楊浩宇，金籽杉，顧成娟，韋 宇*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物質(zhì)生活的豐富，中國(guó)人群的飲食結(jié)構(gòu)與生活方式發(fā)生了很大的變化，脂肪、酒精、膽固醇的攝入量明顯升高，日常體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致肥胖人群不斷增多，脂肪肝疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，患者的數(shù)量不斷增加。中國(guó)成人脂肪肝患病率約為15%～25%，且發(fā)病年齡日趨年輕化[1]。脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病變[2-3]，肝臟中脂肪含量超過(guò)10%為中度脂肪肝，超過(guò)25%為重度脂肪肝[4]。臨床上多數(shù)中重度脂肪肝患者表現(xiàn)為食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐，部分重度脂肪肝患者還可伴有蜘蛛痣、內(nèi)分泌失調(diào)、維生素缺乏癥、黃疸等。中、重度輕度脂肪肝若不積極診治，肝臟組織進(jìn)一步損傷、脂肪浸潤(rùn)程度加重，可演變?yōu)楦卫w維化、肝硬化等病變。截止目前，尚無(wú)防治脂肪肝的特效藥物。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用茵陳、紅曲、生大黃三味小方，消膏調(diào)脂，通腑降濁，治療中重度脂肪肝，取得了較好的療效。

1 膏濁致病，病在肝脾

中重度脂肪肝沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)病名，根據(jù)不同的臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)的“脅痛”“痞滿”“肝癖”“脾癉”等范疇。仝小林認(rèn)為，中重度脂肪肝病位在肝脾，膏濁內(nèi)蘊(yùn)于體內(nèi)為其根本病因[5]。所謂“飲食自倍，腸胃乃傷”，此病由患者嗜食肥甘所發(fā)，肥甘之品易影響脾胃正常運(yùn)化，脾胃壅滯，不化精微，精微堆積，則滋生病理之膏濁。膏濁又可進(jìn)一步影響脾胃腸腑運(yùn)化功能，從而加重病理膏濁的產(chǎn)生，膏濁積聚于肝，形成脂肪肝。膏，即膏脂，濁，即濁氣。仝小林認(rèn)為，正常情況下，膏和濁為人體的精微物質(zhì)，可滋養(yǎng)人體。病理之膏為體內(nèi)過(guò)剩之脂肪[6]。治療脂肪肝時(shí)，要關(guān)注體質(zhì)量指數(shù)不超，但腹型肥胖，伴有中重度脂肪肝人群，其患代謝綜合征以及心腦血管病的可能性很大，應(yīng)當(dāng)引起重視，及早預(yù)防。臨床診療中重度脂肪肝患者時(shí)，若其腹部膨滿脹大可在茵陳、紅曲、生大黃的基礎(chǔ)上與厚樸三物湯合用；虛胖加六君子湯；肝損害時(shí)加赤芍、五味子。

2 消膏調(diào)脂，通腑降濁

茵陳苦、辛，微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，可清肝膽濕熱，退黃疸。仝小林在治療中重度脂肪肝選用茵陳有兩層含義：一是中重度脂肪肝患者由于長(zhǎng)期過(guò)食肥甘，胃納太過(guò)，容易導(dǎo)致食郁化生內(nèi)熱之象，如胃熱、肝熱、濕熱等，茵陳擅清肝熱；二是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，茵陳有保肝利膽[7]的作用，中重度脂肪肝患者常伴有肝功能異常，茵陳在清肝熱的同時(shí)，又可改善肝功能，態(tài)靶同調(diào)。實(shí)驗(yàn)證明茵陳提取物對(duì)高脂誘導(dǎo)大鼠有抗脂肪肝作用，茵陳提取物能降低高脂誘導(dǎo)大鼠的TC、TG、FFA 和LDL-C 水平，升高HDL-C水平；顯著降低AST 和ALT 活性，改善肝臟脂肪病變與胰島素抵抗[8]。

紅曲甘，溫，入肝、脾、大腸經(jīng)，功擅活血化瘀，健脾消食?？芍委熤萎a(chǎn)后惡露不凈，瘀滯腹痛，食積飽脹，赤白下痢，跌打損傷等癥，其為曲霉科真菌紫色紅曲霉寄生在粳米上而成的紅曲米。高脂血癥是脂肪肝常見(jiàn)病因之一，控制血脂對(duì)改善脂肪肝有著重要意義。仝小林認(rèn)為，紅曲可作為降脂的靶藥直接使用，臨床常單用紅曲分沖化瘀消濁，或配伍山楂，五谷蟲，荷葉，絞股藍(lán)，桑葉等健脾化濕，諸藥合用共奏消膏降濁之功[9]。紅曲為洛伐他汀的主要成分，能減少膽固醇的吸收，利于降低血脂、血壓和血糖。研究顯示紅曲能顯著改善大鼠非酒精性脂肪肝炎癥反應(yīng)，保護(hù)肝細(xì)胞，減輕脂肪性肝炎改變。

生大黃性苦味寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其可“下瘀血……破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”。脂肪肝患者體內(nèi)精微物質(zhì)堆積，往往伴有便秘。生大黃功擅瀉熱通便，推陳致新，使體內(nèi)膏濁下行，經(jīng)由腸道排出體外，加速人體代謝，可減少膏濁在體內(nèi)的積聚。藥理研究表明，大黃中所含的大黃素能減輕非酒精性脂肪肝小鼠質(zhì)量，改善肝細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)沉積，糾正血脂紊亂，降低小鼠血清肝酶，改善脂質(zhì)沉積肝細(xì)胞導(dǎo)致的肝細(xì)胞受損[10]，提示大黃有一定的減肥作用，通過(guò)減輕內(nèi)臟脂肪堆積達(dá)到改善脂肪肝的效果。

3 合理用量，隨癥施量

《中國(guó)藥典》2015 版記載，茵陳的臨床用量為6～15 g，生大黃為3～15 g。紅曲在《中華本草》中推薦的臨床用量范圍為6～15 g。仝小林提倡在臨床中根據(jù)患者的情況，掌握藥物量效關(guān)系，合理用量[11]。仝小林在治療、中重度脂肪肝時(shí)，茵陳常用15～30 g[12]，在煎煮方法上宜先煎1 h，再下他藥。紅曲常用劑量范圍為3～15 g，通過(guò)統(tǒng)計(jì)仝小林臨床治療2型糖尿病合并高脂血癥的處方發(fā)現(xiàn)，紅曲臨床應(yīng)用的平均劑量為7 g，最大曾用至30 g[13]。生大黃治療脂肪肝常用劑量為3～15 g，以患者大便每日不超過(guò)2 次為度。

4 病案舉例

王某，男，19 歲，于2016 年3 月3 日就診，身高1.76 m，體質(zhì)量92 kg，BMI 29.7 kg/m2?；颊?004年因多飲多食，小便泡沫多在北京市兒童醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖為25 mmol/L，確診為2 型糖尿病，口服格華止降糖治療；2011 年開(kāi)始注射胰島素諾和銳，血糖控制穩(wěn)定，近2 個(gè)月血糖控制不穩(wěn)，空腹血糖9.2 mmol/L，餐后血糖12 mmol/L，腹部B 超顯示中重度脂肪肝?，F(xiàn)用藥：格華止 500 mg，每日1 次，諾和銳早24 U，晚24 U。癥見(jiàn)：全身乏力，易困倦，易汗出，口干口渴，多食，睡眠質(zhì)量差，噩夢(mèng)多，小便有泡沫，大便干。輔助檢查：HbA1c 8.3%，ALT 159 U/L，AST 73 U/L，TBIL 21.2 μmol/L，IBIL 17 μmol/L，GGT 51 μmol/L，UA 447.4 μmol/L，舌暗紅、苔黃膩，脈沉弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病,甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：消渴病,肝胃郁熱證。治法：開(kāi)郁清熱，消膏降濁。方藥組成：茵陳45 g（先煎），紅曲15 g，生大黃15 g，威靈仙15 g，五味子15 g，金錢草30 g，車前子9 g，決明子30 g，知母30 g，天花粉9 g，桑葉30 g，生姜15 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服，囑其減肥。二診：服用60 劑后，患者口干渴明顯好轉(zhuǎn)，大便已調(diào)，日2 次。HbA1c 降低至7.5%，復(fù)查ALT 63U/L，AST 30 U/L，TBIL 13.1 μmol/L，IBIL 13.1 μmol/L，UA 418.3 μmol/L，指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)。復(fù)查腹部B 超顯示轉(zhuǎn)為中重度脂肪肝，原方加鬼箭羽15 g，虎杖15 g。三診：服用二診處方30 劑后，諸癥均有好轉(zhuǎn)，囑其注意生活調(diào)攝，包括清淡飲食、飲食調(diào)節(jié)，以鞏固治療?；颊邎?jiān)持在門診治療4 年，于2020 年8 月31 日查腹部B 超顯示轉(zhuǎn)為輕度脂肪肝。

按：本例患者19 歲，長(zhǎng)期嗜好食用肥甘，體質(zhì)量嚴(yán)重超標(biāo)，肥甘厚味致其中滿內(nèi)熱，轉(zhuǎn)為消渴，故乏力，口干口渴，多食，消渴患者多食又會(huì)加重體內(nèi)膏濁之邪的堆積從而導(dǎo)致中重度脂肪肝，大便干等癥。因患者伴有肝功能異常故重用茵陳45 g，五味子15 g，金錢草30 g 以保肝利膽[14]改善肝功能，紅曲降脂，生大黃活血祛脂，使膏濁假道從陽(yáng)明而出，車前子9 g，決明子30 g 助化濁氣，同時(shí)也有一定的減肥作用。威靈仙降尿酸，知母、天花粉、桑葉開(kāi)郁清熱，并且有助于降血糖[15-16]。二診加虎杖、鬼箭羽加強(qiáng)保肝降糖之力，患者堅(jiān)持消膏降濁治療從中重度脂肪肝轉(zhuǎn)為輕度。