疼痛，手足涼，納可，睡佳，二便調(diào)，脈緩，苔中根部白略厚、質(zhì)絳。方藥組成：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實20 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，郁金10 g，當歸10 g，川芎10 g，土鱉蟲10 g，蘇木10 g，徐長卿25 g，劉寄奴25 g，旱蓮草30 g，女貞子10 g，煅牡蠣30 g，14劑。后續(xù)復診，上方略事加減共服52劑，指關(guān)節(jié)疼痛腫脹、頸腰部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，口、眼干好轉(zhuǎn)。2020 年1 月14 日4 診。頭昏，面乍赤、燥熱感，乍熱乍汗，指僵麻木，手足涼，脈緩，苔薄白、質(zhì)絳。以柴胡四物湯為主方治療。

按：老年女性患者易出現(xiàn)少陽火郁，少陽經(jīng)脈循行頭部，郁火上擾清竅則頭昏、目疼，少陽樞機不利、血絡(luò)郁滯則見頸、腰疼痛。結(jié)合口干舌燥、眼干、面赤、身燥熱等癥狀，極易誤認為是肝腎陰虛火旺證。此案辨證要點即在于舌苔中根部白而略厚，提示體內(nèi)有濕熱為患，少陽相火亢盛，三焦失和，濕熱阻滯氣機，亦可見上述癥狀。故不可以滋陰降火為大法，以和解樞機、清熱化濕、和血通絡(luò)止痛為法，用柴胡溫膽湯為主治療[9]。4 診時，經(jīng)治療后患者面乍赤、燥熱感雖減輕，但未盡除，余癥基本消失，對比前3 診舌象，服前方期間舌苔一直為白而略厚或白厚，此次就診舌象變化明顯，舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，此時見舌苔薄白、舌質(zhì)絳不能刻板地認為仍是濕遏熱伏，而是濕熱已去之征象。濕熱雖去，但少陽相火偏亢，陰血受擾，故面赤、燥熱未盡，此時病機以少陽相火偏亢為主，繼用柴胡溫膽湯有傷陰化燥之嫌，故改用柴胡四物湯為主方治療[10]。

3 小結(jié)

梅國強運用舌診辨治的思路主要為：借鑒經(jīng)典，深刻理解、拓展舌象的代表意義；在辨證時四診合參，應(yīng)對疑難雜病時于舌象細微之處尋求病機之苗竅，并根據(jù)患者年齡、體質(zhì)和疾病特點之不同擬定適宜的治法方藥；再依據(jù)舌象的動態(tài)變化過程來判斷病機的變化趨勢，把握時機調(diào)整處方用藥。梅國強在臨床運用舌診的實踐中對《外感溫熱篇》中部分舌象的論述既有繼承又有創(chuàng)新認識，補充舌象作為選用部分經(jīng)方的依據(jù)之一，體現(xiàn)了其寒溫匯通的思想，更可為臨床辨證論治提供借鑒。